15哮喘加重的診斷與治療

1、 哮喘加重的診斷與治療1支氣管哮喘定義多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解2流行病學(xué)（美國）每年200萬哮喘病人就診急診科50006000人死亡，許多死于院前嚴(yán)重者占220收入ICU哮喘其中13需要插管和MV3診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可

2、聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5. 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征) 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性: 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性; 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加絕對值 200 ml ; 最大呼氣流量(PEF) 日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %符合14 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘4GINA-2006指南診斷進(jìn)展肺功能指標(biāo)更具體化有助于診斷：第一秒用力呼氣容積( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值氣流受限：成人FE

3、V1 /FVC 75% 80% ；兒童30次分輔助肌活動 無 有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動喘 鳴 呼氣末 中度響亮 響亮 無 7 輕度 中度 重度 危重（呼吸瀕停）脈率/分 120 心動徐緩初用支擴(kuò)劑后 PEF% 70% 5070% 120/min或心動過緩呼吸頻率30次/分初始治療后，PEF120次/分呼吸頻率30次/分呼氣流速FEV1或PEF基礎(chǔ)值3050% 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEF仍無法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧飽和92% 2. 建立靜脈通道，糾正脫水 3. 速效2 受體激動劑 4. 氨茶堿 5. 糖皮質(zhì)激素 6. 抗膽堿能藥物 7. 糾正酸堿平衡 8.

4、 控制感染16重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人 哮喘病人來源排出水量(ml)正常人 哮喘病人飲水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 糞 500 100內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000合計(jì) 2500 700 2500 27001. 氧療 SatO292%2. 建立靜脈通道，糾正脫水17 3.2受體激動劑常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效2受體激動劑，作用時(shí)間46小時(shí)。新一代長效受體激動劑，沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)1224小時(shí)，適用于夜間哮喘作用機(jī)理激動呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，

5、使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 用藥方法：有霧化吸入、口服或靜脈注射。沙丁胺醇 2.3-5 q15-20min或10-15/h 霧化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震顫18 應(yīng)用2受體激動劑的注意事項(xiàng)嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎用就診前過量使用2受體激動劑，心率120慎用靜脈注射2受體激動劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽成功治療開始可使SatO2下降，由于支氣管擴(kuò)張 增大通氣血流比19 4、氨茶堿 抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用癥狀較輕時(shí)，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋

6、制劑，如舒弗美0.2 g，每日2次中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為46mg/Kg，緩慢注射，時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5 0.8mg/kg （0.81.0mg/kg），日注射量不超過1.0g血藥濃度檢測：6-15mg/l20使用氨茶堿注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)：消化系統(tǒng) 心血管 CNS老幼、心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類影響其清除率茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用茶堿與2受體激動劑聯(lián)用時(shí)，可能增加心律失常和對心肌的損害21血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系 茶堿濃度umol/h mg/L療 效毒 性 28 120次/分，呼吸急促、驚厥220330 406

7、0 絕對中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、 心律不齊、驚厥 330 60 昏迷乃至死亡22 5、糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理： 1. 多環(huán)節(jié)抗炎 2. 減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫 3. 增強(qiáng)2激動劑對氣道平滑肌松弛作用 4. 穩(wěn)定溶酶體膜 5. 抗過敏等使用原則： 1. 早期 2. 足量 3. 靜脈給藥 4. 短程制劑選擇： 甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選 23糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)與選擇盡早給藥，但不能期望迅速起效，數(shù)小時(shí)后首選靜脈，沒有證據(jù)證實(shí)吸入與靜脈同樣有效一般成人甲強(qiáng)龍125（40250）（80160）mg/d，起效時(shí)間更短，24小時(shí)，首選 琥珀酸氫化可的松100400mg/d，起效46小時(shí)，或地塞米松1030mg

8、/d核心和耐心，維持生命等候24 6、抗膽堿能藥物異丙阿托品 每噴0.5mg約20分鐘起效，6090分鐘達(dá)到高峰無全身副作用因其持續(xù)有效，一般只用一次257、糾正酸堿平衡8、控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因1. 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢2. 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力3. 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則1. 靜脈給藥2. 先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案3. 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用26（二）非常規(guī)治療方法1. 腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注2. 硫酸鎂靜脈

9、滴注3. 異氟醚（Foranuml）吸入4. 吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體27（三）并發(fā)癥的治療 1. 氣胸和縱隔氣腫 2. 粘液痰栓阻塞氣道 3. 急性呼吸衰竭28重度哮喘加重氣管插管指征常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象- 神志改變- 呼吸肌疲勞、衰竭- 心動過速 (130)- 嚴(yán)重低氧血癥 (PaO2 60)- 高碳酸血癥，或酸中毒FEV1 0.6L, PEF 60L/min 對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)29哮喘加重: 機(jī)械通氣策略可容許高碳酸血癥- 相對小的潮氣量- 相對慢的呼吸頻率- 吸氣時(shí)間短+ 足夠的鎮(zhèn)靜劑 肌松劑維持靜態(tài)呼氣末壓力 45mmHg清醒并有適當(dāng)自主呼吸者可先試用NIPPV，若無效則應(yīng)及早插管，迅速并選最粗管徑導(dǎo)管試用緩慢頻率（如610次/分、小潮氣量68ml/kg）、短吸氣時(shí)間（如成人吸氣流速80100ml/min）和長呼氣（1:4或1:5）必要時(shí)酌情加用呼氣末正壓通氣（PEEP）對于維持正常通氣容積所需壓力（氣道峰壓與平臺壓）過高患者，可允許高碳酸血癥32機(jī)械通氣小結(jié)適宜時(shí)機(jī)：CO2，呼吸肌，O2（氧合），氣道若干要領(lǐng)：最大口徑，氣道壓，低潮氣量，容受性高碳酸血癥，適