非醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作單位基本情況和職業(yè)健康管理情況調(diào)查表

1、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作單位基本情況和職業(yè)健康管理情況調(diào)查表調(diào)查表 編號(hào)調(diào)查員調(diào)查日期年月日審核人用人單位基本信息用人單位名稱統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼工作場(chǎng)所地址市區(qū)街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)單位注冊(cè)地址市區(qū)街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)行業(yè)代碼法人代表 姓名聯(lián)系人聯(lián)系電話在崗職工人數(shù)總?cè)藬?shù)：人，其中勞務(wù)派遣人員：人登記注冊(cè)類型國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，其他企業(yè)用人單位規(guī)模大型企業(yè)，中型企業(yè)，小型企業(yè)，微型企業(yè)放射性危害因素種類及接觸情況接觸放射性危害因素人員（放射工作人員）：人調(diào)查對(duì)象類別：1 ,工業(yè)應(yīng)用： 口了輻照裝置，非醫(yī)用加速器，工業(yè)

2、探傷，行包檢測(cè)儀 口核儀表，非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所，其他人2 .寵物醫(yī)院：口獸醫(yī)學(xué)輻射源項(xiàng)情況：.射線裝置類：非醫(yī)用加速器臺(tái)，X射線探傷裝置臺(tái)；行包檢測(cè)儀臺(tái)，核儀表（含射線）臺(tái)，其他臺(tái)I類臺(tái)；II類臺(tái)；III類臺(tái).含源裝置類：放射源數(shù)量枚；丫輻照裝置座，y探傷裝置臺(tái)，核儀表（含源）臺(tái)，其他臺(tái)I類枚；II類枚；in類枚；iv類枚；v類枚.非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所：甲級(jí)個(gè)，乙級(jí)個(gè)，丙級(jí)個(gè)近兩年度 放射防護(hù)用人單位負(fù)責(zé)人是否參加了培訓(xùn)：是，否培訓(xùn)情況職業(yè)健康管理人員是否參加了培訓(xùn)：是，否放射工作人員參加放射防護(hù)培訓(xùn)（近兩年度）人上一年度 放射性危 害因素檢 測(cè)情況開(kāi)展放射性危害因素委托檢測(cè)情況（上

3、一年度）：是；否對(duì)應(yīng)的檢測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：自主檢測(cè)開(kāi)展情況：是，否檢測(cè)結(jié)果是否存在超標(biāo)情況：是，否度價(jià)職害報(bào) 年評(píng)風(fēng)危申況 三狀展病素情 近現(xiàn)開(kāi)業(yè)因現(xiàn)狀評(píng)價(jià)開(kāi)展情況：是，否 職業(yè)病危害因素申報(bào)情況：是，否近兩年度 職業(yè)健康 檢查情況用人單位開(kāi)展放射性職業(yè)健康檢查人數(shù)（近兩年度）人職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)名稱： 檢查類別：上崗前人，在崗期間人，離崗時(shí)人，應(yīng)急體檢人體檢結(jié)論：可繼續(xù)原放射工作人，在一定限制條件下可從事放射工作人,暫時(shí)脫離放射工作人，不宜從事原放射工作人職業(yè)健康體檢項(xiàng)目中是否包含外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析或外周血淋巴細(xì)胞 微核檢測(cè)：是，否上一年度 個(gè)人劑量 監(jiān)測(cè)情況個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：用人

4、單位開(kāi)展個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)人既往5年有效劑量大于20msv: 人，最大劑量：mSv,大于20mSv開(kāi)展體檢人輻射防護(hù) 檢測(cè)儀表 和個(gè)人防 護(hù)用品配 置情況X, 丫輻射防護(hù)巡測(cè)儀臺(tái)，中子當(dāng)量?jī)x臺(tái)，a/0表面污染儀臺(tái)，個(gè)人劑量報(bào)警儀臺(tái)；個(gè)人防護(hù)用品件填表說(shuō)明：.調(diào)查表所列全部?jī)?nèi)容均應(yīng)填寫(xiě)完整。.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法人證書(shū)。.行業(yè)代碼參照國(guó)發(fā)經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類GB/T4754-2017,國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng) 站?？砂础伴T類（字母）+大類（兩位數(shù)字）”的要求進(jìn)行分類，例如：林業(yè)行業(yè)代 碼為A02o.調(diào)查對(duì)象類別：“1.工業(yè)應(yīng)用”，其他選項(xiàng)要給出具體名稱?！?.寵物醫(yī)院”。填寫(xiě)其他類時(shí)按照職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范（

5、GBZ 128）中職業(yè)照射的職 業(yè)分類名稱填寫(xiě)。如果是“寵物醫(yī)院”，調(diào)查對(duì)象類別選擇“獸醫(yī)學(xué)”。.輻射源項(xiàng)情況：其他選項(xiàng)要給出具體名稱。.射線裝置名稱是指非醫(yī)用加速器、X射線工業(yè)探傷裝置、行包檢測(cè)儀、核 儀表（含射線）或其他；射線裝置分類是指按照射線裝置分類（環(huán)境保護(hù)部、 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公告2017年第66號(hào)）規(guī)定的I、II、III類。.含源裝置名稱是指丫輻照裝置、丫射線工業(yè)探傷、核儀表（含源）、密封 源測(cè)井等；放射源分類是指按照放射源分類辦法（國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局公告2005 年第62號(hào)）規(guī)定的I、II、III、IV、V類。.放射防護(hù)培訓(xùn)是指接受衛(wèi)生健康部門、生態(tài)環(huán)境部門、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù) 機(jī)構(gòu)、有關(guān)放射衛(wèi)生學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)組織的或用人單位自行組織的放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 等。.個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)是指委托放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或自主開(kāi)展的監(jiān)測(cè)。.職業(yè)健康檢