耳鼻喉科常見疾病診療指南

1、耳鼻喉科常見疾病診療指南第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎【診斷流程】病史和臨床檢查懷疑變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)窺鏡檢查+皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)強(qiáng)陽性且與病史吻合弱陽性(+)或陰性變應(yīng)原特異性IgE檢測陰性陽性確診暫不確診，隨訪觀察避免接觸變應(yīng)原對(duì)癥治療免疫治療圖3-1變異性鼻炎的診療流程【治療】治療原則是盡量避免變應(yīng)原，正確使用抗組胺藥和腎 上腺皮質(zhì)激素，如有條件可行變應(yīng)原減敏療法以及患者教 育。避免接觸變應(yīng)原對(duì)已明確的變應(yīng)原，應(yīng)盡量避免與之接觸。藥物治療抗組胺藥：給藥方式包括鼻腔局部應(yīng)用和口服?？诜菇M胺藥：常用第二代抗組胺藥，如氯雷他定、 西替利嗪以及依巴斯汀等。鼻用抗組胺藥 鼻用劑型將抗組胺藥用于鼻腔可使高 濃度的藥物有效

2、地到達(dá)靶組織，目前用于臨床的鼻內(nèi)抗組胺 藥主要有氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻噴劑。糖皮質(zhì)激素：是目前治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：常用藥物有色甘酸鈉和奈多羅米， 主要其預(yù)防作用。該類藥物藥效持續(xù)時(shí)間短且不如抗組胺藥 和鼻用糖皮質(zhì)激素。減充血?jiǎng)?主要用于緩解鼻塞，給藥方式主要為鼻內(nèi) 局部應(yīng)用?？拱兹┧?包括兩類藥物：1)白三烯抗體拮抗劑， 如孟魯司特、扎魯斯特、普魯斯特等。2)白三烯合成抑制劑， 如齊留通。白三烯抗體拮抗劑的療效與口服抗組胺藥相當(dāng)， 但療效反應(yīng)的個(gè)體差異性較大，臨床上一般作為AR的二線 藥物。手術(shù)治療外科手術(shù)不能治療變應(yīng)性疾病本身，僅作為AR的一種輔 助治療手段，是用于

3、下列情況：(1)下鼻甲肥大引起鼻塞，藥 物治療無效；(2)鼻中隔解剖異常，并有功能障礙；(3)伴有慢 性鼻竇炎。目的在于改變解剖學(xué)的異常，降低鼻黏膜的自主 神經(jīng)的反應(yīng)性。【預(yù)后】AR目前尚不能徹底根治，但通過長期、正規(guī)的綜合治療，AR的癥狀可得到良好的控制，并改善患者的生存質(zhì)量。 有人認(rèn)為預(yù)防或早期治療AR有助于防止哮喘的發(fā)生或減輕 下呼吸道癥狀的嚴(yán)重程度。第二節(jié)先天性耳前痿管【診斷】自幼耳前一痿口，痿管口常位于耳輪腳前，少數(shù)開口 于屏間切跡至口角的聯(lián)線上，或耳廓、耳垂的其他部位。一般無癥狀。擠壓時(shí)可有少許稀薄粘液或乳白色皮脂 樣物自竇口溢出，微臭，局部微感 搔癢不適。如繼發(fā)感染， 則局部發(fā)生

4、紅腫、疼痛、溢膿，可反復(fù)發(fā)作。如長期感染者， 痿管附近皮膚可發(fā)生潰爛、結(jié)痂，創(chuàng)面可長期不愈合?！局委煛咳鐭o感染，通常不需處理。耳前痿管切除術(shù)：對(duì)反復(fù)發(fā)生感染的痿管，或因感染 引起皮膚潰爛者，宜予以手術(shù)切除，但需先行控制急性炎癥。 局部有膿腫者，予以切開排膿，待炎癥控制后再行手術(shù)。方 法如下：痿管周圍以1%普魯卡因作皮下浸潤。以鈍頭彎針插 入痿品，注入2%美藍(lán)溶液少許。在痿口周圍作一梭形切口(如痿管復(fù)雜有分支者，術(shù) 中可延長切口或另加切口)，切開皮膚。沿藍(lán)染的痿管向深處 分離，注意勿將痿管分破、分?jǐn)?，以免?nèi)容物溢出污染術(shù)野， 或切除不徹底。分享中可用組織鉗提起已分離出的竇道，再 循此分離，直達(dá)盲

5、端。如有分支，也須全部予以分離切除。 對(duì)可疑的凹陷或上皮，均須作為痿管予以切除，然后間斷縫合切口，必要時(shí)加壓包扎。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)痿管的另一端通向鼓室或外耳道深部，剛 須循竇道延長切口，將耳廓向下翻轉(zhuǎn)，方能合手術(shù)野得以暴 露。如皮膚已潰爛，但潰爛面積不大，可在急性炎癥控制 后，將痿管及皮膚潰爛面一并切除，然后縫合皮膚。術(shù)后處理根據(jù)情況考慮是否加壓包扎，使用抗生素1 周，1周后拆線。第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征【診斷】OSAHS的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和PSG監(jiān)測 結(jié)果。完整的OSAHS診斷應(yīng)包括OSAHS嚴(yán)重程度的分級(jí) 和OSAHS合并癥的診斷一、癥狀：1、睡眠中打鼾或他人目擊的呼吸暫

6、停2、白天嗜睡3、晨起咽部干燥，異物感4、記憶力下降，注意力不集中，性格急躁，學(xué)習(xí)成績下降5、夜尿次數(shù)增多，6、胸廓發(fā)育畸形，生長發(fā)育差二、體征1、一般征象：肥胖、頜面部發(fā)育異常2、上氣道征象：口咽腔狹窄，扁桃體肥大，腺樣體肥 大，鼻中隔偏曲，變應(yīng)性鼻炎，鼻息肉，鼻甲肥大、舌根肥 厚輔助檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，可全 面了解睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量、呼吸、心臟和血氧情況。明確 患者是否存在呼吸暫停和/或低通氣，是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及 嚴(yán)重程度。. OSAHS病情分級(jí)表3-1 OSAHS病情分級(jí)表主要指標(biāo)輕度中度重度AHI(次/小時(shí))(以往分級(jí))52020 404

7、0AHI(次/小時(shí))(新的分級(jí))515163030夜間最低SaO2(%)85 89808480SaO225分比()2、頸側(cè)位片：了解腺樣體肥大情況3、纖維鼻咽鏡檢查【治療】一般治療：減肥、側(cè)臥位睡眠外科治療：扁桃體及腺樣體切除鼻中隔偏曲治療鼻內(nèi)窺鏡下鼻息肉摘除術(shù)及鼻竇開放術(shù)頜面部畸形者轉(zhuǎn)口腔科治療氣管切開和氣管造口術(shù)：嚴(yán)重的OSAHS患者，睡眠 中氧飽合度低于50 %、伴嚴(yán)重的心律失常、肺感染并發(fā)心 衰者。內(nèi)科治療：變應(yīng)性鼻炎治療兒童鼻竇炎、急性腺樣體炎、急性扁桃體炎的治療持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療第四節(jié)兒童鼻竇炎兒童鼻竇炎是兒童的常見疾病，表現(xiàn)形式在許多方面都 與成

8、人不同，因此臨床診斷和治療程序有其特殊性?！九R床定義】是指由非單一因素引起的兒童鼻腔和鼻竇粘膜的炎癥狀態(tài)。【分類】根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎。急性：癥狀持續(xù)時(shí)間12周。如果屬于疾病復(fù)發(fā)，在間歇期癥狀完全消失。慢性：癥狀持續(xù)存在12周以上。【診斷】1 .臨床癥狀：1.1急性鼻竇炎：早期癥狀與急性鼻炎或感冒相似，但全 身癥狀明顯。除鼻塞、流膿涕，還可有發(fā)熱、脫水、精神萎 靡等表現(xiàn)，常同時(shí)伴有咽痛、咳嗽等癥狀。1.2 .慢性鼻竇炎：主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕，常伴有鼻出 血，此外，慢性鼻竇炎常伴有慢性咳嗽、睡眠障礙及耳部癥 狀。體征鼻腔粘膜充血、腫脹，中鼻道及嗅裂區(qū)可見不同粘度的

9、 膿性分泌物；鼻前庭常有結(jié)痂，上唇及鼻翼附著處可有皮膚 脫皮或皴裂?？勺们樾斜莾?nèi)鏡檢查。影像學(xué)檢查CT掃描為影像學(xué)首選，不推薦X線平片檢查（敏感性低， 對(duì)診斷和手術(shù)導(dǎo)航的作用有限，且與CT掃描的一致性很差）。 但有資料顯示以往（2周前）鼻竇CT不透光并不能說明現(xiàn)在鼻 竇炎的存在，且無癥狀兒童CT異常的發(fā)生率很高。因此對(duì)兒 童鼻竇炎的診斷不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀和體 征作綜合分析。同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)證的 唯一依據(jù)。在兒童鼻-鼻竇炎的診斷中，鼻竇CT不作為必須 檢查項(xiàng)目。必須強(qiáng)調(diào)，兒童鼻竇炎常常不是一個(gè)孤立的疾病，當(dāng)發(fā) 現(xiàn)3個(gè)重要臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑鼻-鼻竇炎可能：

10、感冒的癥狀和體征持續(xù)超過10天感冒較平時(shí)嚴(yán)重（高熱，大量鼻腔膿性分泌物，眶周水 腫和疼痛）感冒改善幾天后再次加重【治療】1保守治療1.1抗生素：參照美國兒科學(xué)會(huì)的臨床指引，應(yīng)選擇抗仔 內(nèi)酰胺酶的抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀或第二及三代頭 孢）。大環(huán)內(nèi)脂類耐藥性很強(qiáng)，其主要作用不是抗菌而是抗炎， 臨床采用較少；喹諾酮類則不推薦在兒童中使用，同時(shí)不推 薦多種抗生素聯(lián)合使用。使用時(shí)間：急性鼻竇炎2周，或 者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥一周；慢性鼻竇炎：目前尚 沒有關(guān)于慢性鼻竇炎抗生素長期療效的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，唯一 一項(xiàng)相關(guān)研究，結(jié)果是陰性的 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后2周。對(duì) 青霉素過敏的患兒，可更換阿奇霉素或克拉霉

11、素，他們都可 作為一線治療用藥。1.2糖皮質(zhì)激素：推薦鼻用糖皮質(zhì)激素，大量研究顯示 局部激素治療兒童鼻-鼻竇炎是安全有效的。使用時(shí)間急 性鼻竇炎2-3周慢性鼻竇炎和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3-6個(gè)月。 不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素。1.3黏液促排劑：有助于鼻腔和鼻竇分泌物的稀化、溶 解和排出，可用于鼻-鼻竇炎的輔助治療。手術(shù)后給予黏液促 排劑對(duì)改善黏液纖毛傳輸功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有一定作用。1.4抗組胺藥：推薦口服第二代或新型H1抗組胺藥，可 有效緩解流涕、鼻癢、噴嚏及咳嗽等癥狀，多用于急性鼻竇 炎，療程一般不少于2周。1.5血管收縮劑?？删徑獗侨Y狀，以低濃度麻黃素 (0.5%)或鹽酸羥甲唑啉為主，連

12、續(xù)應(yīng)用時(shí)間不超過7天。1.6輔助治療。負(fù)壓置換術(shù)和鼻腔沖洗可作為輔助治療 手段。生理鹽水和高滲鹽水(3.5% )沖洗鼻腔均有效，且高滲 鹽水的效果好于生理鹽水。上頜竇穿刺沖洗術(shù)經(jīng)證實(shí)無效， 不推薦使用。1.7針對(duì)全身伴隨性疾病的處理。如胃食管反流和免疫 功能低下的治療。大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委熭^敏感。有資料顯 示40 %的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇 炎在成年后可能有自然痊愈傾向。2外科治療2.1下鼻道鼻竇造口術(shù)經(jīng)證實(shí)無效，不推薦使用；不提 倡Caldwell-Luc手術(shù)，因其會(huì)損傷未萌出的牙齒。2.2腺樣體切除術(shù)對(duì)治療兒童鼻-鼻竇炎有良好效果。 系統(tǒng)藥物治療無效且伴有

13、腺樣體肥大時(shí)，可考慮行腺樣體切 除術(shù)。2.3 兒科 FESS手術(shù)適應(yīng)證：絕對(duì)適應(yīng)癥：囊性纖維化患者因巨大鼻息肉或鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移引起 完全鼻阻塞眶膿腫顱內(nèi)并發(fā)癥上頜竇后鼻孔息肉粘液囊腫或粘液膿性囊腫真菌性鼻-鼻竇炎相對(duì)適應(yīng)癥：經(jīng)合理內(nèi)科治療無效的慢性鼻-鼻竇炎，在排除全身疾病 后，可采取鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)僅限于篩竇部分切除術(shù)：切 除鉤突，伴或不伴中鼻道上頜竇造口術(shù)，開放篩泡，一般來 說已足夠。手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：術(shù)后清理可在23周后，清洗 術(shù)腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離粘連，取出中鼻道 支撐物。術(shù)后的鼻腔沖洗和局部類固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3 個(gè)月以上。第五節(jié)中耳炎一、急性中耳炎【診斷】必須

14、滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：迅速發(fā)生的病史，中耳滲液的存在， 中耳感染的癥狀和體征臨床表現(xiàn)：耳痛：不能表達(dá)的嬰幼兒表現(xiàn)為搔耳、搖頭、哭鬧不安，易激惹發(fā)熱耳漏：部分患兒鼓膜穿孔后有流膿或者流血、流膿血聽力減退及耳鳴：部分患者病程初期有耳悶、耳鳴、聽力檢查退、甚至眩暈全身癥狀：表現(xiàn)不一，常伴有上呼吸道感染癥狀。全 身癥狀較重，可伴消化道中毒癥狀查體：鼓膜：充血、水腫、膨隆，穿孔時(shí)可見鼓膜穿孔處有 博動(dòng)性亮點(diǎn)甚至溢膿，少見大穿孔；觸診：部分患者乳突部可有壓痛輔助檢查：聽力檢查：多為傳導(dǎo)性耳聾，程度為氣導(dǎo)下降輕、中 度不等。血常規(guī)：部分患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多【治療】全身治療：早期足量使用抗生素，全身癥狀重者可給

15、 予補(bǔ)液等支持治療。用藥時(shí)間不可過短，一般以7-10天為一 療程，切不可僅用藥2-3天，患兒臨床癥狀減輕即停藥。這 種易致急性中耳炎復(fù)發(fā)和促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如患兒就診 時(shí)病情較重或已用過青霉素類藥物無效，則可選用廣譜的頭 孢類抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來后根據(jù)藥 敏結(jié)果更換敏感藥物。局部治療：局部滴耳鼓膜未穿孔：2%酚甘油減輕局部充血、止痛或者使用水溶性抗生素 滴耳劑滴耳；鼓膜穿孔后：3%雙氧水清洗耳道膿液或者吸引器將膿液吸凈；水溶性抗生素滴耳劑滴耳，禁止使用粉劑0.5%麻黃堿滴鼻液滴鼻病因治療：同時(shí)治療鼻部(如鼻炎、鼻竇炎)、鼻咽部(如 腺樣體肥大)、咽部(如扁桃體炎)疾病4

16、.手術(shù)治療：鼓膜切開:.若使用抗生素及局部用藥無效，鼓膜膨隆 明顯，可行鼓膜切開術(shù)。急性中耳乳突炎：經(jīng)一般治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，若耳廓 后上區(qū)紅腫明顯，CT證實(shí)有急性乳突炎或耳后鼓膜下膿腫， 應(yīng)急診行乳突鑿開術(shù)。二、慢性中耳炎【診斷】.慢性單純性中耳炎：間歇或持續(xù)耳漏，鼓膜穿孔多為緊張部中央性；聽力下降：多為傳導(dǎo)性聽力損失；急性發(fā)作可有頭痛、耳痛、眩暈、發(fā)熱顳骨CT多無骨質(zhì)缺損破壞跡象。.膽脂瘤中耳炎(不含先天性膽脂瘤)：耳內(nèi)長期持續(xù)或間歇流膿，有特殊惡臭。鼓膜穿孔：從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆 渣樣物質(zhì)。聽力下降：一般為傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，出現(xiàn) 混合性耳聾，耳鳴，平衡障礙。(4)顳

17、骨CT可見骨質(zhì)破壞?！局委煛糠址鞘中g(shù)療法和手術(shù)療法兩種。治療原則為盡量干耳、 使鼓膜穿孔盡早閉合、改善聽力和防止復(fù)發(fā)。病因療法：徹底治愈鼻、鼻竇、扁桃體、咽部的慢性 炎癥，則有助干改善咽鼓管功能，消除中耳炎的致病誘因。全身治療：改善患兒全身狀態(tài)，治療腎病、糖尿病、 貧血等慢性疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。局部治療：主要目的是控制感染，達(dá)到干耳。主要是 清除局部膿液，使用抗生素滴耳劑局部滴耳。急性發(fā)作全身 抗炎治療。如穿孔長期無明顯滲出及聽力良好，可以觀察無 需治療，但需注意保持耳內(nèi)干燥。手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)療法無效者或者確診為膽脂瘤型中耳炎者應(yīng) 行手術(shù)治療，手術(shù)目的為清除病灶、保留或提高聽力，根

18、據(jù) 病情實(shí)施乳突根治、鼓室成形術(shù)等不同術(shù)式。如果患兒聽力 對(duì)日常學(xué)習(xí)生活無影響，則不必進(jìn)行聽力重建術(shù)，并對(duì)其聽 力狀態(tài)定期隨訪觀察，如有進(jìn)行性下降，則應(yīng)采取相應(yīng)措施。三、分泌性中耳炎【診斷】1.癥狀：聽力減退，自聽增強(qiáng)耳悶：較大患兒出現(xiàn)耳痛：急性者常出現(xiàn)，慢性者耳痛不明顯(4)耳鳴查體：耳鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷、混濁，鼓室積液，有 時(shí)有輕度充血，經(jīng)鼓膜可透見淡黃色積液的水平線，隨頭位 變換而變動(dòng)。輔檢：聽力檢查：純音側(cè)聽：傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失程度不一聲導(dǎo)抗：B型圖或者C型圖，6個(gè)月以下患兒1000 Hz 探測音檢測無正峰。ABR：不配合純音側(cè)聽的嬰幼兒行ABR檢查。行為測 聽或聽性腦干反應(yīng)(ABR)骨氣導(dǎo)閾值檢查多存在骨氣導(dǎo)差， 提示聽力損失。鼓氣耳鏡：鼓膜活動(dòng)受限顳骨CT：中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高診斷性鼓膜穿刺可抽出中耳積液者可確診?！局委煛恐委熢瓌t是消除病因、清除中耳積液和改善咽鼓管功 能。非手術(shù)治療：(建議非手術(shù)治療3個(gè)月)抗生素：急性期根據(jù)病變嚴(yán)重程度選用合適的抗生素保持鼻腔及咽鼓管通暢：使用0.5%麻黃堿滴鼻液及含激 素的抗生素滴鼻液交替滴鼻促纖毛運(yùn)動(dòng)及排泄功能：使用稀化黏素類藥物，如:標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油、桉檸蒎腸溶膠囊、鹽酸氨漠索等糖皮質(zhì)類藥物：強(qiáng)的松口服咽鼓管吹張：慢性者采