網(wǎng)格化居民信息采集卡

1、網(wǎng)格化居民信息采集卡特殊人口采集卡小區(qū)樓單元一層號(hào)（家庭編號(hào)統(tǒng)一命名為：4-5-501,4號(hào)樓5單元501）房屋性質(zhì)：口自用口空房口出租屋 房屋編號(hào)：房屋地址：建筑用途：建筑面積：證件代碼：口房屋產(chǎn)權(quán)證 土地使用證 證件號(hào)碼：房東姓名：房東電話：房東現(xiàn)居住地：出租用途：隱患類型：承租人姓名：承租人電話：承租人身份證號(hào)：備注：房屋性質(zhì)為“出租房”時(shí)，房屋編號(hào)、房屋地址、證件代碼、證件號(hào)碼、房東姓名、房東電話、房東現(xiàn)居住地、出租用途、隱患類型、承租人姓名、承租人電話、承租人身份證為必須采 集項(xiàng)?？诹鲃?dòng)人口 流入原因：口務(wù)工務(wù)農(nóng)經(jīng)商學(xué)習(xí)培訓(xùn)婚假口隨遷口治療療養(yǎng)口投親靠友工作調(diào)動(dòng)其他 住所類型:口自購

2、房屋租賃房屋寄宿口借住口單位宿舍臨時(shí)性宿舍農(nóng) 民工公寓其他重點(diǎn)關(guān)注人員：口是否備注：如果是流動(dòng)人口時(shí)，流入原因、住所類型、重點(diǎn)關(guān)注人員為必須采集項(xiàng)居民基本信息姓名（曾用名）與戶 主關(guān)系性別/ 民族政治面貌戶口性質(zhì)戶籍地身份證號(hào)文化程度人戶標(biāo)識(shí)婚姻狀況社會(huì)保障工作職務(wù)及工作地點(diǎn)聯(lián)系電話特殊情 況說明宗教信仰家庭收入主要來源特殊情況（見說明）口戶主口配偶口子女父母其他| 男口女:漢族口一族口黨員團(tuán)員口群眾其他口農(nóng)戶口非農(nóng)戶口 一致口不一致口初婚口巳婚口未婚口離異口再婚口喪偶口社保新農(nóng)合口醫(yī)?？趹糁骺谂渑伎谧优改钙渌鹼 男M:漢族口族口黨員團(tuán)員口群眾其他口農(nóng)戶 口非農(nóng)戶口 一致口不一致口初婚口巳婚

3、口未婚口離異口再婚口喪偶口社保新農(nóng)合口醫(yī)?？趹糁骺谂渑伎谧优改钙渌鹼 男M:漢族口族口黨員團(tuán)員口群眾其他口農(nóng)戶 口非農(nóng)戶口 一致口不一致口初婚口巳婚口未婚口離異口再婚口喪偶口社保新農(nóng)合口醫(yī)?？趹糁骺谂渑伎谧优改钙渌鹼 男M:漢族口一族口黨員團(tuán)員口群眾其他口農(nóng)戶 口非農(nóng)戶口 一致口不一致口初婚口巳婚口未婚口離異口再婚口喪偶口社保新農(nóng)合口醫(yī)?？趹糁骺谂渑伎谧优改钙渌鹼 男M:漢族口一族口黨員團(tuán)員口群眾其他口農(nóng)戶 口非農(nóng)戶口 一致口不一致口初婚口巳婚口未婚口離異口再婚口喪偶口社保新農(nóng)合口醫(yī)保說明：特殊情況包括以下選項(xiàng)：1、流動(dòng)人口2、困難群體3、殘疾人4、空巢老人5、刑滿釋放6、重點(diǎn)管控人員7

4、、高危肇事精神病人8、吸毒人員9、留守人員10、境外人員11、重點(diǎn)青少年12、重大關(guān)注對(duì)象13、重大幫助對(duì)象14、大病救助對(duì)象15、矯正人員16、艾滋病人與戶主關(guān)系：岳父母或公婆媳婿孫子女兄弟姐妹祖父母租戶與房東如果“與戶主關(guān)系”中不是表格中的那幾項(xiàng)，那么在其他項(xiàng)中直接填寫編號(hào)，例如：與父母或公婆，其他項(xiàng)中填寫編號(hào)1備注：加粗紅色字體為必須采集項(xiàng)。困難群體困難類型困難原因殘疾人殘疾證號(hào)殘疾類別殘疾程度精神肢體聽力視力矯正人員情況備注空巢老人刑滿釋放原罪名口危害國家安全罪危害公共安全罪破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序侵犯公民人身權(quán)利、民主權(quán)利罪侵犯財(cái)產(chǎn)罪妨害社會(huì)管理秩序!危害國防利益罪貪污受賄罪瀆職罪原判刑

5、期釋放日期服刑場(chǎng)所危險(xiǎn)評(píng)估類型重點(diǎn)幫教人員一般幫教人員銜接日期銜接情況基層政府接回口監(jiān)所送回原籍司法所接回公安機(jī)關(guān)落實(shí)管控措瓶基層組織接回口人員自反其他銜接情安置日期安置情況口落實(shí)責(zé)任田口公益性崗位安置企業(yè)認(rèn)證為安置基地安置建設(shè)政府投入為主的安置地安置從事個(gè)體經(jīng)營企業(yè)和經(jīng)濟(jì)實(shí)體吸納就亞自主創(chuàng)業(yè)其他安置方式未安置原因是否累犯是否是否重新犯罪是否 重新犯罪罪名重點(diǎn)管控人員重點(diǎn)管控事件重點(diǎn)管控類別上訪記錄接訪記錄高危肇事精神病人監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估（0-5級(jí)）治療情況住院治療居家服用抗精神病藥物治療其他治療未接受治療目前診斷類型口精神分類證分裂情感性障礙持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病雙相

6、（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙重度抑郁發(fā)作精神活性物質(zhì)所致精神障4治療醫(yī)院名稱肇事肇禍?zhǔn)房谟锌跓o是否納入低?？谑欠窦彝ソ?jīng)濟(jì)狀況口無固定經(jīng)濟(jì)來源有固定經(jīng)濟(jì)來源低收入家庭貧困其他艾滋病人感染途徑口異性傳播同性傳播注射毒品傳播母嬰傳播口輸血及使用血制品傳掀性接觸加注射毒品傳掀既往采血漿傳播不詳違法犯罪史口有口無關(guān)注類型口無口故意傳播口誥謠傳謠恐嚇口聚眾上訪非正常維權(quán)非正常上訪幫扶人姓名幫扶人電話吸毒人員初次發(fā)現(xiàn)日期公文號(hào)戒毒期限戒毒工作負(fù)責(zé)人社區(qū)民警與工作組談話口是否管控情況管控人姓名管控人聯(lián)系方式幫扶人姓名幫扶人聯(lián)系方式留守人員年政治面貌學(xué)歷職業(yè)類別是否違法犯罪是否與監(jiān)護(hù)人關(guān)

7、系人員類型口閑散青少年口有不良行為或嚴(yán)重不良行為青少年流浪乞討未成年口服刑人員未成年子女:農(nóng)村留守兒童其他監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話家庭情況口低收入家庭單親家庭口流動(dòng)家庭撫養(yǎng)人受教育水平相對(duì)較與父母關(guān)系不融洽家庭成員的不良行為多其他監(jiān)護(hù)人身份證監(jiān)護(hù)人詳址幫扶人姓名幫扶人電話幫扶手段教育矯治思想引導(dǎo)困難幫扶口心理關(guān)愛其他矯正人員矯正人員編號(hào)具體罪名矯正類別口管制緩刑假釋暫予監(jiān)外執(zhí)行剝奪政治權(quán)利案件類別矯正小組人員組成情況接收方式口自行報(bào)到獄所押送當(dāng)庭交接其他是否脫管口是否建立矯正小組口是否是否漏管口是否是否重新犯罪口是否矯正小組成員口司法所工作人員社會(huì)工作者家庭成員或監(jiān)護(hù)人志愿者村（居）委會(huì)人J就讀學(xué)校人員所在單位人員其他矯正開始日期矯正結(jié)束日期口留守老人口留守婦女口留守兒童家庭主要成員成員身份證