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1、關(guān)于胰腺外傷的處理第一張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺的解剖第二張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺是人體第二大消化腺,位于胃的后方,在第一、二腰椎的高處橫貼于腹后壁,胰的形態(tài)細(xì)長(zhǎng),分為胰頭、胰體、胰尾三部分,胰頭部寬大,被十二指腸包繞,胰體為胰的中間大部分,橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈,位于腹部前面,胰尾較細(xì),伸向左上至脾門(mén)后下方第三張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷的特點(diǎn)第四張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺位置深在,前有肋弓后有脊椎的保護(hù),因而受傷機(jī)會(huì)較少,故常易誤診。直至1952年對(duì)胰腺損傷才有全面的報(bào)道胰腺損傷占人群的0.4/10萬(wàn),其發(fā)病
2、率占腹部外傷的1%3%,死亡率平均為20%,合并腹膜后十二指腸破裂者死亡率可高達(dá)40%50%,常引起胰瘺、腸瘺、腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率達(dá)40%戰(zhàn)時(shí)胰腺損傷多為穿透?jìng)?,往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部?yán)重的閉合傷所致。有時(shí)為手術(shù)的誤傷。胰腺穿透?jìng)c閉合傷之比約31。在一組1984例胰腺外傷中,穿透?jìng)?3,閉合傷占27第五張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺鈍性損傷的致傷原理第六張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月在交通意外中,尤其是當(dāng)汽車高速行駛中,汽車驟然撞于物體上,其強(qiáng)大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤(pán)上,導(dǎo)致胰腺受傷。有時(shí)當(dāng)人體自高處墜落,腰
3、部呈過(guò)度層曲,同時(shí)雙側(cè)肋弓極度內(nèi)收,瞬間一個(gè)暴發(fā)力,擠壓于胰腺上,造成胰腺不同程度的損傷 第七張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺損傷的部位,隨外力的方向而異,以胰腺頭、體部常見(jiàn)當(dāng)外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方,則胰頭部易被擠壓,同時(shí)常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷,此類損傷后果嚴(yán)重,死亡率甚高可達(dá)7080%當(dāng)外力直接作用于上腹中部,則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂,并合并有腸系膜上動(dòng)脈損傷外力作用于脊柱左側(cè)方,胰尾常易受傷,此時(shí)多伴有脾破裂第八張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷的病理改變第九張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺閉合傷的病理變化是進(jìn)行性的胰
4、腺損傷后開(kāi)始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡,挫傷后胰液常由挫傷處外溢至胰腺間質(zhì),繼而對(duì)胰腺的自我消化,將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂,時(shí)間長(zhǎng)短不一第十張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺挫傷區(qū)挫傷區(qū)血腫、消化斷裂胰腺挫傷自我消化過(guò)程可由幾小時(shí)至數(shù)天 第十一張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷的分類第十二張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月單純胰腺挫傷:胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。后者(胰包膜破裂)的損傷程度較前者重,但胰腺內(nèi)無(wú)明顯血腫,亦無(wú)胰管斷裂,挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位胰腺深部撕裂:伴有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、液化,但無(wú)胰腺導(dǎo)
5、管損傷胰腺斷裂:胰腺斷裂的含意是:胰腺斷裂或折斷,大于胰腺直徑1/2以上;胰腺中心貫通傷;胰腺導(dǎo)管可見(jiàn)的損傷;胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷胰頭部挫傷:由于其解剖部位的特殊性,應(yīng)將其獨(dú)立分類。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁,少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷,但小的破裂較易誤診第十三張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月Lucas分型 型 胰腺輕度挫裂傷:即胰輕度挫傷,胰包膜下血腫或表淺小裂傷無(wú)主胰管損傷者 型 胰腺遠(yuǎn)端撕裂、破裂或橫斷,可疑大胰管損傷,或胰頭部撕裂,無(wú)主胰管損傷 型 胰腺近段撕裂或橫斷,可疑或有主胰管損傷 型 嚴(yán)重的胰腺及十
6、二指腸破裂第十四張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月Smego 分型 型 胰腺挫傷或被膜下小血腫 型 胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫,但無(wú)大胰管損傷 型 胰腺實(shí)質(zhì)挫裂或斷裂傷,有大胰管損傷 型 胰腺嚴(yán)重挫裂傷。第十五張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月道見(jiàn)弘分型 型(挫傷型) 胰腺點(diǎn)狀出血或血腫,被膜完整,腹控內(nèi)無(wú)胰液漏出 型(裂傷型) 無(wú)主胰管損傷的各類胰腺損傷 型(主胰管損傷) 胰體、尾部主胰管損傷 胰頭部主胰管損傷第十六張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分型 型 小血腫、淺表裂傷,無(wú)大胰管損傷 型 較大血腫、較深裂傷,無(wú)大胰管損傷 型 胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷裂傷有大胰
7、管損傷 型 胰腺近側(cè)斷裂傷或累及壺腹部,有大胰管損傷 型 胰頭嚴(yán)重毀損,有大胰管損傷第十七張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷的診斷第十八張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)放性胰腺損傷的診斷不難,剖腹探查易發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷則是難點(diǎn),其主要原因是:胰腺部位較深,前面有小網(wǎng)膜和胃覆蓋,屬于腹膜后臟器,很少考慮到胰腺損傷;胰腺損傷因其復(fù)雜的解剖毗鄰關(guān)系而常同時(shí)合并腹內(nèi)臟器及大血管損傷,其表現(xiàn)易被掩蓋;在胰腺損傷的早期,出血和胰液外滲常局限于腹膜后,癥狀和體征較輕微,少數(shù)待假性囊腫形成才被確診。第十九張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺損傷后合并其他
8、臟器傷發(fā)病率甚高。開(kāi)放性損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷4547%,胃腸傷47%,十二指腸傷24%,脾臟損傷2125%,腎臟損傷23%,小腸損傷15%,結(jié)腸傷19%,血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷18%,胃損傷5%,十二指腸損傷15%;脾臟損傷15%,小腸傷8%,血管傷9%結(jié)合病史、體癥、生化檢查、影像學(xué)檢查等可對(duì)胰腺損傷盡早做出診斷第二十張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月病史及體癥 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并仔細(xì)查體判斷受傷部位,對(duì)于上腹部撞擊傷尤其應(yīng)該警惕。胰腺損傷臨床癥狀出現(xiàn)遲緩且不具特異性,隨著病程的進(jìn)展,胰酶激活刺激腹膜可使大量的血漿滲入腹腔,致使腹膜刺激征和腹脹進(jìn)行
9、性加重,同時(shí)低血容量等全身反應(yīng)亦漸進(jìn)明顯。進(jìn)行性腹脹是胰腺損傷較有意義的癥狀,應(yīng)予以足夠重視。 在腹部體征上,78.5%病人有腹痛表現(xiàn),其中38%呈彌漫狀,23.6%局限于劍突下區(qū);腸鳴音在45.5%病例早期存在;腹部壓痛僅見(jiàn)于79.5%病例,具反跳痛僅9.9%;34.6%病例有腹部瘀點(diǎn),尤在劍突下區(qū),上述體檢發(fā)現(xiàn)也很難用以判斷胰腺外傷的嚴(yán)重程度。第二十一張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月血清淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶對(duì)胰腺損傷的確診作用目前觀點(diǎn)不一,血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的損傷,而胰腺損傷患者手術(shù)前血清淀粉酶并不一定都升高Bradley等認(rèn)為淀粉酶測(cè)定缺乏敏感性和特異性,早期血清
10、淀粉酶增高率與其它腹腔臟器損傷無(wú)明顯差異,且升高的水平與損傷的程度不成正比。Jurkovich等發(fā)現(xiàn)多達(dá)40%的胰腺損傷患者最初淀粉酶水平正常,17%無(wú)胰腺損傷的腹部閉合傷可升高。第二十二張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月診斷性腹腔灌洗 胰腺位于腹膜后,單純性胰腺損傷或伴后腹膜破裂不明顯的胰腺損傷,胰液滲漏到腹腔的量較少,腔穿刺漏診的可能性較大,此時(shí)行診斷性腹腔灌洗有助于提高胰腺損傷的診斷。但由于胰腺解剖位置特殊,沖洗液不易到達(dá)小網(wǎng)膜腔,故陽(yáng)性率極低,現(xiàn)極少采用第二十三張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月超聲檢查 超聲檢查簡(jiǎn)單易行,并可重復(fù)進(jìn)行,在胰腺損傷中其聲像圖為胰腺回聲不均
11、和胰腺周圍積液,但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾而影響診斷 內(nèi)鏡超聲(EUS)不受氣體干擾對(duì)診斷有較大價(jià)值。Masanorl等應(yīng)用EUS對(duì)4位腹部閉合性損傷的病人進(jìn)行檢查后認(rèn)為EUS對(duì)胰腺損傷診斷的敏感性與X線電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)相似第二十四張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月CT檢查 CT是顯示腹膜后器官最佳的檢查方法。胰腺損傷的CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)不均勻或斷裂、血腫,腹腔內(nèi)或腹膜后積液,脾靜脈與胰體間有液體分隔,左腎前筋膜增厚,腹膜后血腫等。CT是判斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法,其具有無(wú)創(chuàng)性及快速性,顯示胰腺實(shí)質(zhì)優(yōu)于B超,且可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)。但CT在判斷主胰管損傷方
12、面診斷價(jià)值不大,不能用于指導(dǎo)治療方案第二十五張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月MRCP檢查 磁共振胰膽管造影(MRCP)在診斷胰腺損傷方面與CT相同,在檢測(cè)主胰管損傷方面是一種無(wú)創(chuàng)、敏感性、特異性均較好的方法。對(duì)懷疑有胰腺損傷的病人進(jìn)行MRCP檢查,胰管均能清晰顯示,對(duì)判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助,還可避免ERCP引起的一系列并發(fā)癥 缺陷在于MRCP只能作為單純的診斷手段,無(wú)法進(jìn)行治療性操作(如支架置入)。而且,由于難以發(fā)現(xiàn)胰管有無(wú)胰液外滲,不能確認(rèn)胰管是否與積聚液體相通 第二十六張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月ERCP檢查 文獻(xiàn)報(bào)道ERCP診斷胰管損傷的準(zhǔn)確率和特異性
13、高達(dá)100%,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人可行急診ERCP檢查。ERCP不僅可以用于胰管損傷的診斷,而且可以用于治療。對(duì)胰管部分破裂的病人,還可進(jìn)行微創(chuàng)的治療,如胰管內(nèi)置入支架管等,但由于多數(shù)病人入院時(shí)病情較重,不允許行ERCP檢查及治療,故目前應(yīng)用較少第二十七張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡檢查 近年用腹腔鏡診斷腹部損傷的報(bào)告逐年增多,對(duì)胰腺損傷的診斷有較大價(jià)值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并傷的存在,其應(yīng)用受到一定限制,病情重者一般不予考慮應(yīng)用。腹腔鏡下可以明確胰腺損傷及損傷程度。胰腺損傷較重者,腹腔鏡下可以初步明確損傷類型,對(duì)是否行手術(shù)治療及手術(shù)方式具有一定的指導(dǎo)意義;損傷
14、較輕的患者也可以在腹腔鏡下清除壞死胰腺組織及引流。同時(shí)腹腔鏡下也可發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他臟器的損傷第二十八張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月剖腹探查 剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法。對(duì)懷疑有胰腺損傷的患者原則上均應(yīng)行剖腹探查,在探查時(shí)首先處理危及生命的損傷。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、系統(tǒng)、有序地探查腹腔內(nèi)臟器,對(duì)腹膜后血腫、積氣、皂化斑、十二指腸周圍膽汁染色應(yīng)高度懷疑胰腺損傷的可能,需切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,全面仔細(xì)探查整個(gè)胰腺,注意胰腺包膜有無(wú)裂傷、出血點(diǎn)、血腫。必要時(shí)需打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜,探查胰頭。主胰管損傷術(shù)前確診較困難,手術(shù)探查時(shí)也易漏診。術(shù)中探查主胰管應(yīng)使胰腺充分游離,從前后兩面觀察,若
15、見(jiàn)白色液體流出,肯定為主胰管損傷,這種現(xiàn)象越近胰頭越明顯。對(duì)懷疑有主胰管損傷者可行胰管造影或亞甲蘭注射法進(jìn)一步確診第二十九張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷的治療第三十張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 胰腺外傷的急診處理 胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎,繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴(kuò)充血容量,并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否,不應(yīng)等待,應(yīng)立即手術(shù)。若傷情重,出血量大,應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù),不可等待血壓回升再手術(shù)。第三十一張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 胰腺外傷的非手術(shù)治療 目前,胰腺損
16、傷非手術(shù)治療基本上局限于無(wú)主胰管損傷及合并傷的、級(jí)損傷;在行ERCP檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胰管不完全斷裂的情況下,可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌,是非手術(shù)治療胰腺損傷的新型藥物,可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發(fā)生。保守治療過(guò)程中應(yīng)該定期行B超、CT隨訪,如有胰腺腫脹及胰周積液,可予手術(shù)引流;疑有主胰管損傷,宜早日探查為妥第三十二張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 胰腺外傷的外科治療原則 控制出血 切除失活的胰腺組織 對(duì)較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù) 正確處理合并損傷 處理斷裂胰管 充分有效地進(jìn)行胰周引流。第三十三張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月處理原則-美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分類法 、型
17、胰腺損傷 處理時(shí)應(yīng)清除壞死的胰腺組織及血腫,仔細(xì)檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管,若無(wú)明顯胰管損傷,可于嚴(yán)密止血后放置外引流,一般不作縫合修補(bǔ)。 型胰腺損傷 可行切除術(shù),并根據(jù)具體情況決定是否保留脾臟。切除時(shí)雖要考慮到胰島的數(shù)量,防止術(shù)后出現(xiàn)胰腺功能不全, 文獻(xiàn)報(bào)告切除85%以內(nèi)的胰腺,一般不會(huì)發(fā)生明顯的胰腺內(nèi)分泌功能不全。在行ERCP檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胰管損傷,可行介入治療。第三十四張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月處理原則-美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分類法 型胰腺損傷 處理時(shí)對(duì)于腸系膜血管右側(cè)的橫斷傷,可關(guān)閉近側(cè)端,遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù),以利于保留胰腺功能,必要時(shí)可加作Odd
18、i括約肌切開(kāi)術(shù),加強(qiáng)胰液引流。若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留,亦可采用遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)。若懷疑近端胰管有回流障礙,遠(yuǎn)近端可分別與空腸吻合,從而防止術(shù)后發(fā)生胰漏。累及壺腹部的損傷,應(yīng)按V型損傷處理,合并十二指腸損傷,行十二指腸曠置術(shù)或改良十二指腸曠置術(shù),避免食物通過(guò)十二指腸,減少胃液和胰液的分泌,以促進(jìn)胰、十二指腸損傷的愈合。第三十五張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月處理原則-美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分類法 型胰腺損傷 根據(jù)具體情況采用十二指腸曠置術(shù)、改良十二指腸曠置術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)。胰頭十二指腸切除術(shù)是處理廣泛胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并嚴(yán)重十二指腸和膽道損傷的處理方法,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)死亡率高,應(yīng)
19、從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。如病情危重,可先處理危及生命的損傷,如大出血等。為了避免低溫、酸中毒和凝血病的發(fā)生,可按損傷控制的原則,制止腸內(nèi)容物外溢、胰腺外傷可留4896小時(shí)再次手術(shù)處理。第三十六張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 胰腺外傷手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題胰腺損傷伴周圍大血管傷,傷情兇險(xiǎn)。剖腹后應(yīng)先迅速探查這些損傷的大血管,予以相應(yīng)處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血,亦不可縫扎(特別是深部縫扎),以免損傷大的胰管正確估計(jì)損傷的程度、范圍、有無(wú)胰管斷裂合理切除損傷的部位,減少對(duì)內(nèi)、外分泌功能的影響防止胰液外溢的胰酶被激活正確地應(yīng)用內(nèi)、外引流防止并發(fā)癥,如胰瘺、胰腺囊腫形成第三十七張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月胰腺外傷常見(jiàn)并發(fā)癥的處理第三十八張,PPT共四十二頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月大出血 大出血多因胰腺損傷后,外溢的胰液未能及時(shí)引出體外,則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管,致使血管管壁潰爛發(fā)生
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