胰島素臨床應(yīng)用簡介

1、關(guān)于胰島素的臨床應(yīng)用簡介第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 1、胰島素的結(jié)構(gòu) 1923年 加拿大班廷1958年英國桑格第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluV

2、alLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成 第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.取代延伸A 鏈B 鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精胰島素”

3、真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8 胰島素治療適應(yīng)癥1、1型糖尿病 2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病4、繼發(fā)性糖尿病胰腺炎胰腺切除庫興綜合征 肢端肥

4、大癥等 缺 急 慢 累 妊 兒 繼第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10 藥用胰島素種類 來源 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物 第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月11胰島素制劑的作用時(shí)間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時(shí)間(h)注射時(shí)間起效高峰持續(xù) 超短效Aspart皮下注射5min1h2 4h餐前即刻 短 效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2 4h4 8h餐前15min 中 效中性魚精蛋白鋅胰

5、島素(NPH)諾和靈N皮下1 h4 10h10 16h睡前 長 效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6 10h16 18h24 30h睡前 預(yù)混效諾和靈30R諾和靈50R諾和銳30、諾和銳50皮下早餐或晚餐前1530min第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月12主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月13隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)中國糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006, 29

6、(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15 替代治療停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法 R，R，R+N四次注射法 R，R，R，N或長效胰島素泵治療第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月16胰島素治療初始劑量的確定全胰切除病人日需要4050單位； 2型初始劑量按0.40.5u/Kg體重多數(shù)

7、病人可從每日1824單位開始。第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17胰島素治療一日量分配 早餐多 中餐中 晚餐中 睡前RI 20% RI 15% RI 15% NPH40%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 午餐 上午 下午 夜間 30R30R第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19三次注射法： R，R，R，早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐 上午 下午 夜間R R R 第十九張，PPT共四十三頁

8、，創(chuàng)作于2022年6月20三次注射法：R，R，R+ N早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐上午 下午 夜間R R R NPH第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐 上午 下午 夜間 R R R Glargine第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22四次注射法： R，R，R，N早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐 上午 下午 夜間R R R NPH第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23四次注射法： R+N，R，R，N早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐

9、 上午 下午 夜間R R R NPH NPH第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24胰島素治療方案的調(diào)整調(diào)整幅度： 每次調(diào)整24u，全日調(diào)整10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與睡前的關(guān)系；增加餐前劑量時(shí)應(yīng)考慮餐前與餐后2小時(shí)的關(guān)系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25胰島素給藥方法皮下注射靜脈輸注胰島素泵輸注第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26什么是胰島素泵人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如B

10、B機(jī)的胰島素輸注裝置，可以24小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵技術(shù)的發(fā)展 80年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜90年代后期 ：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)： 智能化，和血糖探頭結(jié)合 第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月28胰島素泵（Insulin Pump） 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量 ( Bolus)控制餐后

11、血糖和高血糖校正所需的胰島素量第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胰腺 正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時(shí)Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月30胰島素泵的基本原理模擬胰島細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制

12、餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月31治療的胰島素泵基本原理基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321補(bǔ)充大劑量，解決高血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，克服黎明現(xiàn)象第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月32CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)400 800 1200 1600 2000 2400Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: MDIDay 2: MDIDay 3: C

13、SIIBehre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126 監(jiān)測從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時(shí)的血糖圖第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月33 胰島素泵給藥特點(diǎn)胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月34胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.6段

14、76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象 90%的患者在運(yùn)動(dòng)中基礎(chǔ)率的需求減少* ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月35禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用胰島素泵長效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點(diǎn)第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月36肝功能異常時(shí)降糖藥物的選擇OHA對肝臟的毒性肝功異常時(shí)對OHA代謝的影響第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月37對肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)

15、，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對比試驗(yàn)中ALT升高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個(gè)案報(bào)導(dǎo)。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月38幾種特殊情況胰島素治療 1、糖尿病圍手術(shù)期處理 術(shù)前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素 術(shù)中輸葡萄糖時(shí)34克糖用1單位RI 術(shù)中23h測一次血糖，使血糖保持在 712mmol/L，或尿糖+ 術(shù)后若不能進(jìn)食，輸葡萄糖方法如術(shù)中 若能進(jìn)食，胰島素可改皮下注射 第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月39幾種特殊情況胰島素治療2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病 妊娠期間禁用一切口服降糖藥物 最好用人胰島素 妊娠隨月份增加胰島素量可增加 妊娠期腎糖閾低，監(jiān)測以血糖為準(zhǔn) 分娩后胰島素用量減少第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月40 幾種特殊情況胰島素治療 3、糖尿病酮癥酸中毒 必須用短效胰島素 主張用小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴法 每12h測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等 尿酮體轉(zhuǎn)陰后，過渡到常規(guī)治療 該方法優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，減少低血糖、低 血鉀及腦水腫