結(jié)核病常見的癥狀以及防治策略

1、結(jié)核病常見的癥狀以及防治策略2到2005年:至少發(fā)現(xiàn)和治療70%的涂陽肺結(jié)核病人，治愈率達85%以上(遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系目標(biāo))到2015年應(yīng)降低結(jié)核發(fā)病率(千年發(fā)展目標(biāo)6.c）到2015年:結(jié)核病患病率和死亡率比1990年水平減少一半 (遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系目標(biāo))到2050年: 消除做為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病 (每1001個病人) (遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系目標(biāo))全球結(jié)核病控制目標(biāo)2022/8/123342022/8/124湖北省五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果52022/8/1255湖北歷次調(diào)查疫情比較2022/8/126結(jié)核病流行的三個環(huán)節(jié)7什么是結(jié)核病？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的慢性

2、傳染病，可累及多個臟器，實際上除了毛發(fā)和牙齒，全身各個臟器均可罹患結(jié)核，其中以肺結(jié)核最為常見，約占90%以上。肺結(jié)核中痰涂片陽性病人是主要的傳染源。82022/8/1288結(jié)核桿菌的形態(tài)特點9肺結(jié)核常見的癥狀 咳嗽、咳痰2W 咯血 胸痛 其它：體重減輕、虛弱、食欲減退、午后低熱、盜汗、全身不適等。10有無結(jié)核病癥狀的分布 分類 有癥狀（%） 無癥狀（%）合計 所有病人 1138 84.9 202 15.1 1340 其中： 涂陽病人 412 92.2 35 7.8 447112022/8/1211范圍： 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機構(gòu)對結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)防。 本標(biāo)準(zhǔn)從20

3、02年1月1日起實施結(jié)核病分類中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（020101）原發(fā)性肺結(jié)核 為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核 包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核 是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎。結(jié)核病分類結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。其他肺外結(jié)核 按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。病變部位、范圍為肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄。痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據(jù)。檢查方法：涂片

4、、培養(yǎng)等。當(dāng)病人無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。化療史分為處治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗病例等病例記錄格式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如： 繼發(fā)型肺結(jié)核 雙上 涂（+），初治18肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008） 1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適合全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員對肺結(jié)核的診斷、報告。本標(biāo)準(zhǔn)從2008年8月1日實施診斷依據(jù)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查實驗室檢測:痰涂片,

5、培養(yǎng),PPD,抗結(jié)核抗體,組織病理診斷原則 肺結(jié)核診斷是以細菌學(xué)實驗室檢查為主，結(jié)核胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)，必要的輔助檢查及鑒別診斷進行綜合分析做出的?？人?、咳痰2周或咯血是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要線索。痰涂片顯微鏡檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者最主要的方法。肺結(jié)核診斷確診病例臨床診斷病例疑似病例21確診病例確診病例包括三類：涂陽肺結(jié)核僅培陽肺結(jié)核肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者22涂陽肺結(jié)核凡符合下列三項之一者為涂陽肺結(jié)核病例 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)

6、本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 23僅培陽肺結(jié)核同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核病例 痰涂片陰性 肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。24臨床診斷病例（1） 凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰TB）。1）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。3）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。25臨床診斷病例（2）4）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性 肺結(jié)核相符的病變且肺外

7、組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。5） 三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治 療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 26疑似病例 凡符合下列條件之一者為疑似病例1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗強陽性2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變27涂陰肺結(jié)核診斷要求 涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認。對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性抗炎治療(一般觀察2周)或使用其他檢查方法進一步確診，診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。 對經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核的患者可進行診

8、斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2月。28結(jié)核性胸膜炎診斷要點 在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變可確診。具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。結(jié)核菌素皮膚試驗反應(yīng)15mm；血清抗結(jié)核抗體陽性；肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。 29肺結(jié)核化療302022/8/1230抗結(jié)核藥物的分組及名稱（WHO2006）第1組: 一線口服抗結(jié)核藥物 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺第2組 注射用抗結(jié)核藥物 鏈霉素、卡那霉

9、素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素第3組：氟喹諾酮類藥物 環(huán)丙沙星、氧氟沙星 、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物 乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸、氨硫脲第5組：療效不確切的抗結(jié)核藥物 氯法齊明、阿莫西林/克拉維酸、 克拉霉素31兩階段用藥法強化期23個月大量殺菌殺滅少數(shù)殘留菌鞏固期46個月32間歇療法死亡生長延緩繁殖復(fù)敏死亡/生長延緩全部殺滅繁殖復(fù)敏33肺結(jié)核化療原則早期：早期肺泡內(nèi)炎性浸潤滲出充血,有利于 藥物的滲入,也有利于病變的修復(fù)聯(lián)合：防止耐藥的產(chǎn)生；適量：即達到治療劑量又可降低副作用；規(guī)律：提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率，減少耐藥發(fā)生全程：提高治愈

10、率，減少復(fù)發(fā)率，減少耐藥發(fā)生34結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案初治涂陽和初治涂陰 2H3R3Z3E3 /4H3R3 2HRZE /4HR復(fù)治涂陽 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 2HRZSE/6HRE35 藥名 主要不良反應(yīng) INH 肝毒性、末梢神經(jīng)炎 SM 聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、 過敏反應(yīng)、口唇麻木 RFP 肝毒性、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng) EMB 視力障礙、視野縮小 PZA 肝毒性、胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng)性關(guān)炎主要抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)36單耐藥：結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。 多耐藥：結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐

11、藥 耐多藥（MDR）：結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。廣泛耐藥（XDR-TB）：不僅對利福平和異煙肼耐藥，而且對全部喹諾酮類藥物以及至少對二線治療結(jié)核藥物中卡那霉素、卷曲霉素、和丁胺卡那霉素之一耐藥。 有關(guān)耐藥概念372022/8/1237382022/8/12382007年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查情況392022/8/1239Fig. 6 Relationship of history of prior anti-tuberculosis treatment with drug resistance40耐多藥病人治療方案: 6ZKm(Cap)Ofx(lfx) PtoP

12、AS/18ZOfxPtoPAS2022/8/1240412022/8/124141現(xiàn)代結(jié)核病策略五要素2.痰菌檢查,發(fā)現(xiàn)病人承諾痰檢督導(dǎo)藥品監(jiān)測DOTS : Directly observed therapy, short-course422022/8/1242政府承諾支持結(jié)核病工作是其他四個方面執(zhí)行和維持必不可少的條件，同時也是動員資源和維持結(jié)核病規(guī)劃所必需的。432022/8/1243痰涂片顯微鏡檢查是篩選肺結(jié)核可疑者最經(jīng)濟、最有效的方法。它能確定痰涂片陽性，即高度傳染性結(jié)核病例。442022/8/1244WHO提倡的短程化療指使用6-8個月的治療方案，并聯(lián)合應(yīng)用高效力的抗癆藥物。直接觀察

13、下治療（DOT）至少在強化期看著病人服藥，保證病人規(guī)律服藥。治療觀察者可以是任何人，只要他/她自愿、接受過培訓(xùn)、責(zé)任感強、病人接受、以及能解釋結(jié)核病控制服務(wù)的有關(guān)知識。452022/8/1245執(zhí)行DOTS的地方，準(zhǔn)確地記錄和報告系統(tǒng)提供所需要的藥品計劃量和維持足夠庫存信息462022/8/1246記錄和報告系統(tǒng)用來系統(tǒng)地評估病人病情進展和治療效果。此系統(tǒng)由如下部分組成：實驗室登記本，記錄所有病人痰涂片檢查結(jié)果；病人治療卡，詳細記錄規(guī)律服藥和隨訪痰檢查結(jié)果；結(jié)核病登記本，記錄病人開始治療的時間，以及監(jiān)測他們朝向治愈方向的進展；從地區(qū)到國家級報表，用以評估控制努力的效果。472022/8/124

14、7PPM-DOTS（Public-Private or Public Mix DOTS）:是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重要組成部分，即公立部門結(jié)核病服務(wù)機構(gòu)和私立或公立部門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相結(jié)合，實施現(xiàn)代結(jié)核病策略，以提高病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率。隨著DOTS策略實施的深入發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)僅靠公立的結(jié)核病服務(wù)機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的病人是有限的，其它醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了大量的肺結(jié)核病人而未納入國家結(jié)核病規(guī)劃進行統(tǒng)一登記、治療和管理，給DOTS策略的擴展帶來了一定的困難。2004年FIDELIS項目、2005年全球基金第四輪結(jié)核病控制項目。482022/8/1248持續(xù)穩(wěn)定的政府承諾通過有質(zhì)量保證的痰培養(yǎng)和藥敏試驗方法，及時正確地診

15、斷MDR-TB合理使用二線抗結(jié)核藥物治療高質(zhì)量抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的登記報告系統(tǒng)492022/8/12491. 追求高質(zhì)量的DOTS擴展和提升 : 政治承諾以及增加和持續(xù)籌措資金 :在有質(zhì)量保證的細菌學(xué)基礎(chǔ)上的病例發(fā)現(xiàn) :得到病人支持的標(biāo)準(zhǔn)化治療及其監(jiān)測 :有效的藥物供應(yīng)和管理系統(tǒng) :監(jiān)測和評價系統(tǒng)以及影響的衡量 502022/8/12502. 應(yīng)對結(jié)核/艾滋病毒, 耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)開展結(jié)核病和艾滋病防治合作活動預(yù)防和控制耐多藥結(jié)核病關(guān)注監(jiān)獄、難民和其他高危人群和特殊場所512022/8/12513. 為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強作出貢獻積極參與到完善系統(tǒng)范圍的政策、人力資源、財務(wù)管理、服務(wù)提供

16、和信息系統(tǒng)的努力當(dāng)中分享包括肺部健康實用措施在內(nèi)的加強系統(tǒng)的革新經(jīng)驗吸納其他領(lǐng)域的革新經(jīng)驗522022/8/12524. 吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制公立-公立、公立-私立合作的措施結(jié)核病關(guān)懷的國際標(biāo)準(zhǔn)5. 動員結(jié)核病人和社區(qū)的力量鼓動、溝通和社會動員社區(qū)在結(jié)核病關(guān)懷方面的參與允許病人開展結(jié)核病關(guān)懷53免費政策可疑者免費檢查（查痰和拍胸片）確診病人免費抗結(jié)核治療、部分MDR-TB免費抗結(jié)核和輔助治療病人治療期間復(fù)查痰和胸片提高病人發(fā)現(xiàn)政策醫(yī)防合作，雙向轉(zhuǎn)診結(jié)防機構(gòu)追蹤?quán)l(xiāng)村推薦密切接觸者檢查2022/8/12535354結(jié)核病信息管理系統(tǒng)提高病人治療效果：DOT/流動人口管理激勵政策：

17、轉(zhuǎn)診費、報病費、治療管理費、疑似病人交通補助等2022/8/125455肺結(jié)核病疫情報告與轉(zhuǎn)診 醫(yī)療機構(gòu)病人報告率95% 病人轉(zhuǎn)診率95%56肺結(jié)核疫情報告（1） 報告依據(jù)：依照中華人民共和國傳染病防治法乙類傳染病報告要求，對肺結(jié)核病例限時進行報告責(zé)任報告單位及報告人：各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和采供血機構(gòu)均為責(zé)任報告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報告人。 57肺結(jié)核疫情報告（2）報告對象：凡在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報告對象，分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢4類。 58肺結(jié)核疫情報告（3）

18、報告時限：凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告；未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)寄/送出“中華人民共和國傳染病報告卡”（以下簡稱“傳染病報告卡”）給屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)。 縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機構(gòu)收到無網(wǎng)絡(luò)直報條件責(zé)任報告單位報送的傳染病報告卡后，應(yīng)于2小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報進行報告。59肺結(jié)核疫情報告（4）報告程序與方式：傳染病報告實行屬地化管理。傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負責(zé)填寫。現(xiàn)場調(diào)查時發(fā)現(xiàn)的傳染病病例，由屬地結(jié)防機構(gòu)的現(xiàn)場調(diào)查人員填寫報告卡。傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡(luò)直報，沒有條件實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)在24

19、小時內(nèi)將傳染病報告卡寄/送給屬地縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)。軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向社會公眾提供醫(yī)療服務(wù)時，發(fā)現(xiàn)傳染病疫情應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。 60肺結(jié)核疫情報告（5）訂正與查重：在同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填卡錯誤時，應(yīng)由該醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇“訂正”項，并注明原報告病名。對報告的疑似病例，應(yīng)及時進行排除或確診轉(zhuǎn)診病例發(fā)生診斷變更或死亡時，由轉(zhuǎn)診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫訂正卡并向患者現(xiàn)住址所在地縣（區(qū)）級結(jié)防機構(gòu)報告。61肺結(jié)核疫情報告（6）對于調(diào)查核實現(xiàn)住址查無此人的病例，應(yīng)由核實單位更正為地址不

20、詳。結(jié)防機構(gòu)對其他單位報告的病例進行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)報告信息有誤或排除病例時應(yīng)及時訂正。其他單位需要訂正已由結(jié)防機構(gòu)訂正過的病例時，應(yīng)通知結(jié)防機構(gòu)再次進行訂正。結(jié)防機構(gòu)及具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每日對報告信息進行查重，對重復(fù)報告信息進行刪除。肺結(jié)核疫情報告的質(zhì)量 重卡太多報告卡信息不全報告卡信息不真實過報2010年7月武漢市江漢區(qū)和硚口區(qū)各醫(yī)院網(wǎng)報情況肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)合作（以下簡稱“醫(yī)防合作”）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者已經(jīng)成為我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要手段。在醫(yī)防合作中，衛(wèi)生行政部門負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)開展轉(zhuǎn)診和追蹤工作；要將肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實施情況納入對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和結(jié)防機構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容，至少每年考核一次；要建立例會制度，定期聽取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和結(jié)防機構(gòu)關(guān)于轉(zhuǎn)診和追蹤工作的進展情況匯報，解決實施過程中出現(xiàn)的問題，并提出下一步工作要求。 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分管院長負責(zé)該項工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，感染性疾病科或其他指定科室具體負責(zé)該項工作的落實，接診醫(yī)生