血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度

1、Word - 9 -血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度 1.政策： 依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與掌握指標(biāo)（2022年版）通知要求，院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有力量評(píng)估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率； 2.目的和意義： 為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開(kāi)展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （附件1、附件2、附件3、附件4） 對(duì)需要干預(yù)的高?；颊?，做到預(yù)警管理。 4、實(shí)施 （組織、人員構(gòu)成、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估頻率、評(píng)估人

2、、評(píng)估特別的核定、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估后如何處置、誰(shuí)處置、誰(shuí)監(jiān)督、監(jiān)督如何改進(jìn)） 4.1 組織架構(gòu)：由醫(yī)務(wù)部詳細(xì)負(fù)責(zé)實(shí)施，成立由臨床多學(xué)科參加的院內(nèi)VTE防治專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，建立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并保證落實(shí)。詳細(xì)組成成員如下： 醫(yī)院內(nèi)VTE防治多學(xué)科組織架構(gòu) 由主管院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部牽頭，臨床科室和醫(yī)技科室共同參加，組成由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、臨床等相關(guān)部門(mén)共同參與的醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團(tuán)隊(duì)，并建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治管理體系。團(tuán)隊(duì)組成成員如下： 組 長(zhǎng)： 張曉磊 副組長(zhǎng)： 夏 鵬 組成成員：王曉鳳 蔣立民 王慶波 張 彥 張紅花 莊廣義 孟偉民 徐壽水 朱劍平 汪 杰 徐國(guó)

3、球 陳 峰 張 謙 邵敏麗 4.2 定義 靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是全球性的醫(yī)療保健問(wèn)題。 VTE患者分布在不同的科室。包括對(duì)住院患者入院24小時(shí)內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時(shí)段實(shí)施評(píng)估，尤其是在高?？剖?如骨科、婦產(chǎn)科、普外科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高?；颊呷褐?如有VTE病史、臥床、手術(shù)等)的評(píng)估工作。 4.5 重點(diǎn)評(píng)估對(duì)象 VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室如：骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、心內(nèi)科等。 4.6 患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 4.6.1.住院患者發(fā)生VTE的危急因素 （1）患者因素：臥床;72h、高齡、脫水、肥胖（30kg/m2）、遺

4、傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等； （2）外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等； （3）內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等； （4）治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。 4.6.2.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特殊是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患者。對(duì)手術(shù)患者建議采納Caprini評(píng)重量表（表1）； 對(duì)非手術(shù)患者建議采納Padua評(píng)重量表（表2）； 胸部手術(shù)、普外科大手術(shù)、血管手術(shù)建議采納Rogers

5、評(píng)估量表（表3）； 婦產(chǎn)科建議采納婦產(chǎn)科VTE評(píng)分表（表4）。 4.7 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 4.7.1.患者因素：年齡;75歲及以上；凝血功能障礙；血小板削減等。 4.7.2.基礎(chǔ)疾病：活動(dòng)性出血，如未掌握的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未掌握的高血壓180mmHg或110mmHg）；可能導(dǎo)致嚴(yán)峻出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個(gè)月內(nèi)），嚴(yán)峻顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)峻的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 4.7.3.合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 4.7.4.侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 4.8 靜脈血

6、栓（VTE）預(yù)防路徑 4.8.1 靜脈血栓VTE預(yù)防之前的全面評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)掌握 （1）在進(jìn)行VTE預(yù)防前，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。 （2）掌握患者的基礎(chǔ)疾病。 （3）明確患者合并用藥狀況。 （4）關(guān)注需要接受侵入性操作的患者。 4.8.2 VTE預(yù)防的知情同意： 醫(yī)院VTE預(yù)防知情同意書(shū)（附件5） 4.8.3 醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的詳細(xì)措施 4.8.3.1 基本預(yù)防：對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，制動(dòng)時(shí)盡早開(kāi)頭下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避開(kāi)脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動(dòng)作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)。 4.8.3.2 藥物預(yù)防：對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高?；颊?，可依據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能狀況選擇藥

7、物，包括低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、一般肝素、華法林和新型口服抗凝藥。 4.8.3.3 機(jī)械預(yù)防：對(duì)活動(dòng)性出血或有大出血風(fēng)險(xiǎn)、以及一旦出血后果特殊嚴(yán)峻的VTE高?；颊呖少n予機(jī)械預(yù)防，包括間歇性充氣加壓裝置（IPC）、抗栓彈力襪（AES）和足底靜脈泵（VFP）等。 4.8.3.4 腔靜脈濾器：對(duì)髂股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發(fā)生PTE風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，假如面臨急診手術(shù)，可考慮置入可回收腔靜脈濾器。 4.8.3.5 需要依據(jù)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度和患者詳細(xì)狀況確定相應(yīng)的預(yù)防療程：一般患者推舉藥物預(yù)防710d。對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，如骨科大手術(shù)或活動(dòng)期惡性腫瘤，可延長(zhǎng)預(yù)防至2835d。 4.9

8、 醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防結(jié)果評(píng)估及相關(guān)不良大事的處理 4.9.1 出血并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理：療程上需要關(guān)注出血大事的發(fā)生。 消失下列一種或以上狀況為大出血大事： 4.9.1.1 血紅蛋白下降至少20g/L；為訂正失血需要輸血至少2U（紅細(xì)胞懸液或全血）；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血； 4.9.1.2.導(dǎo)致嚴(yán)峻或致命療程后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內(nèi)科搶救或外科止血。 4.9.2 有關(guān)出血并發(fā)癥的處理： 明確出血緣由與部位以及患者的出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥物的給藥時(shí)間或中止藥物治療；選用相應(yīng)的拮抗藥物；選用一般止血藥物；輸注新奇血漿、凝血酶原濃縮物或進(jìn)行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預(yù)

9、等。 4.9.3 評(píng)估VTE大事及處理：在患者住院的全過(guò)程中，需動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE發(fā)生的可能性，爭(zhēng)取早預(yù)警、早識(shí)別、早發(fā)覺(jué)、早報(bào)告、早診斷。一旦發(fā)生VTE大事，應(yīng)盡快請(qǐng)專(zhuān)科或多學(xué)科會(huì)診，盡早進(jìn)行危急分層并賜予規(guī)范治療，進(jìn)行個(gè)體化和精細(xì)化管理。 4.10 醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識(shí)別與處理原則 4.10.1 急性深靜脈血栓（DVT）的處理原則 對(duì)DVT臨床低度可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查。如為陰性，可動(dòng)態(tài)觀(guān)看；如為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。假如超聲檢查為陽(yáng)性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快賜予相應(yīng)處理。對(duì)于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。 4.10.2 急性肺栓塞

10、（PTE）的處理原則 4.10.2.1 急性高危PTE的處理原則： 疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）的患者，應(yīng)盡快：（1）開(kāi)放靜脈通路；（2）制動(dòng)；（3）預(yù)備心肺復(fù)蘇；（4）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。 對(duì)臨床狀況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查是床旁超聲心動(dòng)圖。 患者在支持治療后一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進(jìn)行確診。 對(duì)于臨床狀況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。在排解ACS后，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影確診PTE，可考慮同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治療。 4.10.2.2 急性非高危PTE的處理原則： 對(duì)于血流淌力學(xué)

11、穩(wěn)定的非高危（不伴低血壓和休克）的患者，首選血漿D-二聚體檢查聯(lián)合臨床可能性評(píng)估。 多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線(xiàn)檢查方法。當(dāng)CTPA發(fā)覺(jué)肺動(dòng)脈段及其以上水平栓子時(shí)，即可確診PTE。 對(duì)于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)覺(jué)近端DVT，即可開(kāi)頭抗凝治療。 對(duì)于低危PTE患者，可賜予抗凝治療并盡早出院。 4.11評(píng)估要求 4.11.1 住院患者，特殊是圍手術(shù)期患者具有很高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率，VTE是住院患者，特殊是圍手術(shù)期患者非預(yù)期死亡的重要緣由，值得關(guān)注。 4.11.2 要求對(duì)醫(yī)院內(nèi)全部住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 4.11.3 對(duì)

12、于VTE高?；颊?，假如沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮賜予藥物預(yù)防。假如出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可賜予物理預(yù)防。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低或消逝，應(yīng)盡快啟動(dòng)藥物預(yù)防。 4.11.4 需要依據(jù)不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)程度和患者詳細(xì)狀況確定相應(yīng)的預(yù)防方案和療程。 4.11.5 進(jìn)行藥物預(yù)防或物理預(yù)防時(shí)，應(yīng)留意相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證。 4.11.6 需要對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員和VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者（家屬）進(jìn)行VTE預(yù)防學(xué)問(wèn)的宣教。 4.11.7 各醫(yī)院需建立VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防體系，并納入醫(yī)療質(zhì)量掌握。 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度 靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常見(jiàn)的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是圍手術(shù)期和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要緣由。針對(duì)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)及早評(píng)估、早干預(yù)與早預(yù)防，醫(yī)院特地成立多學(xué)科診療小組，醫(yī)務(wù)部收到科室報(bào)告后馬上啟動(dòng)MDT，對(duì)疑似病例或確診病例進(jìn)行多學(xué)科診療。 1、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標(biāo)是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，通過(guò)MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過(guò)程根據(jù)相關(guān)規(guī)范管理。 2、評(píng)估對(duì)象：全院全部住院患者及兒科高?；純壕筮M(jìn)行評(píng)估。 3、依據(jù)各科狀況選擇相應(yīng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別甄別、干預(yù)。 4、發(fā)生深靜脈血栓者，同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（急性高?；蚣毙?/p>