廣元市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、廣元市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名：粘貼吋照廣人社工決 號(hào)老工傷 委托證件類型證件號(hào)碼居民身份證 社會(huì)保障卡 其他聯(lián)系電話(必填一項(xiàng))話)(手機(jī)) (固話)聯(lián)系地址：郵政編碼： 用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼： 申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄受傷部位(應(yīng)與出院證明及認(rèn)定工傷決定書記載部位相一致)：申請(qǐng)鑒定類型選擇(請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打，為單項(xiàng)選擇)1.初次鑒定； 2.復(fù)查鑒定；申請(qǐng)鑒定(確認(rèn))事項(xiàng)(請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打，為單項(xiàng)選擇)1.傷殘等級(jí)鑒定； 2.護(hù)理依賴程度鑒定； 3.工傷直接導(dǎo)致疾病的確認(rèn)；4.配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目 ； 5.其他申請(qǐng)主體(請(qǐng)?jiān)趦?nèi)

2、打，為單項(xiàng)選擇)1.用人單位； 2.工傷職工或者其近親屬； 3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。簽名(手印)：年 月 日 年 月 日(蓋章) 請(qǐng)用鋼筆或簽字筆，字跡工整填寫此表一份，并確認(rèn)填寫各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性。親愛的朋友：對(duì)你受到的工傷我們致以誠(chéng)摯的慰問，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)你仔細(xì)閱讀以下提示及告之。如遇到困難和問題，請(qǐng)隨時(shí)與勞動(dòng)能力鑒定工作人員聯(lián)系。聯(lián)系電話：0839-336893溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：1.填寫并提交廣元市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表原件一份(需粘帖近期免冠照)；2.有效的出院證明(重癥傷害的提交住院病案的入院記錄、手

3、術(shù)記錄及檢查報(bào)告；門診治療的由職工本人書面陳述未住院治療，并承諾傷情已相對(duì)穩(wěn)定，同意鑒定等相關(guān)事項(xiàng))；3.4.工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件一份（鑒定體檢時(shí)請(qǐng)攜帶原件）；5.申請(qǐng)復(fù)查鑒定的需提交勞動(dòng)能力初次鑒定的原件和復(fù)印件一份；6.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。告之事項(xiàng)：1.申請(qǐng)鑒定的單位或工傷職工，在我中心兩次電話(或短信)通知無(wú)故不到場(chǎng)參加勞動(dòng)能力鑒定醫(yī)學(xué)檢查，視為放棄本次鑒定申請(qǐng)，如需鑒定應(yīng)當(dāng)再次申請(qǐng)。2.申請(qǐng)資料從申請(qǐng)鑒定材料收訖之日起保管期限為一年。不參加鑒定、不再次申請(qǐng)或不撤回申請(qǐng)的，本中心將有權(quán)處置相關(guān)資料。3.勞動(dòng)能力鑒定的受理日期以繳納