護(hù)理體查流程匯總

1、?？谱o(hù)理體查目錄 TOC o 1-5 h z 一、呼科 2二、心科 5三、消科 9四、腎科 .12五、血科 .15六、內(nèi)分科 .18七、神科 .21八、乳科 .24九、普通科 .26十、肛科 .31十一、泌尿科 .34十二、血管科 .37十三、器官移科 .40十四、皮吸 臟 化 內(nèi) 液 泌 經(jīng) 腺 外 腸 外 外 植 膚 骨科 .43分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 TOC o 1-5 h z 科 .46十六、婦科 50十七、兒科 .53十八、眼科 .56.58呼吸?？谱o(hù)理體查操作流程圖準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)-12.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、 聽

2、診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎盤、污物 桶、筆、記錄本，必要時(shí)備大毛巾、屏風(fēng)5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不充分-13.病人（查對、解釋、問二便）病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄5操作方法不正確-1項(xiàng)-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10項(xiàng)-2.54.頭部檢查：神志、面色 一頭發(fā)分布、頭顱大小、形 態(tài)-眼（瞳孔對光反射、輻轅反射、眼球運(yùn)動(dòng)等）耳鼻口 扁桃體咽（咽反射、吞咽功能等）一頸部血管一氣管10項(xiàng)-1方法不正確-15.淋巴結(jié)觸診： 耳前一耳后一枕骨下一頸后一頸前 一頜下一頒

3、下一鎖骨上一鎖骨下一腋窩一滑車上一 腹股溝一胭窩13個(gè)部位-16.胸部視診： 前胸部皮膚一呼吸運(yùn)動(dòng)一肋間隙一胸 壁靜脈一胸廓外形（蹲下觀察）5項(xiàng)-17.胸部觸診：胸廓一胸廓擴(kuò)張度一語音震顫一胸膜 摩擦感4項(xiàng)-1方法不正確-18.胸部叩診：胸部一肺下界10方法不正確-19.胸部聽診：肺部一語音共振一胸膜摩擦音9方法不正確-57.心臟檢查：聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）5個(gè)部位-18.腹部檢查：觸診（肝、脾、腹部包塊）3個(gè)部位-19.神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征2項(xiàng)-110.健康宣教：針對護(hù)理進(jìn)行健康指導(dǎo)3一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對 性-1整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元

4、：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘-0.5、呼吸?？谱o(hù)理體查評分標(biāo)準(zhǔn)1 、 病人病情、合作程度2、 環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜二、準(zhǔn)備、操作者：儀表符合要求、洗手2、備物：電筒、血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、彎盤（內(nèi)放小紗塊1 塊）、棉簽、體溫計(jì)、小錘。3、病人：查對、解釋體查目的、問二便4、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋三、操作步驟：（ 一 ） 測量生命體征測量腋溫（1

5、0 分鐘 ） 。觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)至少30 秒，異常者測量1 分鐘。在測脈搏的同時(shí)觀察呼吸頻率至少30 秒，異常者測量1 分鐘，記錄。測量血壓，記錄。收體溫計(jì)，記錄。（二）問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。（三 ） 頭頸部檢查：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)f眼-耳f鼻-口f咽與扁桃體；頸部血管f氣管f甲狀腺（四 ） 淋巴結(jié)觸診：耳前- 耳后- 枕骨下- 頸后- 頸前- 頜下- 須下- 鎖骨上- 鎖骨下-夜窩（腋窩頂部f后壁f內(nèi)側(cè)壁-前壁）f滑車上f腹股溝f胭窩（ 五 ） 胸部檢查：視診：前胸部皮膚-呼吸運(yùn)動(dòng)-肋間隙-胸壁靜脈-胸廓外形（蹲下觀察）-兩側(cè)乳房-乳頭的位置觸診：胸廓：觸壓

6、胸廓，了解胸廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。胸廓擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約 2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。語音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置, 囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi ”長音并雙手作一次交換。胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣。叩診：胸部：由第1 肋間至第4 肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則。肺下界：按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。聽診：肺部：按鎖骨中線、腋前線和腋中

7、線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。語音共振：囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi ”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對比。胸膜摩擦音：囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分（六）心臟檢查：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：1、二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。5、三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四

8、個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可）（七）腹部檢查腹部觸診：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物；深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位；觸肝、脾。（八）神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征（九）健康宣教：針對病人的主癥進(jìn)行健康指導(dǎo)（包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護(hù)等 ）（十）整理：1、病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要2、病床單元：整齊、清潔3、用物：整理歸原4、洗手、記錄。、心臟?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、劃、境）5漏一項(xiàng)-1.用

9、物（按需備并且放置啟序）：體溫計(jì)、皿壓計(jì)、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、軟尺、直尺、筆、記錄本、手表，必要時(shí)備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤、污物桶.病人（查對、解釋、問二便）5少一件-1物品放置其-0.5劃、境準(zhǔn)備不充分-1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R BP并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項(xiàng)-2.54.頭部檢查：神志、面色-眼（瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng) 等）耳鼻扁桃體咽（咽反射）4漏一項(xiàng)一項(xiàng)方法不正確 一處順序不正確-1-0.5-0.55.淋巴結(jié)檢查：耳前-耳后-枕骨下

10、-頸后-頸前-頜下 一須下一鎖骨上一鎖骨下腋窩一滑車上一腹股溝一胭窩6一項(xiàng)方法不正確 一處順序不正確 漏一項(xiàng)-0.5-0.5-0.56.頸部檢查：氣管-頸靜脈-甲狀腺3一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng)-1-17.胸部檢查：視-呼吸節(jié)律及深度聽-正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng)-1-38.腹部檢查：觸診（肝、脾）8一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng)-1-49.四肢及血管檢查：有無水腫、皮膚紫甜、杵狀指、下肢 靜脈曲張，雙梯動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及膚溫7一項(xiàng)方法不正確 漏一項(xiàng)-1-1.心臟檢查：視（心前區(qū)有無隆起或凹陷、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍、有無異 常搏動(dòng)）、觸（心尖搏動(dòng)定位、異常震顫及

11、心包摩擦感）、叩（叩診的順序及心界定位）、聽（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音及五個(gè)瓣膜聽診 區(qū)的聽診）.神經(jīng)反射：膝腱反射巴彬斯基24漏一項(xiàng)檢查方法一處順序不正確漏一項(xiàng)-6-1-112健康宣教一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性-123整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘-0.5心臟?？谱o(hù)理體查詳細(xì)

12、內(nèi)容一、準(zhǔn)備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況, 如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。二、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征1 、測量受檢者腋溫（10 分鐘） 。2、觸診橈動(dòng)脈至少30 秒。3、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。4、測量血壓，記錄。5、問病史、家族史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、過敏史等，記錄。6、收體溫計(jì)，記錄。三、頭面部、內(nèi)容：觀察受檢者神志、面色。觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射以及眼球運(yùn)動(dòng)。3、觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢

13、者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。5、檢查舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“ a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。四、頸部及各處淋巴結(jié)、 暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸部的外形及運(yùn)動(dòng)情況；頸部有無包塊；頸部有無頸靜脈怒張等。2、檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前一一耳后一一枕骨下一一頸后一一頸前一一頜下一一須下鎖骨上鎖骨下腋窩滑車上腹股溝腘窩。檢查氣管位置。食指和無名指分別放于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指放于氣管正中以觀察氣管有無移位。檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。（結(jié)束后墊枕頭）

14、五、胸部1 、視：觀察受檢者胸廓有無畸形；胸部有無異常腫塊、隆起；胸廓兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱；呼吸的類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律，有無三凹征等。2、聽：雙側(cè)對稱聽診，由上至下，在鎖骨中線和腋中線按上、中、下部左右對稱聽診。囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。六、心臟視：1、受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢者的右側(cè)，視線與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起、凹陷- 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變-有無異常搏動(dòng)。檢檢心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第 3-5 肋骨及勒間隙的局部隆起。2.0-2.5cm 。檢檢位置：正常心尖搏動(dòng)位

15、于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5-1.0cm ，搏動(dòng)范圍的直徑約（一般正常人可看不到心尖搏動(dòng)）。觸：1、內(nèi)容：心尖搏動(dòng)震顫心包摩擦感2、體位：對心尖搏動(dòng)不明顯者可取坐位并把腳放在床上，以確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍、節(jié)律、頻率及強(qiáng)度。正常的心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線的第4或第5肋間。3、震顫、心包摩擦感。震顫：手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變特征。心包摩擦感：是在心前區(qū)觸及的一種連續(xù)性摩擦振動(dòng)感，多見于心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，心包膜表面粗糙，在心臟跳動(dòng)時(shí)兩側(cè)粗糙的心包膜互相觸摸產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁所至。在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。叩：1、內(nèi)容：叩正常心臟濁

16、音界及濁音界的改變2、目的：確定心臟和大血管的大小、形態(tài)及其在胸腔內(nèi)的位置。3、順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 2-3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。正常成人心相對濁音界右界cm肋間左界cm23n2323m3.5 4.534wV5679（左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）聽：1、內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音、體位：對疑有二尖瓣狹窄者，囑患者左側(cè)臥位，對疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身

17、前傾。、順序：心尖部一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。4、心臟瓣膜聽診區(qū)：心尖部（二尖瓣區(qū)）：位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣第4肋間。七、腹部視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形是否膨隆或凹陷；呼吸運(yùn)動(dòng)情況；腹壁靜脈有無曲張、有無胃腸蠕動(dòng)波等。觸：（單手）觸肝臟，（雙手）觸脾臟。肝頸征：右手4指并攏連續(xù)沖擊肝區(qū)三次，觀察頸外靜脈是否分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)

18、則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分充盈。觸診腹股溝淋巴結(jié)。八、四肢觸診胭窩淋巴結(jié)，檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常，如有無水腫、皮膚有無紫綃，有無杵狀指、有無下肢靜脈曲張，雙模動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及膚溫。九、神經(jīng)反射膝腱反射：檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，用右手持叩診錘叩擊膝蓋臏骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈，即陰性。若拇趾背屈其余呈扇形展開，則為陽性。十、健康宣教：針對病人的主癥進(jìn)行健康指導(dǎo)（包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護(hù) ）等十一、感謝患者配合，整理床單位、用

19、物，洗手。三、消化?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)-1.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、 聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、筆、記錄 本，必要時(shí)備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤，污物桶。.病人（查對、解釋、問二便）.環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不充分-1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1.擺體位：仰臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄4一項(xiàng)操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10項(xiàng)-2.54.頭面部檢查：神志、面色眼鼻口咽與扁桃 體7項(xiàng)-15.淋巴結(jié)觸診：耳前-

20、耳后-頸后-頸前-頜下-須下f鎖骨上-鎖骨下-腋窩-腹股溝5項(xiàng)-0.56.肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、羅音、胸膜摩 榛音等）肺尖-肺底5一項(xiàng)方法不正確-1.57 .心臟檢查：聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確-18.腹部檢查體位：暴露全腹 ，屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確-29.腹部視診：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁（腹壁靜脈，皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動(dòng)波、上腹部搏10一項(xiàng)方法不正確-1.510秒腐部觸診：腹、肝、膽囊、脾、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、液波震 顫10一項(xiàng)方法不正確-1.511 .腹部叩診：肝上下界、肝膽叩擊痛、移動(dòng)性濁音8一項(xiàng)方法不正確-212.腹部聽診：腸鳴音、血管雜音、摩榛音、振水音

21、8一項(xiàng)方法不正確-213.神經(jīng)反射：巴賓斯基征、膝腱反射2一項(xiàng)方法不正確-214.健康教育3一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性-1整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘-0.5消化?？谱o(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容準(zhǔn)備: 檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、

22、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。受檢者生命體征測量測量受檢者腋溫（10 分鐘）。觸診橈動(dòng)脈至少30 秒。觀察受檢者呼吸頻率，記錄。測量血壓，記錄。問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。收體溫計(jì)，記錄。頭面部觀察受檢者頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓 痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、 鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。檢

23、查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“ a”音，用壓舌板檢查受檢者口 咽部及扁桃體。頸部及淋巴結(jié)觸診暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動(dòng)情況。檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴 結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)腹 股溝淋巴結(jié)。胸部肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼 吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。肺部前胸部聽診部位：為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16 個(gè)聽診部位

24、。心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：（1 ）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可）腹部檢查：1、視診： 看：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁（腹壁靜脈，皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動(dòng)波、上腹部搏 動(dòng)） .2、觸診：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹內(nèi)器官觸診（肝、膽、脾）腹：不痛部位-痛部位無腹痛情況：逆時(shí)針：

25、左下腹-左上腹-中上腹-右上腹-右下腹-中下腹肝（配合腹式呼吸）：用雙手法（左手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡）右鎖骨中線自下而上觸診，囑患者腹式呼吸，手隨呼吸上下-看肝頸靜脈回流征：右手觸壓肝界，病人頭轉(zhuǎn)左、腹式深呼吸膽囊（壓痛、反跳痛）：左手拇指輕壓膽囊區(qū)，左手掌放右肋部，囑患者腹式深呼吸脾（配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂直）：由左鎖骨中線由下-上到肋弓（垂直）麥?zhǔn)宵c(diǎn)（壓痛、反跳痛）：臍到右髂前上棘連線的中外1/3 處液波震顫：患者左手豎放臍部，檢查者右手輕觸患者左腹外側(cè)3、叩診：肝上界：右鎖骨中線由上-下肝下界：右鎖骨中線由下-上肝、膽叩擊：拳掌叩兩下肋移動(dòng)性濁音：臍-右-側(cè)身叩變音處-左-

26、側(cè)身叩變音處4、聽診：腸鳴音：聽臍下1分鐘（46次/分）血管雜音、摩擦音：聽臍左右兩邊振水音（空腹A 2小時(shí)陽性有意義）：聽胃部，右手振動(dòng)上腹 六、神經(jīng)反射：巴賓斯基征-膝腱反射感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。健康宣教。四、腎病專科護(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)則扣分標(biāo) 準(zhǔn)扣分準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)-1.用物（按需備齊且放置有序）：治療車、治療盤（鋪治療巾）、體溫計(jì)、紗塊2塊、血壓計(jì)、聽診器、帶秒針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅等。.病人（查對、解釋、問二便）5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)

27、備不充分-1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP （雙上肢）并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10項(xiàng)-2.54.頭部檢查：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形 態(tài)r眼r耳r鼻r 口 r扁桃體r咽10漏一項(xiàng)一項(xiàng)方法不正確-1-15.淋巴結(jié)觸診：耳前-耳后-枕骨下-頜下-須下- 頸后-頸前-鎖骨上-腋窩-滑車上-腹股溝-胭窩6方法、順序不正確 漏項(xiàng)一處-1-0.56.頸部檢查：頸部血管-氣管-甲狀腺檢查臨時(shí)血透通路（頸靜脈管、鎖骨下靜脈管）情況5方法不正確 漏項(xiàng)-1-17.心臟檢

28、查：視（觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹 陷、有無異常搏動(dòng)）聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）7方法不正確 漏項(xiàng)-1-18.肺部檢查：視（觀察受檢者胸廓）觸（觸覺語顫） 聽（聽診雙肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）6一項(xiàng)方法不正確-29.背部、腰部腎及輸尿管區(qū)檢查：視診，觸診（觸覺語顫）叩診：腎區(qū)、肋脊點(diǎn)、肋腰 點(diǎn)有無壓痛、叩擊痛等10方法不正確或漏項(xiàng)， 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)定位 不準(zhǔn)-2-210.腹部檢查：視（觀察腹部外觀，有無膨隆、靜脈曲張）觸（肝脾腎、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)）叩（叩診腹部移動(dòng)性濁音、大量腹水時(shí)做液波振蕩） 聽（聽腸鳴音、腹部血管雜音）測量腹圍，腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況12方

29、法不正確或漏項(xiàng)，季肋點(diǎn)、上輸尿管 點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)定位 不正確-2-211.皮膚檢查：有無水腫，干燥、瘙癢，甲床有無蒼 白，維持血液透析患者檢查動(dòng)靜脈內(nèi)屢情況5方法不正確 漏項(xiàng)-1-112.神經(jīng)反射：膝腱反射、巴彬斯基征2一項(xiàng)方法不正確-113宣教3一項(xiàng)漏項(xiàng)或欠針對性-1整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完

30、成2每超時(shí)1分鐘-0.5腎病專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容一、準(zhǔn)備：1、操作者：儀表符合要求。2、檢查用物： 治療車、治療盤（鋪治療巾）、體溫計(jì)、紗塊 2塊、血壓計(jì)、聽診器、帶秒針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅3、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋、關(guān)電視。4、自我介紹；查對、解釋，觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。問二便，擺放體位、保暖。5、檢查者洗手。測量受檢者基礎(chǔ)生命體征 TOC o 1-5 h z 測量受檢者腋溫（10 分鐘） 。觸診橈動(dòng)脈至少30 秒。觀察受檢者呼吸頻率至少30 秒。測量血壓，記錄。

31、問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。收體溫計(jì)，記錄。頭面部觀察受檢者頭顱大小、外形、頭皮。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。眼：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜、淚囊；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接及間接對光反射，眼瞼有無水腫，眼結(jié)膜顏色是否蒼白。耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫，雙耳聽力（受檢者掩耳閉目），有無

32、耳鳴。檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。注意口腔有無異味，特別是尿臭味等，口腔粘膜顏色是否蒼白。四、淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前-耳后-枕骨下-頜下-須下-頸后-頸前-鎖骨上-腋窩-滑車上-腹股溝-胭窩。（一次全部查完）五、頸部檢查暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，觸診受檢者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診頸部血管雜音檢查氣管位置。檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。（結(jié)束后墊枕頭）。檢查臨時(shí)血透通路（頸靜脈管、鎖骨下靜脈管）情

33、況：檢查深靜脈導(dǎo)管固定是否良好，縫線有無脫落，插管口有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。六、肺部1、視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無異常腫塊、隆起，有無異常呼吸運(yùn)動(dòng)。2、觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi ”長音 ,自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。3、聽：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。七：心臟1、視：觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、有無異常搏動(dòng)。2、聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包

34、括：心率、心律、心音和雜音。聽診五個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)有無雜音：二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。肺動(dòng)脈瓣 區(qū)：胸骨左緣第二肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋 間。三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。八、腰背部（含腎病?？疲?、視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運(yùn)動(dòng)功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起，對稱性等。2、觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于背部兩側(cè)的對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi ”長音 ,自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。3、叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊

35、角處（腎區(qū)：豎脊肌外側(cè)緣與第12 肋之間的部位），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角（在背部脊柱與第12 肋所成的夾角頂點(diǎn)）叩擊痛，腎區(qū)有無叩擊痛，肋脊點(diǎn)（也是肋脊角）、肋腰點(diǎn)（在第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)）有無壓痛。九、腹部1、視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動(dòng)波等。腹膜透析病人觀察腹部膨隆程度，有無術(shù)口疝或臍疝。2、觸：觸摸肝脾腎、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)。肝臟觸診：檢查者將左手 4指于病人右下背部，相當(dāng)于第1112肋骨及其稍下

36、的軟組織，大拇指張開，置于季肋部，右手放于右側(cè)腹壁鎖骨中線腹直肌外緣肝濁音界下方，右手中間3 指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，使食指與中指指端指向肋緣，也可使食指指端橈側(cè)對著肋緣，囑病人做緩慢自然的腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，當(dāng)深呼氣時(shí)，指端輕輕壓向深部，當(dāng)深吸氣時(shí)，指端向前上迎觸下移的肝臟下緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指自下而上逐漸向肋緣移動(dòng)，用感覺肝緣。脾臟觸診：患者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者站在患者右側(cè)，左手繞過被檢查者前下胸部，手掌置于其后背第710肋處，手指并攏，用力將脾從后向前托起，右手平放在左肋緣下，手指與肋弓大致成垂直方向，以手指彎曲力量下壓腹壁，兩手配合，隨病人呼吸運(yùn)動(dòng)，右手由下向上接近左肋弓。腎觸診：用雙手

37、觸診法，患者平臥，雙腿屈曲并作深呼吸，檢查者立于患者右側(cè)，以左手掌托住患者右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋緣而稍橫向，于患者吸氣時(shí)用雙手夾觸腎臟。同法觸診左腎。觸診季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)有無壓痛。季肋點(diǎn)：第10 肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。3、叩診：移動(dòng)性濁音：囑患者平臥，檢查者自腹中臍平面開始向腹部左側(cè)扣診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度扣診左側(cè)腹部，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)，同法扣診右側(cè)腹部。液波振蕩：患者平臥，檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)

38、腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端扣擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量腹水，則貼于患者一側(cè)腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。4、聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為4-5 次 / 分）。聽診腹部血管雜音。5 、測量腹圍：患者自然站立、坐位或平臥。以皮尺平臍部環(huán)繞腰腹部測量腹部長度，每天測量腹圍的患者應(yīng)固定測量時(shí)的體位。6、腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況：檢查管路連接情況，有無污漬、破裂、折痕，隧道口有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。輕輕擠壓隧道，檢查隧道有無疼痛、捻發(fā)音、有無分泌物流出。十、 皮膚檢查：檢查病人全身皮膚有無水腫、蒼白、干燥、瘙癢，評估甲床顏色。按壓內(nèi)踝部檢

39、查有無凹陷性水腫。準(zhǔn)確評估水腫的程度（輕、中、重度水腫）維持血液透析患者檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況：觸診內(nèi)瘺振顫、搏動(dòng)情況，聽診內(nèi)瘺有無貓喘樣血管雜音，檢查內(nèi)瘺的血管走向、外形、穿刺口有無滲血、感染等情況。十一、神經(jīng)系統(tǒng)1 、 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。2、跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski 征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski 征為陽性。十二、健康宣教：十三

40、、整理。感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。分 類體查項(xiàng)目得分扣分細(xì)則扣分 標(biāo)準(zhǔn)扣 分五、血液?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)-1.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓 計(jì)、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎 盤、筆、記錄本、污物桶，必要時(shí)備大毛巾、屏 風(fēng)等。.病人（查對、解釋、問二便）.環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不充分-1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1.擺體位：仰臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、 接

41、觸史10項(xiàng)-15、淋巴結(jié)觸診：耳前-耳后-乳突區(qū)-枕后-頸 后三角-頜下淋巴結(jié)-須下淋巴結(jié)-頸前二角-鎖 骨上f鎖骨下淋巴結(jié)-腋窩-滑車上-腹股溝-胭 窩15項(xiàng)-1順序不正確-14.頭面部檢查：神志、面色-眼-鼻-口-咽與扁 桃體8項(xiàng)-15.胸部檢查：觸診（胸骨）5漏項(xiàng)-56.肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、啰音）肺 尖-肺底4一項(xiàng)方法不正確-2漏部位-27 .心臟檢查：聽診（各瓣膜聽診區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確-1漏部位-18.腹部檢查體位：暴露全腹，屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確-29.腹部視診： 腹部外形、皮膚2一項(xiàng)方法不正確-110.腹部觸診：腹、肝、脾9一項(xiàng)方法不正確-311.腹部

42、叩診：肝區(qū)、脾區(qū)5一項(xiàng)方法不正確-2.512.腹部聽診：腸鳴音、血管雜音2一項(xiàng)方法不正確-113.神經(jīng)反射（膝腱反射、巴彬斯基征）2一項(xiàng)方法不正確-114.四肢皮膚情況檢查2項(xiàng)-0.515.健康教育3一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性-1整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘-0.5血液?？谱o(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容

43、一、準(zhǔn)備：檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況, 如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。二、受檢者生命體征測量1、測量受檢者腋溫（10 分鐘） 。2、觸診橈動(dòng)脈至少30 秒。3、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。4、測量血壓，記錄。5、問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。6、收體溫計(jì)，記錄。三、全身淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)-耳后淋巴結(jié)-枕骨下淋巴結(jié)-頸后淋巴結(jié)-頸前淋巴結(jié)-頜下淋巴結(jié)-須下淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié)-鎖骨下淋巴結(jié)-腋窩淋巴結(jié) -滑車上淋巴結(jié)-腹股溝淋巴結(jié)-胭窩淋巴

44、結(jié)。四、 頭面部：1、頭面：觀察受檢者頭顱大小、外形。顏面部面色，了解皮膚粘膜有無黃疸、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑等。2、眼睛：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜有無外生物及黃疸及出血點(diǎn)；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。3、鼻：檢查鼻前庭、看有無出血、左右鼻道通氣狀況。4、口腔：檢查口唇顏色、有無口腔粘膜潰瘍、真菌感染的白斑；有無牙齦增生、腫脹，以及舌質(zhì)、 舌苔情況。5、咽部：囑受檢者發(fā)“ a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。五、心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率

45、、心律。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：（1）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（ 5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。六、腹部檢查： TOC o 1-5 h z 1、視診：腹部外形、腹壁（腹壁靜脈，皮膚有無黃疸、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑）.2、觸診：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹部有無包塊、腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹內(nèi)器官觸診（肝、脾）（ 1）肝（配合腹式呼吸）：用雙手法（左手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡）囑患者腹式呼吸，右鎖骨中線自下而上觸診

46、肝下緣。（2）脾（配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂直）：由左鎖骨中線由下-上到肋弓（垂直）3、叩診：（肝脾腫大時(shí)叩）（1）肝區(qū)：右鎖骨中線由上-下 ；（2）脾區(qū)：右鎖骨中線由下-上4、聽診：（1）腸鳴音：聽臍下1分鐘（46次/分）；（2）血管雜音：聽臍左右兩邊七、神經(jīng)反射：1、膝腱反射：臥位時(shí)，檢查者用左手在受檢查者胭窩處托起下肢，使醴、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊能骨下方的骨四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞為腰髓24節(jié)。2、巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski 征陰性。若拇

47、趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski 征為陽性。八、四肢皮膚檢查：了解四肢皮膚有無黃疸及出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑等。九、 健康宣教。十、 謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。六、內(nèi)分泌?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌?？谱o(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)則扣分標(biāo) 準(zhǔn)扣分準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)12,用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽 診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、叩診錘、軟尺、彎 盤、污物桶、筆、記錄本、洗手液，必要時(shí)備大毛巾、 屏風(fēng)等。3.病人（查對、解釋、問二便）5少一件1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對-2操 作 步 驟1,

48、擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP并記錄5一項(xiàng)操作方法不正確-1無記錄-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10項(xiàng)-2.54.頭部檢查：神志、面色頭顱大小、外形、頭發(fā) 分布眼（有無突眼，瞳孔大小、直接對光反射）耳 鼻口頸（氣管、頸動(dòng)脈）-甲狀腺（?？疲?淋 巴結(jié)（共9群）25項(xiàng)（-項(xiàng)）-2甲狀腺觸診不正確-3.5甲狀腺聽診不正確-2淋巴結(jié)漏1群-0.55.肺部檢查：聽診（有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦 心3方法不正確-16.心臟檢查：聽診（五個(gè)瓣膜區(qū)有無雜音）5一項(xiàng)方法不正確-17.腹部檢查：聽診腸鳴音，觸診（肝、脾）,檢查壓痛、反跳痛，檢查移動(dòng)

49、性濁音，測量腹圍7一項(xiàng)方法不正確-18.背部檢查：脊柱外形、叩診腎區(qū)2項(xiàng)-19.四肢檢查：膚溫、關(guān)節(jié)、足背動(dòng)脈、足底淺感覺8項(xiàng)-210.檢查神經(jīng)反射（膝反射、Babinski征）2;一項(xiàng)方法不正確-111. 口述：對能行走的患者行步態(tài)檢查1無口述-112.操作中加健康宣教3一項(xiàng)漏項(xiàng)或無針對性-113.測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)8項(xiàng)-3r體重指數(shù)不正確-2整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13,用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-

50、13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘-0.5、準(zhǔn)備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況, 如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。、測量受檢者基礎(chǔ)生命體征.測量受檢者腋溫（10分鐘）。.觸診模動(dòng)脈至少30秒。.觀察受檢者呼吸頻率，記錄。.測量血壓，記錄。.問病史（現(xiàn)病史、既往史）、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。.收體溫計(jì)，記錄。、頭面部頭面：觀察受檢者神志、面色、顏面部有無水腫、頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、

51、腫物、壓痛等。眼 （?？撇糠郑河^察眼球的外形有無突出，雙眼有無畏光、流淚、刺痛、異物感、復(fù)視等自覺癥狀。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。鼻：檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況?？谇唬簷z查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。囑受檢者做伸舌運(yùn)動(dòng)，檢查舌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。四、頸部暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動(dòng)情況。檢查氣管位置。觸診受檢者頸動(dòng)脈搏動(dòng)。淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)（雙側(cè)）頦下淋

52、巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)。檢查甲狀腺：（專科部分）觸：雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動(dòng)作，判斷有無腫大或腫塊。檢查甲狀腺左側(cè)葉時(shí)，用右手拇指在甲狀軟骨處將氣管由右向左側(cè)輕推，左手示指、中指和環(huán)指在左側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前擠壓甲狀腺左側(cè)葉，拇指在左側(cè)胸鎖乳突肌前觸摸，囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，以拇指滑動(dòng)觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫塊和震顫。（右側(cè)方法同。）聽：甲狀腺無腫大則無須聽診，如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動(dòng)脈雜音。五、胸部肺部聽：肺部聽診：

53、囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。心臟聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音和雜音。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：（一）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（二）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。（三）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。（四）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（五）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可）六、腹部聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為4-5 次 / 分）。觸：檢查有無壓痛、反

54、跳痛；肋下觸診肝脾檢查有無肝脾腫大。測量腹圍并記錄。七、背部視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者脊柱有無畸形。叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角叩擊痛。八、四肢觀察四肢外形、皮膚膚溫、趾甲等。檢查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形。觸診雙足背動(dòng)脈。（?？撇糠郑z查足底淺感覺。（?？撇糠郑┚?、神經(jīng)系統(tǒng)分 類體查項(xiàng)目得 分扣分細(xì)則扣分 標(biāo)準(zhǔn)扣分.跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即 Babinski征陰性。若拇趾背屈其余趾呈 扇形展開，則Ba

55、binski征為陽性。.膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120。，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋骸骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。十、測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)。（專科部分）H一、健康宣教。十二、感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。七、神經(jīng)?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 備1.評估（病情、合作程度、環(huán)境）5項(xiàng)-1.用物（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、 聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄本、 水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時(shí)備屏風(fēng)等。.病人（查對、解釋、問二便）5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不充分-1病人準(zhǔn)備不充分-1無查對

56、-2操 作 步 驟1.體位：臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量 T、P、R、BP （雙上肢）并記錄5項(xiàng)-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10項(xiàng)-2.54.頭面部：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)-眼（瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等）耳鼻口 扁桃體咽（咽反射、吞咽功能等） f淋巴結(jié)觸診-頸項(xiàng)強(qiáng)直、布魯金斯基征、克匿格征15一項(xiàng)漏做或方法不正確-15.運(yùn)動(dòng)功能：關(guān)節(jié)形態(tài)、活動(dòng)范圍，肌力、肌張力情 況12一項(xiàng)漏做或方法不正確-36.反射功能：霍夫曼征、肱二頭肌、膝反射、跟腱反 射、巴彬斯基征15一項(xiàng)漏做或方法不正確-37.感覺功能：淺感覺（痛覺）3漏做或方法不正確-38.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：

57、指鼻試驗(yàn)、輪替動(dòng)作等5項(xiàng)-2.59.心臟檢查：聽診二尖瓣區(qū)（其余四個(gè)心臟瓣膜聽診 區(qū)定位）5一項(xiàng)漏做或方法不正確-110.肺部檢查：聽診肺尖和肺底2一項(xiàng)漏做或方法不正確-111.腹部檢查：視診及腹壁反射檢查3一項(xiàng)漏做或方法不正確-1.512.對能行走的患者行步態(tài)檢查1漏做-113.健康教育3一項(xiàng)漏做或無針對性1整 理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1項(xiàng)-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸類1用物歸類不當(dāng)-1評 價(jià)1.病人：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項(xiàng)不符合-13.操作過程關(guān)心、愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧

58、1無關(guān)心病人-14.操作時(shí)間：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘0.5神經(jīng)?？谱o(hù)理體查操作要點(diǎn)一、準(zhǔn)備1、操作者：儀表符合要求，洗手2、用物：按需要備齊、放置有序（體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄 本，水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時(shí)備屏風(fēng)等）3、環(huán)境：室溫適宜、安靜4、病人：查對、解釋目的、問二便二、操作步驟1、體位：臥位2、生命體征：測量T P、R BP (雙上肢)并記錄3、收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史4、頭面部檢查：(1)神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、外形：觀察受檢者頭顱大小、外形。觸診患者頭顱部，了 解有無異常包塊、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無

59、異常、觀察面色。(2)眼：檢查受檢者瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；檢查患者雙側(cè)瞳孔大小、對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)。(3)耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查外耳道內(nèi)是 否有溢液、紅腫。(4)鼻：檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。口一扁桃體一咽(咽反射、吞咽功能等)：檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑 受檢者發(fā)“ a”音，檢查口咽部及扁桃體。同時(shí)囑受檢者做伸舌運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行吞咽功能測試。(6)淋巴結(jié)：暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢測順序：耳前淋巴結(jié)一一耳后淋巴結(jié)一一枕 骨下淋巴結(jié)一一頸后淋巴結(jié)一一頸前淋巴結(jié)一一頜下淋巴結(jié)一一須下淋巴結(jié)一一鎖骨上淋巴結(jié)一一鎖骨 下淋巴結(jié)。(7)腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、布魯金斯基征、克匿格征。(檢查結(jié)束后墊枕頭)。5、運(yùn)動(dòng)功能：檢