北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)24鼓脹

1、鼓 脹 內(nèi)二科 劉友章2022/8/141概 述 定義： 鼓脹是以腹部膨脹如鼓而命名。 肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。晚期可出現(xiàn)吐血、便血、昏迷等癥。 2022/8/142 病機(jī)：肝脾腎三臟受損，氣血水瘀積腹內(nèi)。概括 臨床特征：腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò) 暴露。 病位：肝脾（腎） 2022/8/143二、源流 （一）關(guān)于鼓脹病名的論述 1內(nèi)經(jīng)首稱鼓脹。 靈樞水脹篇：“鼓脹如何?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?2諸病源候論稱為水蠱。 諸病源候論水蠱候：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)

2、令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，名水蠱也”。 2022/8/1443醫(yī)宗必讀稱為蠱脹。 水腫脹滿:“蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲(chóng)即血也”。4證治要訣稱為膨亨、蜘蛛蠱。 蠱脹篇說(shuō)“蓋蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。2022/8/145。2022/8/1465景岳全書(shū)稱為單腹脹。 景岳全書(shū)雜證謨腫脹篇說(shuō)“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無(wú)物，其象如鼓，故名鼓脹?！?2022/8/147（二）關(guān)于鼓脹病因病機(jī)的論述 1內(nèi)經(jīng):濁氣在上，或熱邪為患2巢元方諸病源候論:與感染“水毒”“寄生蟲(chóng)”有關(guān) 3劉河間素問(wèn)玄機(jī)原病式:屬陽(yáng)熱為患 4李東垣蘭室秘藏:脾胃虛弱 2022/

3、8/1485朱丹溪格致余論:濕熱相生為患 6張景岳景岳全書(shū):飲食不節(jié)，飲酒過(guò)度景岳全書(shū)腫脹篇：“少年飲酒無(wú)節(jié)，多成水臌”。7喻嘉言醫(yī)門(mén)法律認(rèn)為癥、積塊，可轉(zhuǎn)化為鼓脹 2022/8/149（三）關(guān)于鼓脹治療的論述 1晉代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是臨床治療鼓脹的一個(gè)重要的治標(biāo)方法。2明代李中梓醫(yī)學(xué)入門(mén)提出補(bǔ)中行濕消積的方法。鼓脹篇曰：“凡脹初起是氣，久則成水，治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。 2022/8/1410三、范疇 西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水及其他疾病出現(xiàn)類(lèi)似鼓脹的證候時(shí)，可參考本篇進(jìn)行辨證施治。 2022/8/1411病因病機(jī) 1 、黃疸、脅痛、積聚遷延不愈。黃疸失治 脅痛遷延 病久

4、于腎, 開(kāi)合不利 最終氣、血、 漸成鼓脹 積聚遷延 水濕內(nèi)停 水互結(jié) 2022/8/14122、情志不遂 氣機(jī)不利，血行不暢脈絡(luò)瘀阻 氣 血 鼓憂思惱怒 水 脹肝失調(diào)達(dá) 互 結(jié) 橫逆犯脾，脾失健運(yùn)水濕潴留3、酒食不節(jié) 脾胃受傷,運(yùn)化失職,水濕內(nèi)生,困阻中焦 氣嗜酒過(guò)度 血 鼓嗜食肥甘 水 脹 土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,氣滯血瘀 互 結(jié) 2022/8/14134、血吸蟲(chóng)感染 氣 感染血吸蟲(chóng) 治不及時(shí) 肝傷而致氣滯血瘀 血 鼓 疫水接觸， 水 脹 蟲(chóng)阻絡(luò)道，內(nèi)傷肝脾 脾傷而致水濕內(nèi)停 互 結(jié) 2022/8/1414病機(jī)關(guān)鍵：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。 其中： 肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，是基本條件； 脾

5、失健運(yùn)，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停及腎失氣化，水濕停滯，是要因素。病變性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜 本虛-脾腎陽(yáng)虛,肝腎陰虛,或氣陰兩虛 標(biāo)實(shí)-氣滯、血瘀、水停之側(cè)重。 病變臟腑：肝、脾、腎 2022/8/1415診 斷 1、癥狀：初則脘腹作脹,食后尤甚繼則腹部脹大,面色萎黃、乏力、納呆等。日久則腹部脹滿高于胸部，重則腹部青筋暴露，臍心突出，四肢消瘦，或下肢浮腫。常有小便不利，牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。 2022/8/1416診 斷 2、體征：脅下或腹部積塊，腹部有振水音，黃疸，手掌赤痕，面頸胸臂可見(jiàn)朱紋絲縷。3、病史：黃疸、脅痛、積聚病史。與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷，蟲(chóng)毒感染有關(guān)。4、理化檢查：腫瘤標(biāo)志物

6、、B超、X線食道鋇餐照影、腹部CT、腹水穿刺。 2022/8/1417腹部脹大腹腔腫瘤2022/8/1418從腹腔切出的腫塊2022/8/1419血痣2022/8/1420紅絲赤縷2022/8/1421舌苔白膩2022/8/1422舌苔白膩水滑2022/8/1423舌紅苔黃膩2022/8/1424五、鑒別診斷1、與水腫鑒別 水腫 鼓脹2022/8/14252、積證 鼓脹腹部脹大，可見(jiàn)腹水，腹壁青筋暴露。 積證腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無(wú)明顯脹大，無(wú)腹水，可誘發(fā)鼓脹。 2022/8/14263、痞滿腹中自覺(jué)有脹滿之感，按之柔軟，無(wú)脹急 鼓脹腹部脹滿，且有腹部脹大或脹急之狀，腹壁青筋暴露。腹內(nèi)有積塊

7、。 2022/8/1427辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 1、辨標(biāo)實(shí) 偏于氣滯1）癥狀: 兩脅脹滿，善太息，噯氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦。2）體征: 腹部膨隆，臍突皮光，噯氣則舒，按之空空然，叩之如鼓，稱為“氣鼓” 2022/8/1428偏于血瘀 1）癥狀: 四肢消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黎黑，面、頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯(cuò)，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑 2）體征: 腹大堅(jiān)滿，青筋暴露，內(nèi)有積塊，按之脹滿疼痛 稱為“血鼓” 2022/8/1429偏于水停1）癥狀: 周身困乏無(wú)力，溲少便溏或有下肢浮腫2）體征: 腹部脹大，狀如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，稱為“水鼓” 202

8、2/8/14302、辨本虛 偏于脾氣虛：面色萎黃、神疲乏力、納呆食少，舌淡脈弱。 偏于氣陰兩虛 ：脾氣虛+口干不欲飲、饑而不納、五心煩熱，舌紅體瘦。 偏于脾陽(yáng)虛 ：面色蒼黃，四肢不溫，大便溏薄。2022/8/14312、辨本虛 偏于脾腎陽(yáng)虛：脾陽(yáng)虛+腰膝酸軟，冷痛，男子陰囊濕冷、陽(yáng)痿早泄，女子月經(jīng)期短，量少色淡。 偏于肝腎陰虛：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，齒鼻鈕血舌紅少苔。 2022/8/1432二、治療原則： 1、治療原則：攻補(bǔ)兼施；（早期去邪為主，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主）2、治療大法：理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本 2022/8/1433三、分證論治 1、鼓脹早期 主癥: 腹

9、大脹滿,叩之如鼓,持久不減。兼次癥: 脅下脹滿或疼痛,納食少馨,食后脘腹脹滿益甚,以噯氣或矢氣為候,肢體沉困乏力,小便短少。舌象:舌質(zhì)暗,或有痕點(diǎn),苔白膩。脈象:弦滑。2022/8/1434治法:理氣和血,行濕散滿。方藥:以木香順氣散為主方。 方中積殼、木香、青皮、陳皮、厚樸、烏藥上中下三焦氣機(jī)一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,氣血并調(diào),以期氣血調(diào)暢而消腹脹;蒼術(shù)、砂仁理脾行濕以散滿;甘草和中。2022/8/1435 若脅下脹滿或疼痛明顯時(shí),可加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。 若脅下痞塊,痛如針刺,可加赤茍、丹參、三棱、我術(shù)、生牡捕等活血行痹,軟堅(jiān)散結(jié)之晶。 若納食少馨,食后院腹

10、脹滿,加保和丸,消食導(dǎo)滯。2022/8/1436 若肢體沉困,小便短少,可加車(chē)前子、澤瀉、豬苓、夜苓等化濕利水藥物。 腹脹明顯時(shí),也可加黑白丑、大腹皮、萊藤子、薤白等以下氣除滿消痞。 余毒未清者,可加入板藍(lán)根、土夜苓、虎杖等清熱解毒藥。2022/8/14372.鼓脹中期主癥:腹大堅(jiān)滿,撐急,動(dòng)之有振水聲。兼次癥:面色蒼黃無(wú)華,神疲肢怠,脘腹痞脹,不敢進(jìn)食,口喝不欲飲,頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷,腹皮脈絡(luò)怒張,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。2022/8/1438舌象:舌質(zhì)淡,體胖有齒痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚膩。脈象:沉細(xì)滑。治法: 扶正行氣,化瘀利水 方藥:扶正以四君子湯加黃芪、黃精

11、。 活血化瘀，行氣利水以調(diào)營(yíng)飲為主方。 2022/8/1439若腹水明顯,伴下肢浮腫,舌苔白膩者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奮脾陽(yáng)。 也可再加澤瀉、赤小豆、防己等增強(qiáng)除濕利尿之力,或應(yīng)用實(shí)脾飲以溫中健脾,行氣利水。2022/8/1440若腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,煩熱口苦,小便赤澀,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù)-濕熱互結(jié)、濁水停聚 中滿分消丸-既清熱化濕、理氣燥濕、淡滲利濕,又護(hù)衛(wèi)中焦。若濕蘊(yùn)化熱而發(fā)黃-茵陳、土茯苓、金錢(qián)草等清利濕熱 或加用菌陳蒿湯。2022/8/1441 若小便赤澀不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水; 若氣陰兩虛,舌質(zhì)嫩紅,可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃; 若氣血兩虛,舌淡,

12、心悸少寐,可加當(dāng)歸、首烏、阿膠等以養(yǎng)血寧心; 2022/8/1442 若濕濁中阻,胃失和降,惡心嘔吐,可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆; 若伴有齒衄、鼻衄,可加入滋陰清熱、涼血止血之品,如女貞子、旱蓮草等;2022/8/1443 若腹水脹滿太甚,伴見(jiàn)喘促不寧加:炙麻黃、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目瀉肺利水批把葉、瓜萎皮潤(rùn)肺利水。、2022/8/1444 此期： 常用木香、大腹皮、檳榔行氣消脹,兼可利水。 益母草、澤蘭、水紅花子活血祛瘀,也兼除濕。 白術(shù)、豬苓、夜苓、車(chē)前子,專司利水除濕。 黃芪、黃精健脾益氣,扶正怯邪。 標(biāo)本兼顧,以期消除脹滿。2022/8/1445 若腹水嚴(yán)重

13、,常法不效時(shí),可選用攻逐利水法。 使用攻逐原則:腹水嚴(yán)重,腹脹撐急難忍;患者當(dāng)能承受攻逐之力,脾腎未敗;中病即止,或腹水退其七、八即止;攻逐之后,調(diào)理脾胃,以鞏固療效。 常用方舟車(chē)丸、十棗湯。2022/8/14463.鼓脹晚期正虛邪戀主癥:腹大脹滿不舒,早寬暮急。兼次癥:神倦懶動(dòng),氣短聲怯,骨瘦如柴,面色蒼黃或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子陽(yáng)萎,女子停經(jīng);或五心煩熱,肌膚甲錯(cuò),頭暈耳鳴,少寐盜汗等。2022/8/1447舌象: 舌質(zhì)淡,體胖,苔白,或舌紅少苔。脈象: 沉細(xì)弱。治法: 溫補(bǔ)脾腎,或滋補(bǔ)肝腎為主。方藥: 溫補(bǔ)脾腎-附子理中丸 + 濟(jì)生腎氣丸化裁。 滋補(bǔ)肝腎-麥味地黃丸或滋水清肝飲

14、為主。附子理中丸-溫中健脾,振奮中陽(yáng);濟(jì)生腎氣丸-溫腎助陽(yáng),化氣行水,脾腎陽(yáng)虛者,兩方可以交替服用。2022/8/1448麥味地黃丸-肝脾腎之陰一起補(bǔ)養(yǎng);滋水清肝飲-滋補(bǔ)肝腎,又疏肝健脾活血。治療原則：正虛為主,治療只宜緩圖,不可求其速效,更不能以治標(biāo)法投之,再傷正氣。本期也可由于誘因作用,變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)之證,又當(dāng)以中期之法處理。2022/8/1449鼓脹出血主癥:腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗紅而溏薄。兼次癥:口干口苦,胃脘灼熱,腸鳴腹脹,或心悸氣短,汗出肢冷。舌象:舌質(zhì)紅,苔黃,或舌談。脈象:弦滑而數(shù),或沉細(xì)而數(shù)。2022/8/1450治法

15、:泄熱寧絡(luò),涼血止血; 氣血耗傷者合益氣固脫法。方藥:瀉心湯或大黃白及三七粉涼開(kāi)水調(diào)為糊狀,慢慢吞服。 藥用大黃、黃苓、黃連清胃瀉火,涼血止血。大黃粉、白自及粉、三七粉涼血、止血、散痕。2022/8/1451 若吐血、便血來(lái)勢(shì)猛烈,病位在噴門(mén)上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充氣,再吞服大黃、白及、三七粉半次量,再將食管囊充氣,以增強(qiáng)止血功效。 若氣血耗損,汗出肢冷時(shí),可煎服獨(dú)參湯,或生脈注射液或參附注射液靜脈滴注,以益氣固脫,或服黃土湯亦可。2022/8/1452鼓脹神昏主癥:腹大脹滿伴神昏。先見(jiàn)煩躁不寧,逐漸嗜睡,終至昏迷。或先語(yǔ)無(wú)倫次,逐漸嗜睡,終至昏迷。兼次癥:腕悶納呆,惡心嘔吐,大

16、便不通。舌象:舌質(zhì)紅、苔黃膩,或舌淡紅、苔白膩脈象:弦滑數(shù),或弦滑。2022/8/1453治法:醒神開(kāi)竅。方藥:濕熱蒙閉心包者-局方至寶丹,研化,吞服或鼻飼,以清熱涼開(kāi)透竅。 或靜脈滴注醒腦靜注射液4060ml+5%10%GS250ml2022/8/1454 痰濕蒙閉心包者-蘇合香丸,研化,吞服或鼻飼,以芳香溫開(kāi)透竅?；蛴幂牌延艚饻秋?以香豁痰開(kāi)竅。 也可用清開(kāi)靈靜脈點(diǎn)滴,治療濕熱蒙閉心包者效佳。2022/8/1455舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑2022/8/1456舌光紅少津2022/8/1457舌紅苔灰黑2022/8/1458轉(zhuǎn)歸預(yù)后：預(yù)防及護(hù)理措施： 一、預(yù)防措施1、避免與血吸蟲(chóng)疫水接觸；2、避免接觸對(duì)肝臟有損害的藥物；3、積極治療積聚黃疸脅痛；2022/8/1459二、護(hù)理措施 1、注意休息，病重者以臥床休息為主 2、飲食調(diào)理：應(yīng)低鹽飲食，禁食生冷、油膩、粗糙、堅(jiān)硬類(lèi)飲食，忌酒戒煙。 3、精神調(diào)攝：避免不良的精神