患者安全十大目標學習培訓課件

1、患者安全十大目標 背 景 從20世紀90年代開始，國外以及我國就有一批關于患者不安全因素的報告，這些研究證明醫(yī)療風險和醫(yī)療中的不安全因素是客觀存在的，但有些經(jīng)過醫(yī)務人員的努力可以減少和避免。1背 景美 國歐 洲中 國英 國美國1999年，美國出版的人皆有錯一文中指出，美國每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人，國民主要死因分析中排名第83位。美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性失能，14%的異常事件導致死亡。美 國 歐洲醫(yī)療質量專題調(diào)查委員會2000年估計：在歐洲的醫(yī)院，每10個患者就有1個患者遭受應可預防的傷害以及與醫(yī)療護理相關的不良

2、后果。歐 洲 據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此而死亡，構成嚴重不良反應者占13%。中 國 我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交住院費用現(xiàn)象；61.48%的二級醫(yī)院發(fā)生過因患者去世，患者家屬在醫(yī)院擺設花圈、設置靈堂等現(xiàn)象。 醫(yī)院管理理念的進步患者自主意識的提高患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務界高度關注我國患者安全工作同樣面臨諸

3、多挑 戰(zhàn)減少風險與控制損失模型.129300傷亡輕微事故未遂先兆1000次事故隱患 中國醫(yī)院協(xié)會在衛(wèi)生部醫(yī)政司的具體指導下，根據(jù)開展醫(yī)院管理評價與評估工作的實踐，參考了JCAHO等文獻資料及國際上開展患者安全的經(jīng)驗，選擇了具有普遍性、可操作性強、重點明確的項目，提出：患者安全目標。目標五目標六目標七目標八目標九目標十目標一目標二目標三目標四患者十大安全目標日常管理重點患者安全十項目標1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。(腕帶、交接、確認)2、 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復核、保留安瓶)3、 嚴格防止

4、手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（體表標示、四方確認 、手術暫停、安全核對 ）4、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）5、 提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示)6、 建立臨床“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標記、報告評定）9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標一解讀提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格

5、執(zhí)行查對制度措施 多部門共同合作制定準確確認患者身份的制度和程序,健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別患者的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室） 職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄強調(diào) 護士在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識

6、別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。一、確立查對制度，識別患者身份 （一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 2.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 3.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。 4.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術室）可使用條碼管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

7、1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。2.核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。 3.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 4.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 6.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 7.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 （三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、

8、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。 4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行 “患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。 6.

9、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。 7.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 （四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。 3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 4.職能部門對上述工作進行督導、

10、檢查、總結、反饋，有改進措施。 5.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。 6.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 目標一應知應會1.住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（1）在有創(chuàng)診療活動前（2）在標本采集、給藥、輸血

11、或血制品、發(fā)放特殊飲食時（3）在轉接患者時3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉入、轉出科室完整填寫轉科病人交接記錄單。我院使用的交接單有三種危重病人交接記錄單轉科病人交接記錄單手術病人交接記錄單4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。案例一 對產(chǎn)婦和孕婦輸錯藥遭索賠 2007年10月9日，京華時報報道，某大學附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護士未嚴格執(zhí)行查對制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用

12、了青霉素，藥品說明書上表明“青霉素注入后，少量本品會從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯藥后，兩人身體均出現(xiàn)當天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉。案例一 對產(chǎn)婦和孕婦輸錯藥遭索賠 2007年10月9日，京華時報報道，某大學附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護士未嚴格執(zhí)行查對制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用了青霉素，藥品說明

13、書上表明“青霉素注入后，少量本品會從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯藥后，兩人身體均出現(xiàn)當天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉。案例二 巡回單床號寫對，姓名寫錯：護士將18床名字寫在了16床病人的巡回單上，治療沒錯，患者發(fā)現(xiàn)后提出疑問。由于治療沒有錯誤，當事人及時向病人做出解釋工作，并給予賠禮道歉，病人表示理解。案例三 抽錯血：責任護士聽到主班喊給某病人抽血查血型，責任護士僅憑聽的印象給病人抽血，未查對化驗單，導致抽錯對象，抽

14、完后也沒有再次核對化驗單，直到血庫把血型結果驗出后發(fā)現(xiàn)與以前查過的血型不一樣時，大家才都意識到發(fā)生了錯誤。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標二解讀建立與完善在特殊情況下 醫(yī)護人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全。 建立于完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。措施 在通常診療活動中醫(yī)務人員進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)

15、囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果是，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。 2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 4.醫(yī)囑、處方合格率95%（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完

16、整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。 2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。 4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。 5.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 6.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 7.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結

17、果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。 2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處理。 4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 6.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。7.有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。目標二應知應會（一）A醫(yī)

18、生：1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。目標二應知應會（二）B護士：護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認各種執(zhí)

19、行單和醫(yī)囑變更-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。案例 地塞米松與呋塞米 對病人搶救結束后，查看病人的化驗單，發(fā)現(xiàn)病人是糖尿病病人，此時，醫(yī)生和護士對“地塞米松”和“呋塞米”這兩種藥產(chǎn)生了爭執(zhí)，醫(yī)生說，他下達的口頭醫(yī)囑是“呋塞米”，護士說，他下達的醫(yī)囑是“地塞米松”，因此用

20、的是“地塞米松”。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標三解讀嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤措施 擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)完成 多部門共同合作與執(zhí)行“手術部位識別標志制度 多部門共同合作制定與執(zhí)行“手術安全核查”與“手術風險評估制度”以及工作流程三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。1.有手術患者術前準備的相關管理制度。 2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達

21、手術醫(yī)囑。 3.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 4.術前準備制度落實，執(zhí)行率95%。 5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 （二）有手術部位識別標示制度與工作流程。 1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，執(zhí)行率95%。 3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。 4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 目標三應知應會（一）1.患者、手術部位標識：（1）凡有左右之分的手術

22、均須做手術部位標記。 標注時間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。B住院：手術前一天由主刀醫(yī)生或助一取得病人及家屬同意后做標記。（2）手術標記方式以記號筆標示手術切開線或以空心圓標示并注明為“左”、“右”側（以L，t 、R，t標注）。（3）無法標示手術部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標記于部位或包扎物上方45cm處。（4）不做手術部位標記，準備好一份書面的替代程序（手術部位確認圖表）。A單器官手術，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等； B事問題沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標

23、記的嬰幼兒；E病人拒絕標記部位。 手術部位確認圖（替代）（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流 程。 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 （2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情

24、況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。 4.手術安全核查項目填寫完整。 5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 6.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%。 7.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。目標三應知應會（二）2.擇期手術的術前管理及評估：（1）

25、完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（了解病人術前準備是否充分、術前檢查是否齊全、所有結果是否回報、是否適合手術）。（2）病人病情、手術風險、自付費項目等內(nèi)容需知情告知。（3）術中病理診斷（快速冰凍）應實現(xiàn)術前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術中所見，可能會進行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質或切緣。術中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準?！蹦繕巳龖獞獣ㄈ?.嚴格執(zhí)行手術安全核查制度規(guī)定，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術風

26、險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內(nèi)容，并正確記錄。案例 右腳有病，左腳挨刀 新華社長沙2007年2月15日電：5歲右跟腱攣縮患者明明健康的左腳卻因為做了延長術被拉長，反而加重了畸形，主治醫(yī)生表示，術前患兒被全麻，是仰躺在手術臺上的，進行手術時卻是趴著的，因此造成手術做錯了腳。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標四解讀清潔的醫(yī)療更安全 2006年“世界患者安全聯(lián)盟”的報告中指出：全球每年有數(shù)以億計的患者由于接受醫(yī)療服務時發(fā)生感染而使其治療、護理便得更加復雜，導致一些患者病情加重，一些患者不得不延長住院時間，有些患者出現(xiàn)長期殘疾

27、，還有些患者因此而死亡。醫(yī)院感染已成為影響患者安全、醫(yī)療質量和增加醫(yī)療費用的重要原因，也是醫(yī)療高新技術開展的主要障礙之一?！?據(jù)統(tǒng)計 感染性疾病發(fā)病 1,700,000人/年 死亡人數(shù) 100,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率 4.5/100人 醫(yī)院感染治療費用 65億美元/年 Klevens RM, Public Health Rep .2007 中國感染性疾病發(fā)病 4,000,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率 8/100人 醫(yī)院感染治療費用 150億元人民幣/年國內(nèi)的研究證實，醫(yī)務人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達20%30%。在護理過程中、中途中斷操作和洗手之前對戴手套的手進行采樣培養(yǎng)，接觸患者、患

28、者衣物或病床后會導致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌平均17%（9%25%）從患者身上傳到醫(yī)務人員的手套上。 我國早期的醫(yī)院感染防控政策制度已將手衛(wèi)生作為控制醫(yī)院感染的措施之一，提出洗手是控制醫(yī)院感染最簡單最有效方法。措施 手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的規(guī)范性 器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械 環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應該遵循醫(yī)院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物：廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

29、，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設備和設施配備有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性95%。 3.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 （二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%4.職能部門有對

30、規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 目標四應知應會1、加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步要做6-10次（15s）。3、快速手消毒擦手：使用六步法。目標五：提高用藥安全性目標五解讀提高病房與門診用藥的安全性措施 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程 序，且有簽字證明 輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預防輸液反應措施，醫(yī)院能集中配置或病區(qū)有配制專用設施 臨床藥師應為醫(yī)護

31、人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 合理使用抗菌藥物五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循。4

32、.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進。5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率95%。（二）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

33、5.在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率95%（三）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序95%。6.建立藥品安全性監(jiān)測

34、制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。8.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。目標五應知應會1.放射性藥物有防護裝置。（目前本院沒有）2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質的限量儲存，其他藥物分開儲存，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事

35、件及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。案例一 危險的藥物過敏反應 一位老年患者因感冒給予青霉素和解熱鎮(zhèn)痛藥治療，3d后患者口唇部刺癢發(fā)紅，但患者認為是感冒將愈，口唇出現(xiàn)的復行性皰疹，經(jīng)治醫(yī)生也沒有認真的觀察和思考，未意識到時過敏反應，繼續(xù)治療。2d后，粘膜水泡面積擴大，全身皮膚出現(xiàn)紅斑，這時方意識到是過敏反應。由于患者年老體弱，加上用藥時間較長，迅速出現(xiàn)全身廣泛性皮膚水泡，后演變成表皮壞死松解癥，搶救近一個月，方轉危為安。實際上，患者是由于青霉素遲發(fā)性過敏，未及時采取措施而造成的。所以對藥物的不良反應，持續(xù)、嚴密不斷的觀察是降低風險的重要步驟

36、和有效方法。案例二 使用過期藥品： 護士準備液體時，沒有核對有效期。另一位護士輸液時，也沒有核對有效期，結果患者輸上了過期的液體。案例三 用藥途徑錯誤：醫(yī)囑開中藥外敷，煎藥室的人員將煎好的湯藥送到科內(nèi)，但是標簽上標示：內(nèi)服。發(fā)藥的護士未與病歷核對，也未與口服登記本核實，直接將藥物發(fā)給患者內(nèi)服。案例四 用藥劑量錯誤：主班護士處理醫(yī)囑時，將午餐前諾和靈R6u錯抄成諾和靈R16u，執(zhí)行護士未與醫(yī)囑核對，結果向患者注射了16u的胰島素，導致患者出現(xiàn)低血糖。案例五 要具備安全用藥的意識：急診護士在為患者輸液時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生為患者開的“丙泊酚”輸液自己從未使用過，然后請教高年資護士及門診醫(yī)生，得知：該藥屬于麻

37、醉類藥品。護士安全用藥的意識，認真負責的工作態(tài)度，避免了一起事故的發(fā)生。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標六解讀建立臨床實驗室“危急值”報告制定義：危急值通常指的是檢驗結果非常異常，當出現(xiàn)這樣檢驗結果是，患者可能已處于危險邊緣，臨床醫(yī)師如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命。這種可能危及患者安全或生命的檢驗數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急或警告值。臨床檢驗“危急值”是異常結果中的特殊情況，其特點是與正常參考范圍偏離較大，其偏離程度足以提示患者生命處于危險狀態(tài)。目的：對于“危急值”或其他重要的檢驗結果的記錄要求，是為了確?！拔＜敝怠眻蟾娴臏蚀_性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。當危急界限值

38、一旦出現(xiàn)，就要求檢驗科人員緊急通知負責治療的醫(yī)護人員，醫(yī)生在接到通知后，應立即開始采取有效的治療措施。所以，從危急值的出現(xiàn)到對患者進行治療，要采取一系列緊急措施。制定出具有危急值意義的檢驗項目和界限值，以及一系列應該采取的措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要的。措施 制定“危急值”報告制度 “危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務 “危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間等 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定

39、，并認真落實六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。（二）建立“危急值”評價制度。1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患

40、者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。5.有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。目標六應知應會（一）1.必要時重復檢測標本或重新采樣。2.對首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。3檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢

41、測結果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。目標六應知應會（二）護士：住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護士作完記錄后，復讀給報告者，確認后必須即刻通知到一名相關主管醫(yī)生和責任護士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄。目標六應知應會討論（三）醫(yī)生：被通知的醫(yī)生在

42、護士的登記本上確認簽字（？），注明簽字時間（精確到分鐘）。醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復查。病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成上述流程。案例：抽血鉀的風波 醫(yī)生給患者開出急查血鉀的化驗單，護士在患者靜脈輸液一側的上肢抽血，當時患者正在輸入kcl，化驗結果顯示化驗的血鉀高。化驗室向科室電話報告危急值，當班護士立即通知主任和護士長，查找血鉀高的原因。找到原因后，向患者及家屬解釋，爭得患者同意后給予患者再次抽血查血鉀，血鉀值正常。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標七解讀防范與減少患者跌倒措施 對體檢、手術和接受各種檢查與

43、治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 認真實施有效的跌倒防范制度與措施 護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1:0.4）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防

44、止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾、以往有跌倒史、定向障礙、自主活動受限、服用鎮(zhèn)靜劑、視力下降、排尿排便頻繁者、久病下床及隨時有暈厥可能的患者等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。7.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。8.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率95%。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。2

45、.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%。3.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率 95% 。4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。目標七應知應會1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據(jù)住院病人跌倒/墜床危險因子評估表對患者進行評估，總分記錄在評估表中，總分4為高危病人。2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標識。3.落實跌倒/墜床預防措施：床尾標識、床欄、地面防滑標識、衛(wèi)生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安

46、置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報告。案例一 入廁跌倒：患者男，59歲，診斷為結腸癌。夜間入廁時，不慎摔倒，主訴感胸部疼痛，通知醫(yī)生，將病人移至病床，測血壓120/70mmhg，脈搏94次/分，呼吸21次/分，遵醫(yī)囑急查頭顱ct，胸片，結果示：右側第6、7肋骨，骨折可能，即遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，繼續(xù)觀察病情變化。案例二 洗漱跌倒：患者男， 65歲，診斷為冠心病、高血壓、糖尿病?；颊哂谕砹c三十分在病房洗漱

47、后，不慎摔倒，值班護士立即到場，患者坐于床上，右手腕腫脹，訴疼痛，活動受限，無皮膚擦傷、無頭暈、心悸，立即通知值班醫(yī)生，測血壓150/90mmhg，脈搏88次/分，遵醫(yī)囑急查右腕關節(jié)正側位片，拍片示右橈尺骨遠端骨折，石膏固定并手法整復，抬高患肢，臥床休息，氧氣吸入，觀察病情變化，及時通知醫(yī)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標八解讀減少患者壓瘡事件的發(fā)生措施 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范

48、。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率95%。4.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。6.持續(xù)改進有成效。（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。3.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。目標八應知應會1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風險評分）。2.高危壓瘡患者的管理要點：（1）落實預防措施，措施每班評估；（2）報護理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點：（1）報護理部后網(wǎng)絡直報

49、；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉歸記錄。減少患者壓瘡發(fā)生的措施： 首先，護理人員運用臨床上常用的壓瘡評估量表，對患者進行評估。評估分值在危險范圍內(nèi)的患者，應采取積極的針對性的預防措施，才能有效的預防壓瘡的發(fā)生。 造成壓瘡的內(nèi)在因素：循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定、運動功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥、貧血、皮膚生理異常等。 外在因素：壓力、剪切力、摩擦力以及潮濕等。減少患者壓瘡發(fā)生的措施： 其次，積極有效的預防措施包括提高護理人員對預防壓瘡及跌倒的認識，學習有關的知識，增強責任感。 在工作中，護理人員應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、

50、勤整理、勤更換。 每班切實落實：避免皮膚局部組織長期受壓、避免產(chǎn)生摩擦力和剪切力、避免局部潮濕等不良刺激，合理使用預防壓瘡用具。 對皮膚情況嚴格交接班，改善患者機體營養(yǎng)狀況。向患者和家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。壓瘡案例： 患者顱腦手術術后，頭部傷口敷料包扎，更換傷口敷料時發(fā)現(xiàn)患者枕部有兩處12cm皮膚破損，此時距手術時日為28天。發(fā)生的原因患者因素：臥床、昏迷、低蛋白血癥；護理人員因素：評估不當，未按時翻身。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標九解讀建立與完善醫(yī)療不良事件報告制度現(xiàn)況： 目前很多發(fā)達國家把醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理公開化，建立了一套較為完善的醫(yī)療不良事件

51、報告和管理系統(tǒng)。這表明醫(yī)學發(fā)展已經(jīng)進入了理性發(fā)展階段，其最終目的是發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)療服務行業(yè)中存在的不安全問題，找出那些容易因個人差錯而影響全局的不良因素，進而有效的預防醫(yī)學不良事件的發(fā)生，這也是醫(yī)學健康發(fā)展的需要。措施 建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動（我院護理不良事件的報告方式：通過OA網(wǎng)上報給護理部） 進行”醫(yī)院安全文化“建設活動 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安

52、全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告20件。4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。1.建立有醫(yī)務人員主

53、動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。3.激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫(yī)療質量安全事件實行網(wǎng)絡直報。3.醫(yī)療質量安全事件分為四級：不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功

54、能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則非懲罰性激勵制度公開性保密性目標九應知應會1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護理、后勤均有義務報告，報相關職能部門。2、上報內(nèi)容：不良事件或安全隱患3、上報時間：（1）嚴重不良事件，3小時內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科室（醫(yī)務科、護理部等），醫(yī)務科在按規(guī)定時間報告衛(wèi)生主管部門。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫不良事件報告表。（2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時內(nèi)填寫不

55、良事件報告表。（3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫報表。4.報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，年底會依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)給報告人以獎勵。衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號） 一般醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關信息。 重大醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關信息。 特大醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關信息根本原因分析5 個w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起 恰當?shù)囟x問題。 不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。 解釋根本原因以防止問題重演。 表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWH