北京新機場高速公路工程“9•26”一般生產安全事故調查報告

1、 附件1：北京新機場高速公路工程“926”一般生產安全事故調查報告2017年9月26日13時許，位于北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)“北京新機場高速公路7標段”施工現(xiàn)場，中冶交通建設集團有限公司在組織工人進行作業(yè)過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1名工人死亡。根據中華人民共和國安全生產法、生產安全事故報告和調查處理條例和北京市生產安全事故報告和調查處理辦法等有關法律法規(guī)的規(guī)定，大興區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、人力社保局、總工會、交指辦、龐各莊鎮(zhèn)政府組成的事故調查組，并依法邀請區(qū)監(jiān)察委參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，開展了事故調查工作，認定了事故性質

2、和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：事故基本情況工程基本情況 北京市新機場高速公路工程，北起南五環(huán)，南至北京新機場，道路全長27.2公里，設計時速100-120公里/每小時，為雙向八車道高速公路。該工程為北京市重點工程項目，通過“一會三函”形式取得施工許可后，于2016年12月25日開工，計劃工期為24個月。事故發(fā)生在該工程第七標段。該標段起點為魏善莊鎮(zhèn)大狼垡村南，終點為龐各莊鎮(zhèn)加錄垡村南。該標段為高架橋左右幅分離路段，其中左線長度約為2087.9米（XK31+439.734至XK33+527.634），右線長度為2184.4米（YK31

3、+453.182至YK33+637.582）。工程造價約2.12億元。 （二）事故相關單位情況建設單位：北京京投交通發(fā)展有限公司(統(tǒng)一社會信用代碼：91110000MA007WF91K，以下簡稱:京投公司），成立于2016年8月，注冊在北京市大興區(qū)中關村科技園區(qū)大興生物醫(yī)藥產業(yè)基地永大路38號6幢104-6，注冊資本58億元，法定代表人于增。主要經營范圍：公路、城市道路管理、養(yǎng)護、建設、運營、維修；資產管理、投資管理；設計、制作、代理、發(fā)布廣告；技術咨詢、技術服務?？偝邪鼏挝唬褐幸苯煌ńㄔO集團有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91110000783950087W，以下簡稱:中冶交通公司），成立于20

4、05年12月，注冊在北京市北京經濟技術開發(fā)區(qū)康定街1號2幢六、七層，注冊資本93.1億元，法定代表人耿彥生。主要經營范圍：房地產開發(fā)；施工總承包、專業(yè)承包等。具有公路工程總承包壹級資質。勞務單位：北京中交建勞務服務有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91110112059296467T,以下簡稱：中交建公司），成立于2012年11月，注冊在北京市通州區(qū)馬駒橋鎮(zhèn)大杜社村（交通部運輸部公路交通試驗場內），注冊資本2000萬元，法定代表人王歆。主要經營范圍：勞務派遣；工程咨詢；勞務分包等。具有施工勞務不分等級資質。 監(jiān)理單位：北京逸群工程咨詢有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91110302700218692，以

5、下簡稱逸群監(jiān)理公司），成立于1999年3月，注冊在北京市北京經濟技術開發(fā)區(qū)宏達中路甲12號，注冊資本2000萬元，法定代表人陳尚和。主要經營范圍：工程咨詢，建設工程造價咨詢；公路工程、市政、公用工程、交通工程、工民建工程建設監(jiān)理等。具有公路工程監(jiān)理甲級資質。 （三）工程承發(fā)包情況2016年12月20日，京投公司與中冶交通公司簽訂了北京新機場高速公路（南五環(huán)至北京新機場）工程施工第7標段合同。2017年2月20日，中冶交通公司與中交建公司簽訂了勞務合作合同書，將該工程中主線橋下部構造、全部現(xiàn)澆箱梁(及相應支座)、橋面系等勞務作業(yè)發(fā)包給了中交建公司。2017年8月，中交建公司開始組織工人入場作業(yè)。

6、2017年9月下旬，旋挖鉆機班組長劉建福組織人員，開始進行YK814號樁基的鉆孔作業(yè)。作業(yè)方式為：旋挖鉆機進行鉆孔作業(yè)時，由一臺輪式裝載機配合將鉆孔形成的渣土清運至場地北側空地位置，另外有一臺吊車和4名工人負責配合鉆孔作業(yè)。裝載機和旋挖鉆機 事發(fā)經過及救援情況2017年9月26日，旋挖鉆機班組長劉建福組織工人繼續(xù)進行鉆孔作業(yè)。其中一名工人負責操作鉆機，一名工人負責操作吊車配合作業(yè)，婁建偉等4名工人負責配合鋼筋施工，劉雙強（男，25歲，河北省人）負責駕駛裝載機（LG936L）配合進行渣土清運。因作業(yè)現(xiàn)場狹窄，不方便調頭，劉雙強便采取了向北前進，向南后退的方式駕駛裝載機。當日中午吃完飯后，劉雙強回

7、到作業(yè)區(qū)域，繼續(xù)駕駛裝載機運送渣土。作業(yè)至約13時許，在其向北側送完一鏟渣土后，倒退行駛過程中，不慎將工人婁建偉（男，28歲，河南省人）碾軋。劉雙強發(fā)現(xiàn)后立即下車查看并求救。現(xiàn)場人員立即撥打了120電話，醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，確認婁建偉已經死亡。 事發(fā)現(xiàn)場事故原因及性質事故調查組依法調取了有關單位的資質文件和施工資料，對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，認定了事故原因及性質。（一）直接原因 裝載機司機違章作業(yè)按照北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程（DBJ01-62-2002）3563 規(guī)定：“裝載機不得在傾斜度的場地上作業(yè)，作業(yè)區(qū)內不得有障礙物及無關人員”。經查，裝載機司機劉雙強在沒有確認裝載機作業(yè)

8、區(qū)域內是否有人的情況下，駕駛裝載機倒車行進，不慎將婁建偉軋傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因1、裝載機有缺陷經查，事發(fā)時劉雙強駕駛的裝載機左右兩側反光鏡均已缺失，在裝載機后側形成盲區(qū)，無法及時觀察到車輛周邊情況。裝載機反光鏡缺失 2、安全教育培訓不到位 施工總承包方未按照要求對工人開展有效的安全生產教育培訓，致使工人安全意識淡薄，對自身工作中的安全要求不能有效掌握，作業(yè)中出現(xiàn)違章行為。施工現(xiàn)場安全管理和檢查不到位施工各方安全管理人員，對施工現(xiàn)場安全管理和檢查不嚴、不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場工人作業(yè)及設備設施存在的隱患問題。 （三）事故性質 鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法

9、規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，該起事故是一起因工人違章作業(yè)、設備設施有缺陷、安全教育培訓和檢查不到位等原因引發(fā)的一般生產安全責任事故。 四、事故責任分析及處理建議根據中華人民共和國安全生產法、中華人民共和國勞動法、中華人民共和國刑法等有關法律法規(guī)的規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應當承擔相應的責任，并提出如下處理建議：經查，裝載機司機劉雙強在沒有確認裝載機作業(yè)區(qū)域內是否安全的情況下，駕駛裝載機倒車行進，不慎將婁建偉壓傷致死，是事故發(fā)生的直接原因，負主要責任。區(qū)公安分局擬對劉雙強立案偵查。經區(qū)人力社保局調查，勞務方中交建公司于2017年8月存在超時用工的違法行為，

10、區(qū)人力社保局已經責令該單位立即改正違法行為，并擬對該單位進行行政處罰。中冶交通公司作為該工程施工總承包單位，未按照法律法規(guī)要求對工人進行安全生產教育培訓和考核，存在教育培訓學時不足，流于形式的問題，造成工人自身安全意識淡薄。該單位的以上行為違反了中華人民共和國安全生產法第二十五條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。區(qū)安監(jiān)局依據中華人民共和國安全生產法第一百零九條第一項的規(guī)定，擬對該單位處二十萬以上五十萬以下罰款的行政處罰。朱輝、孟祥飛作為總承包方項目經理和常務副經理，未按照自身工作職責有效督促檢查本項目部安全管理工作落實情況，造成施工現(xiàn)場安全檢查和教育培訓工作落實不到位等隱患問題不能及時發(fā)現(xiàn)

11、和消除，上述二人的行為違反了安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第七項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。區(qū)安監(jiān)局依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條和第十七條第二款的規(guī)定，責成中冶交通公司給予二人行政記大過處分。吳瑋作為總承包方項目安全質量分管負責人，未組織人員對施工現(xiàn)場進行有效安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除工人教育培訓和考核不符合要求的問題，其上述行為違反了安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第七項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。區(qū)安監(jiān)局依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條和第十七條第二款的規(guī)定，責成中冶交通公司給予其行政記過處分。薛海濤作為

12、總承包方安全質量部負責人，未按要求組織工人進行安全生產教育培訓和考核工作，造成工人教育培訓存在學時不足，針對性不強等問題，對事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了中華人民共和國安全生產法第二十二條第二項、第五項的規(guī)定，區(qū)安監(jiān)局依據中華人民共和國安全生產法第九十三條的規(guī)定，責令中冶交通公司停止其負責安全管理工作。高真明作為項目部安全員，未全面履行自身安全管理職責，在日常安全檢查中不嚴，不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除裝載機自身隱患問題，對事故發(fā)生負有管理責任。其行為違反了中華人民共和國安全生產法第二十二條第五項的規(guī)定，區(qū)安監(jiān)局依據中華人民共和國安全生產法第九十三條的規(guī)定，責令中冶交通公司暫停其負責安全管理工

13、作。吳云建作為勞務單位項目負責人，未組織和督促開展有效的安全生產檢查和自查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的裝載機反光鏡缺失、施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位等問題，對事故發(fā)生負有管理責任。區(qū)安監(jiān)局責令中交建公司根據本單位相關規(guī)定，對其進行嚴肅處理，并將處理結果于完成后10日內報區(qū)安監(jiān)局備案。韓雪峰作為新機場高速公路工程二工區(qū)（6-9標段）安全監(jiān)理工程師，未認真履行自身監(jiān)理職責，在施工過程中未針對設備設施是否符合安全生產條件進行有效檢查，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。區(qū)安監(jiān)局責令逸群監(jiān)理公司根據本單位相關規(guī)定，對其進行嚴肅處理，并將處理結果于完成后10日內報區(qū)安監(jiān)局備案。王奇作為新機場高速公路工程7標

14、段駐標專業(yè)監(jiān)理工程師，未督促施工單位進行安全自查，未能發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的隱患問題，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。區(qū)安監(jiān)局責令逸群監(jiān)理公司根據本單位相關規(guī)定，對其進行嚴肅處理，并將處理結果于完成后10日內報區(qū)安監(jiān)局備案。五、事故防范和整改措施事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關單位提出如下整改建議措施：中冶交通公司要全面落實本單位安全生產教育培訓職責，按照相關要求做好入場職工的教育培訓和考核工作，保證教育學時和針對性，切實提高作業(yè)人員自身安全意識。同時，加強對施工現(xiàn)場各類隱患的排查和檢查力度，針對危險性較大施工和大型機械設備作業(yè)等重點環(huán)節(jié)，強化現(xiàn)場監(jiān)督管理和對設備自身的檢查排查，確保相關制度能夠得到有效落實。 （二）新機場高速公路總監(jiān)辦要進一步采取有效措施，深入加強對安全生產教育培訓和考核的檢查，督促施工各方落實安全生產教育培訓、安全交底、班前教育及現(xiàn)場管理等措施；加強對施工現(xiàn)場重點位置和重點區(qū)域的巡查、檢查力度，切實做好項目安全監(jiān)理工作。 （三）中交建公司要全面加強施工現(xiàn)場的安全管理工作，進一步明確安全監(jiān)管人員職責，加強