輸液療法-班24高滲液體

1、第二十四章 高滲液體療法高滲鹽溶液最初是用來(lái)治療亞洲霍亂。1909 年，說(shuō)，用 1.5氯化率急劇減少。1917 年，鈉治療霍亂區(qū)域的患者后，加爾各答總醫(yī)院的有許多臨床與實(shí)驗(yàn)中使用高滲液體的。班和文（1917）說(shuō)，在治療腎上腺素誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)犬的休克上，2.1氯化鈉比其它溶液更有效。在同一年，馬主張以 2.1氯化鈉治療人類患者休克；4NaHC03。支持建議使用的工作者在第二年則建議，高滲鹽溶液的價(jià)值在于治療休克和堿性鹽溶液時(shí)會(huì)更適，被認(rèn)為是首次使用高滲氯化鈉溶液的人，直到 1919 年才膠和高滲碳酸氫鈉的相關(guān)工作。合。彭其與在一個(gè)使用極高濃度的氯化鈉溶液的最早的中，丹和他的同事（1946）對(duì)比了 5氯

2、化鈉、生理鹽水（0.9氯化鈉）和 5%的葡萄糖在治療缺鹽性休克中的區(qū)別。相對(duì)于對(duì)照值，5的氯化鈉使血力學(xué)參數(shù)、氧參數(shù)和血漿量值恢復(fù)到控制值。高滲鹽水的量所產(chǎn)生的這一效果為使用生理鹽水后類似效果的一小部分。葡萄糖溶液無(wú)明顯的好處。博埃和同事（1967）比較了在的犬中使用等摩爾 5.2氯化鈉和 7.5NaHC03，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在這兩個(gè)溶液的復(fù)蘇效果存在顯著差異。1980 年，和他的同事，小劑量（4 毫升/公斤）的 7氯化鈉使的犬使之復(fù)蘇，結(jié)果為 100的生存率。在使用高滲溶液的幾分用于，該犬的平均動(dòng)脈壓、心輸出量和酸堿比率幾乎回到了對(duì)照組的值。在對(duì)照組中，使用等體積的 0.9氯化鈉并沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)蘇和生還

3、?？紤]到相同的臨床條件，以 4 毫升/公斤劑量的 0.9氯化鈉和以 120 毫升/公斤劑量的 7氯化鈉用于復(fù)蘇之間的對(duì)比是顯而易見的。高滲溶液的療效和便宜立即引起了關(guān)注，特別是其在受害者中使用的潛力及其相對(duì)容易的使用和速度。在 Velaseo中的一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是在藍(lán)指示器稀釋的基礎(chǔ)上，血漿量的顯著擴(kuò)張并沒(méi)有發(fā)生。這些結(jié)果與先前的發(fā)現(xiàn)相，這些結(jié)果是在有意識(shí)狀態(tài)下的羊身上發(fā)現(xiàn)的。給中度的綿羊以 4 毫升/公斤的劑量使用 7的氯化鈉也會(huì)發(fā)生復(fù)蘇，這和 Velaseo 及其同事的發(fā)現(xiàn)類似。然而，在羊中觀察到的血流改善被發(fā)現(xiàn)是血漿擴(kuò)容的結(jié)果。這些研究結(jié)果已引起了一些關(guān)于高滲液體作用機(jī)制的爭(zhēng)議，并認(rèn)為在對(duì)

4、高滲鹽水反應(yīng)上可能存在物種差異。1980 年，7的氯化鈉用于治療人類休克患者，這在常規(guī)液體療法中是難治的。并沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，但該研究沒(méi)有很好的被對(duì)照。1983 年，對(duì)照臨床研究首次在被。高滲乳酸鈉（514 毫滲量/ 升）與乳酸的輸液療法在腹主動(dòng)脈手術(shù)中被進(jìn)行了比較。在保持同樣的心臟和尿液輸出的情況下，與乳酸液治療組相比，使用高滲鈉治療所需的劑量要減少 50。術(shù)后，使用高滲溶液治療的減少了肺內(nèi)分流（即，肺通能得到改善）、較低的組織間壓、水腫的臨床癥狀減輕并恢復(fù)較快。結(jié)果表明，使用高滲溶液治療的患者的總的痊愈率及溶液的作用和小劑量液體的效果一樣。80 年代初，對(duì)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究和人的臨床研究都清楚地

5、表明在住院和非住院病人中使用高滲鹽水的巨大潛力，為進(jìn)一步使用提供了廣闊的前景。實(shí)驗(yàn)研究并未明確高滲鹽溶液作用的首要機(jī)制。血漿液的擴(kuò)張被認(rèn)為在高滲鹽水復(fù)蘇效果中起到關(guān)鍵作用，但關(guān)于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射仍然需要核查和解釋。血漿容量擴(kuò)張的作用機(jī)制使用血漿高滲鹽水后的容量擴(kuò)張?jiān)?1946 年被首次說(shuō)明。在涉及失血性休克的犬實(shí)驗(yàn)中，小劑量 5氯化鈉（16 毫升/公斤）引起的血漿量擴(kuò)張和復(fù)蘇效果相當(dāng)于大劑量（135 mU/ kg）的 0.9氯化鈉。平均凈血漿容量擴(kuò)張為 7.7 毫升/公斤。因此，在 Velaseo 和同事的（1980 年），血漿量擴(kuò)張并沒(méi)有被觀察到，這和以往的研究結(jié)果不符。然而，Velase

6、o 和同事們通過(guò)他們的研究幫助解決了這么一個(gè)爭(zhēng)論，即他們后來(lái)發(fā)現(xiàn)的在治療的犬時(shí)，以 5 毫升/公斤劑量使用 7的氯化鈉擴(kuò)張了血容量大約 20 毫升/公斤。在犬、馬、豬用 7氯化鈉所造成的血漿容量擴(kuò)張的相似程度已被發(fā)現(xiàn)。液體參數(shù)的數(shù)學(xué)模型是基于在輸注高滲鹽水后，高滲熱力學(xué)方程和生理數(shù)據(jù)之上的，這個(gè)數(shù)據(jù)指示了水從紅血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞、之后從間質(zhì)組織細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到血漿的瞬間改變。血液量增加提示的是有短暫的高滲溶液輸注，但與使用等滲液以相同的速率輸注造成的血容量擴(kuò)張相比，前者只發(fā)生了一小段時(shí)間。對(duì)兔進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究支持這種模型，這與大型動(dòng)物研究結(jié)果是一致的，即在輸液快結(jié)束時(shí)（即在 5 分），容量擴(kuò)張達(dá)到峰值、

7、動(dòng)脈血壓明顯改善、心輸出量和氧輸送也在這個(gè)時(shí)候發(fā)生變化。添加一種的膠體（如右旋糖酐 70）到 7的氯化鈉，觀測(cè)發(fā)現(xiàn)此延長(zhǎng)了復(fù)蘇的效果，進(jìn)一步支持了容量擴(kuò)張作為高滲溶液作用的主要機(jī)制的觀念。膠體溶液（包括血漿）通過(guò)增加血漿滲透壓力而擴(kuò)張和穩(wěn)定了血容量。在右旋糖酐 70 中使用4 毫升/公斤的 7氯化鈉用于治療的羊，導(dǎo)致心輸出量和平均動(dòng)脈壓的明顯上升優(yōu)于使用 6右旋糖酐 70 或單獨(dú) 7氯化鈉。復(fù)合高滲糖鹽水療效的提高也已經(jīng)在的犬和豬的研究中被。7的氯化鈉和 6羥乙基淀粉的復(fù)合物（另一種的膠體）在的綿羊中產(chǎn)生的反應(yīng)幾乎相當(dāng)于高滲的鹽水-葡聚糖復(fù)合物。差別在于 6右旋糖酐的高滲透壓。1.肺迷走神經(jīng)反

8、射關(guān)于高滲鹽水的作用機(jī)制的爭(zhēng)論始于 1981 年，據(jù)，犬中使用 7的氯化鈉的復(fù)蘇效果取決于肺部反射的刺激，這個(gè)反射在迷走神經(jīng)行走。三個(gè)最終支持了這個(gè)說(shuō)法。第一，高滲鹽水進(jìn)入到后肺循環(huán)（即注入左心房或主動(dòng)脈）沒(méi)有引起復(fù)蘇，而同劑量的高滲鹽進(jìn)入肺前循環(huán)（即周圍靜脈、右心房或肺動(dòng)脈）引起了復(fù)蘇。第二，在使用高滲鹽水前，立即進(jìn)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)可以平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心肺及有關(guān)參數(shù)的恢復(fù)。當(dāng)這些結(jié)果用于解釋肺前循環(huán)輸注的需要時(shí)，得出的結(jié)論是滲透壓增加誘發(fā)與復(fù)蘇有關(guān)的迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射。在一項(xiàng)研究提供了第三條迷走神經(jīng)反射的佐證，7的氯化鈉被輸注到除神經(jīng)支配的或者是神經(jīng)支配的肺動(dòng)脈。當(dāng)高滲生理鹽水注入了除

9、神經(jīng)支配的肺動(dòng)脈，平均動(dòng)脈壓并沒(méi)有恢復(fù)到同樣的程度，這表明肺支配的神經(jīng)參與高滲鹽水對(duì)復(fù)蘇的影響。在另一項(xiàng)關(guān)于迷走神經(jīng)反射機(jī)制的研究中，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水可恢復(fù)犬的循環(huán)平均充盈壓。當(dāng)迷走神經(jīng)活動(dòng)時(shí)，循環(huán)平均充盈壓并沒(méi)有恢復(fù)。研究的解釋是，高滲鹽水誘導(dǎo)靜脈收縮并通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射使血容減少。在另一項(xiàng)研究中，由高滲鹽水參與誘導(dǎo)的心輸出量增多的同時(shí)卻明顯使腎血流量和腸系膜增加及股骨血流量有限增加。迷走神經(jīng)切斷減弱了心輸出量的增加，反過(guò)來(lái)影響的血流量。研究得出結(jié)論認(rèn)為，犬血流分布的模式是高滲鹽水刺激迷走神經(jīng)反射的結(jié)果。和他的同事（1988）首先質(zhì)疑對(duì)支持迷走神經(jīng)反射數(shù)據(jù)的解釋。在綿羊中開展的一項(xiàng)研究中，高

10、滲生理鹽水注入全身動(dòng)脈（后肺）和全身靜脈（前肺）環(huán)流時(shí)，一個(gè)預(yù)期的復(fù)蘇效果被觀察到。這項(xiàng)研究表明和之前關(guān)于后肺輸液的工作相矛盾。和他的同事（1988）提出，迷走神經(jīng)切斷術(shù)改變了高滲鹽水復(fù)蘇的效果。這個(gè)切斷術(shù)切除了來(lái)源于心肺中的神經(jīng)通路，這個(gè)通路可能涉及到保護(hù)心的反射。在一份直接研究迷走神經(jīng)在治療失血性休克的作用的中，切斷迷走神經(jīng)使得失血性休克犬的動(dòng)脈壓、心輸出量立即下降。在迷走神經(jīng)切斷后，血力學(xué)的明顯大于只發(fā)生失血性休克的犬。與只的犬相比，失血和迷走神經(jīng)切斷后的犬存活了 240 分鐘，這個(gè)時(shí)間明顯減少。此外，迷走神經(jīng)削弱了等滲液對(duì)復(fù)蘇的效果（平均動(dòng)脈壓、心輸出量）。結(jié)果清楚地表明，在低血容量下

11、，迷走神經(jīng)在循環(huán)控制中的重要作用。高滲鹽水在體循環(huán)力學(xué)性能方面的效果在行右心分流術(shù)的血容量減少的犬中已被查滲鹽水并沒(méi)有改變靜脈肢的力學(xué)性能，這意味著由于高滲鹽水直接或間接（反射）作用的結(jié)果，靜脈收縮并沒(méi)有出現(xiàn)。觀察到的靜脈回流的增加是由于血漿容量擴(kuò)張的結(jié)果。這項(xiàng)研究為血漿總量擴(kuò)張的機(jī)制提供了直接的，但無(wú)法證實(shí)靜脈收縮理論。在股動(dòng)脈血流變化的情況下，高滲鹽水使得神經(jīng)反射介導(dǎo)的心輸出再分配而增加了內(nèi)臟和腎臟的血流。在但尚有意識(shí)的豬身上，在使用等滲和高滲溶液的情況下，心輸出在主要的分布沒(méi)有差異，這意味著某種反射機(jī)制并沒(méi)有參與。用7的氯化鈉治療失血性低血壓的麻醉犬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心輸出量有明顯改善。在這些動(dòng)

12、物身上，到腎臟和腸道內(nèi)臟的血流并沒(méi)有恢復(fù)到基線值，但骨骼肌血流量增加到基線水平之上。這些結(jié)果和之前的研究結(jié)果直接相，這個(gè)研究是關(guān)于在輸注等滲鹽水后，犬的腎臟血流和內(nèi)臟血流增加更大。這個(gè)事實(shí)，即在使用等滲鹽水后，迷走神經(jīng)切斷后了腎血流和內(nèi)臟血流的增加，提供了明確的：之前的研究結(jié)果有可能被誤解了。在失血后，迷走神經(jīng)似乎是在循環(huán)控制機(jī)制過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。第三個(gè)支持高滲鹽水引起反射的也有爭(zhēng)議。在對(duì)犬失血的研究中，當(dāng)高滲生理鹽水被輸注到神經(jīng)支配或非神經(jīng)支配的肺循環(huán)時(shí)，血力學(xué)并沒(méi)有差異。最后，用去神經(jīng)支配的迷走神經(jīng)證明有高滲鹽水誘導(dǎo)的反射機(jī)制存在的研究可能是被誤解。迷走神經(jīng)傳輸在心系統(tǒng)中發(fā)揮著決定性

13、的作用，但高滲鹽水在復(fù)蘇機(jī)制中不是必不可少的。2.正性肌力作用幾位認(rèn)為，在輸注高滲鹽水后，觀察到的心肌性能得到改善可能是由于溶液對(duì)心臟的直接影響。這些觀點(diǎn)是基于輸出和使用高滲鹽水后每的增加之上的。但是，在離體心臟和肌細(xì)胞的體外實(shí)驗(yàn)研究表滲鹽水可能會(huì)有性肌力作用。后者得到先前麻醉犬實(shí)驗(yàn)的支持，其中高滲鹽水被發(fā)現(xiàn)有負(fù)性肌力作用。通過(guò)腎上腺素增加兒茶酚胺或改善冠脈血流量及氧氣運(yùn)送到心肌的作用，高滲鹽水可能會(huì)給整個(gè)左心功能帶來(lái)正面效應(yīng)。3.氧輸送對(duì)壓力與時(shí)間的變化是最大的，這被認(rèn)為是一種收縮指數(shù)。優(yōu)化氧的運(yùn)輸已被許多和臨床醫(yī)生認(rèn)為是休克復(fù)蘇的最終目標(biāo)。高滲溶液提高氧的能力已在心輸出量增加、氧氣運(yùn)送的主

14、要決定的例子中被推斷。但是，當(dāng)使用血液的替代品時(shí)，所有晶體（包滲鹽水）會(huì)引起血液稀釋。血液稀釋減少攜氧的能力這是另一個(gè)決定運(yùn)氧的主要。盡管有血液稀釋的影響，在嚴(yán)重出血后使用少量 7氯化鈉已發(fā)現(xiàn)可使運(yùn)氧和氧耗幾乎回到對(duì)照值。在一份豬失血性休克的研究中，使用含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70 與等體積0.9氯化鈉相比，氧和消耗被研究證實(shí)顯著增大，率減少。并非所有的研究都會(huì)發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水比其他晶體和膠體溶液更優(yōu)于氧氣。使用含小劑量 7鹽水的 6羥乙基淀粉并不增加氧輸送和滿足氧氣的需求，這是使用 6羥乙基淀粉效率的 4 倍。然而，后來(lái)的研究強(qiáng)調(diào)規(guī)范復(fù)蘇末點(diǎn)以提供一個(gè)比較不同復(fù)蘇療法療效的合理方法。也許比

15、較晶體療法對(duì)氧效果的最好方法是，使復(fù)蘇動(dòng)物的心輸出量達(dá)到一個(gè)目標(biāo)值。如果心輸出量的復(fù)蘇終點(diǎn)被控制，那么關(guān)于氧和消耗的等參數(shù)對(duì)治療效果的影響就可以被進(jìn)行更好的評(píng)估。當(dāng)心輸出被作為復(fù)蘇結(jié)點(diǎn)及在有意識(shí)的羊和麻醉犬的研究中使用含 7的氯化鈉的 6右旋糖酐 70 與 0.9氯化鈉相比，氧輸送和消耗差別很小。盡管如此，與等滲液相比，對(duì)高滲氯化鈉葡聚糖溶液來(lái)說(shuō)，復(fù)蘇所需的時(shí)間和維持心輸出量所需的液量要小得多的。4.免疫調(diào)節(jié)作用高滲氯化鈉和與之相關(guān)的血漿高滲已被發(fā)現(xiàn)有免疫調(diào)節(jié)作用，這可以防止免受氧化損傷、提高細(xì)胞免疫功能。和他的同事（1994 年）證實(shí)，T 細(xì)胞在體和同事（1996 年）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)外的增殖受到有

16、斷增加的高滲性血漿的加強(qiáng)，高滲氯化鈉作為復(fù)蘇的液體使用時(shí)，與失血性休克有關(guān)的T 細(xì)胞抑制是相反的。在一個(gè)和腹腔敗血癥的動(dòng)物模型中，用高滲氯化鈉比用乳酸液治療動(dòng)物的復(fù)蘇相比，前者的率明顯低。經(jīng)病理檢查評(píng)估，輸注高滲氯化鈉的動(dòng)物的肺和肝臟的損傷已明顯減少。在一份對(duì)老鼠的研究中，用高滲氯化鈉治療的動(dòng)物的率也低于與用乳酸液治療的。與乳酸液治療的動(dòng)物相比，肺的髓過(guò)氧化物酶活動(dòng)（嗜中性粒細(xì)胞和活性的測(cè)量）顯著增強(qiáng)。在用支氣管肺泡中，H202 顯著增加。液時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，在那些用乳酸液治療的這些研究結(jié)果直接或間接強(qiáng)有力地支持了高滲鹽溶液的免疫抑制作用。盡管這些研究需要進(jìn)一步核查，這個(gè)結(jié)果與經(jīng)常的關(guān)于

17、高滲氯化鈉的作用是一致的，即在各種休克和損傷的例子中，高滲氯化鈉限制肺和腦中的水。各種形式休克所采取的措施和指征1.失血性休克由急性失血造成的一種休克，主要用高滲氯化鈉治療。前面提到的大多數(shù)來(lái)源于失血性休克動(dòng)物模型的。失血性休克是一種很明確的休克方式，這種休克方式已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)中被獲得和。動(dòng)物和臨床研究的實(shí)驗(yàn)研究表明，在失血性休克復(fù)蘇中，高滲氯化鈉和高滲氯化鈉膠體溶液的組合優(yōu)于等體積等滲液。當(dāng)這些復(fù)蘇療法與同等條件的血漿容量擴(kuò)張劑相比，差異最小。然而，高滲溶液通常導(dǎo)致血力學(xué)指標(biāo)更快的恢復(fù)。也可能產(chǎn)生相當(dāng)于大劑量等滲液血力學(xué)效應(yīng)的高滲溶液效果，同時(shí)限制水總量。后者的效果可能對(duì)肺或頭部受傷和

18、由于體液過(guò)多造成的其它損傷的有利。2.性休克性休克也被認(rèn)為可用高滲氯化鈉治療。對(duì)鈍性或性損傷痛苦的動(dòng)物和人類患者的臨床研究支持了高滲液的使用。在一項(xiàng)預(yù)期的、隨機(jī)的研究中，在患犬中，用含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70 與乳酸溶液相比，高滲氯化鈉-葡聚糖的溶液能更快的恢復(fù)血力學(xué)參數(shù)到達(dá)基線水平。后者的效果被發(fā)現(xiàn)能夠減少過(guò)量輸液造成的潛在不利影響，如間質(zhì)水腫。小劑量的高滲氯化鈉復(fù)蘇液也減少了獸醫(yī)用于輸液的總時(shí)間。對(duì)時(shí)間要求主要涉及較大犬的問(wèn)題，這是由于需要大劑量液體、的時(shí)間和不斷變化的液體袋。然而，在小動(dòng)物中為避免水分過(guò)多而仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體也是有必要的。滲透力和少量高滲氯化鈉的復(fù)蘇效果主要集中在注意、間

19、質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體平衡問(wèn)題。大腦和肺的水腫是重要的組織積水的例子。這通常發(fā)生在休克狀態(tài)，特別是性休克時(shí)。顱內(nèi)壓（ICP）在增加。增加的顱內(nèi)壓可能通過(guò)改變大腦微時(shí)減少及在常規(guī)輸液治療后的基線值體液平衡而對(duì)腦水腫有利。與同等劑性休克犬治療的小劑量 7NaC 可阻礙 ICP量使用乳酸復(fù)蘇液相比，用于的增加。在另一項(xiàng)犬失血性休克的研究中，3氯化鈉溶液可ICP 的增加，這通常發(fā)生在輸注 0.9氯化鈉和 10右旋糖酐時(shí)。這些研究表明，在失血性休克時(shí)使用高滲氯化鈉溶液可能會(huì)限制在ICP 的增加并和不利影響有關(guān)。在兔性腦損傷模型中，與輸注相同條件的輕度高滲的乳酸鈉液的溶液（469 mOsm/kg)相比，乳酸液會(huì)

20、導(dǎo)致ICP 和腦內(nèi)含水量增加更大。在硬膜外腔模擬占位變的研究中，常見腦損傷及顱內(nèi)。使用 3和 6氯化鈉溶液與0.9氯化鈉、右旋糖酐 40，羥乙基淀粉和全血制品相比，在犬和豬中 ICP 升幅較不那么嚴(yán)重。在和機(jī)械性腦損傷的大鼠中，與使用乳酸液但沒(méi)有腦損傷的大鼠相比，使用 6.5氯化鈉注射后的大鼠正常腦組織含水量更低。6羥乙基淀粉與含 7氯化鈉 6右旋糖酐 70 及 0.9氯化鈉中相比，在的豬中測(cè)量軀體感覺(jué)誘發(fā)電位恢復(fù)得更好。這一措施的神經(jīng)功能的恢復(fù)減慢，這是由于高滲氯化鈉降低了腦灌注壓的舒張作用?？偟膩?lái)說(shuō)，這些結(jié)果表滲氯化鈉溶液可能會(huì)限制ICP 的增加，這個(gè)增加發(fā)生在休克后的的過(guò)量輸液和在占位變

21、存在時(shí)，通過(guò)高滲溶液維持（例如，硬膜下血腫）可更好的維持腦灌注壓力。但是，當(dāng)損傷直接發(fā)生在大腦時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的積水可能不受高滲氯化鈉的影響。力學(xué)參數(shù)恢復(fù)到基準(zhǔn)值的 3氯化鈉溶在嚴(yán)重的麻醉羊中，足以使血液對(duì)心肺功能或外肺積水影響不大。當(dāng)以同樣的方式在中度的慢質(zhì)性羊中使用輕度高滲鹽溶液（1.2）或乳酸液時(shí)，全身性和肺的淋巴數(shù)量增加。然而，用乳酸液治療發(fā)現(xiàn)的肺性高血壓并未在高滲氯化鈉治療的動(dòng)物上發(fā)現(xiàn)。在血容量正?；蜓萘扛叩碾嗍笾?，由彈性率和氣道阻力評(píng)估的呼吸系統(tǒng)機(jī)制，無(wú)論是用高滲（7）或等滲氯化鈉都并沒(méi)有任何的改變。由注入油酸引起的肺損傷的一只犬用 7氯化鈉輸注導(dǎo)致肺內(nèi)分流的輕度增加，這表明肺狀

22、況。然而，肺內(nèi)分流的增加超過(guò)心輸出量、氧增加、組織耗氧量的代償，這個(gè)代償隨著高滲氯化鈉的使用而發(fā)生。因此，高滲溶液對(duì)正常呼吸系統(tǒng)功能和機(jī)制的影響似乎和常規(guī)的液體療法類似。這種液體療法在肺損傷存在時(shí)的安全性并未被明確確定，值得進(jìn)一步。3.性休克和內(nèi)毒素血癥性休克與霍亂有關(guān)的性休克的治療第一次在高滲氯化鈉的使用中被。隨著等滲氯化鈉和葡萄糖的使用越來(lái)越受歡迎，人們對(duì)這種用高滲氯化鈉的療法的減退，但是，在使用這些溶液治療性休克和內(nèi)毒素血癥性休克時(shí)，這種療法再次引起了人們的。在犬嚴(yán)重的內(nèi)毒素性休克時(shí)，對(duì)比使用 4氯化鈉和 0.9氯化鈉的一個(gè)實(shí)驗(yàn)研究中，兩種溶液的內(nèi)壓力恢復(fù)正常，但用高滲氯化鈉治療的犬的心

23、輸出量、心搏量和耗氧量明顯更高。在犬中使用小劑量的 3.4氯化鈉與同等條件下的乳酸氏溶液相比，在血力學(xué)的效果方面差別不大。但是，用高滲氯化鈉治療的動(dòng)物的凈液增益明顯減少，這可能可解釋觀察到的有少足底淋產(chǎn)生。后者的發(fā)現(xiàn)的意義在于，高滲液體可能限制間質(zhì)液的積聚和在使用等滲液體時(shí)出現(xiàn)組織水腫的不利影響。另一項(xiàng)犬內(nèi)毒素的研究中，與使用 0.9氯化鈉但沒(méi)有提供的輸氧條件相比，含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70 會(huì)產(chǎn)生小劑量下相同的復(fù)蘇效果。在對(duì)比研究中，內(nèi)毒素性休克犬與使用含相同劑量等滲氯化鈉的 6羥乙基淀粉相比，使用含 7氯化鈉的 6羥乙基淀粉只產(chǎn)生短暫的血液動(dòng)力學(xué)改善。因此，在性和內(nèi)毒素性休克的復(fù)蘇中

24、，高滲氯化鈉優(yōu)于等滲氯化鈉的不具有決定性。雖然用于內(nèi)毒素性或性休克復(fù)蘇的最佳溶液還沒(méi)被確定，輕度（如 1.2-3氯化鈉）高滲溶液在這種條件下的治療可能比濃縮的鹽溶液（例如，7氯化鈉）更有效。內(nèi)毒素性和性休克患者通常會(huì)脫水，7的氯化鈉會(huì)使先前存在的高鈉血癥和高滲變得更復(fù)雜。低蛋白血癥是內(nèi)毒素血癥和敗血癥的另一種常見癥狀，這可能會(huì)影響復(fù)蘇液類型的選擇。使用等滲晶體治療發(fā)生的血液稀釋會(huì)加重低蛋白血癥。因此，為了穩(wěn)定這些病患的容量，膠體治療已被建議使用。因此，高滲氯化鈉和膠體的聯(lián)合使用可能最終會(huì)提高這些不同形式休克的恢復(fù)能力。總之，必須謹(jǐn)慎選擇用于治療內(nèi)毒素性或性休克患畜的溶液。當(dāng)選擇高滲鹽溶液時(shí)，輕

25、度高滲溶液，如 1.8 至 3氯化鈉（600-1800 mOsm/L），可能更為恰當(dāng)。膠體液往往是在這些形式的休克中被提示使用，并可以與高滲溶液聯(lián)合或單獨(dú)使用。4.胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)所致休克胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)所致休克是小動(dòng)物獸醫(yī)實(shí)踐中常見，主要是容量分布不均勻的結(jié)果。大劑量的使用等滲液一直是常規(guī)的液體療法。在實(shí)驗(yàn)性的胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)所致休克的犬中，含 7氯化鈉的 6右旋糖酐以 5 毫升每千克的劑量與 0.9生理氯化鈉以 60 毫升每千克 使用作對(duì)比。二者在初次治療時(shí)用等滲氯化鈉（20 毫升/公斤/小時(shí)）進(jìn)行維持。在治療后的第一個(gè)小時(shí)，這兩種治療的心輸出量和血壓恢復(fù)到對(duì)照值。然而，在隨后的時(shí)間里，用等滲氯

26、化鈉治療組的心輸出量和氧輸送下降；盡管輸液治療仍在維持，但其比用高滲氯化鈉-葡聚糖治療組的值明顯較低。用高滲氯化鈉-葡聚糖治療的犬的心輸出量得到改善得歸功于較高的心率、心肌性能的增加及全身阻力的降低。高滲液對(duì)氧的影響是由于心輸出量的增加和更高的血細(xì)胞比容。在隨后的可預(yù)期的對(duì)犬胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)所致休克的臨床研究中，高滲氯化鈉-葡聚糖溶液使心肺功能迅速恢復(fù)的方式相當(dāng)于大量使用乳酸液。對(duì)犬使用高滲氯化鈉-葡聚糖治療使其復(fù)蘇的劑量要減少，從而使治療方案更有效。在對(duì)犬的臨床和實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)之上，含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70 是治療胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)所致休克的有效方式。這種療法能夠潛在的提高胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)病畜

27、的恢復(fù)，并提供穩(wěn)定的血力學(xué)和輸氧能力。高滲溶液的復(fù)蘇劑量可以控制在 5 至10 分鐘，而等滲液則需要 60 分鐘以提供所需同等效果的液量。5.燒傷性休克輕度高滲液（600 mOsm/L）在治療燒傷性休克及與燒傷相關(guān)的體液和電解質(zhì)缺乏上已使用了幾十年?？赡苄纬蔁齻孕菘说拟c的大量缺乏是由于鈉在胞內(nèi)的和鈉在燒傷區(qū)的丟失。輕度高滲的乳酸鈉（1.8）被發(fā)現(xiàn)能滿足燒傷病畜對(duì)大量鈉的需求，但與等滲液相比，對(duì)凈水的使用較少。臨用輕度高滲液體（1.8）治療燒傷患者造成率的較少。在一個(gè)豚鼠燒傷的實(shí)驗(yàn)研究中，保持正常的心臟功能的最佳液體療法是在等滲液治療后用含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70。在犬燒傷的研究中，高滲

28、乳酸鈉治療（1.8）抑制凈水的增加和產(chǎn)生利尿作用，同時(shí)提供類似于等滲液的復(fù)蘇效果。不過(guò)，在 40體表面積燒傷的大鼠同中，7氯化鈉在改善血力學(xué)參數(shù)上成效不大。這個(gè)結(jié)論不同的原因目前尚不清楚。反應(yīng)的缺失可能是由于輸液的速率太慢和抑制了血漿容量的擴(kuò)展或由于使用了更高濃度的高滲液。雖然在小動(dòng)物的實(shí)踐中罕見，燒傷性休克及與燙傷有關(guān)的血容量可提示用高滲氯化鈉治療。7的氯化鈉溶液在燒傷性休克使用可能會(huì)濃度過(guò)高，可能無(wú)法提供足夠的水來(lái)取代損失的水。高滲氯化鈉最常用的濃度是 600 mOsm/L (1.8%)。這些溶液可取代大量的鈉和水造成的損失；但與等滲液相比，限制了水的容量?？傋杂伤臏p少可能會(huì)抑制組織水腫

29、，這是燒傷患者的常見并發(fā)癥。無(wú)論采用哪種液體療法，犬燙傷的臨床治療必須遵循電解質(zhì)濃度的測(cè)定結(jié)果而進(jìn)行。6.急性胰腺炎所致的休克在一個(gè)急性膽汁誘導(dǎo)犬胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究中，含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70液進(jìn)行了比較。高滲氯化鈉-葡聚糖溶液以4 ml/ kg 的劑量給予一組犬，液以一定的速度輸注以維持心輸出量和平均動(dòng)脈壓在對(duì)照值。乳與乳酸之后用乳酸酸液被用于第二組以達(dá)到同樣的復(fù)蘇終點(diǎn)。與肺阻力增加有關(guān)的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生在用乳酸液治療的犬上，并與肺水含量的增加有關(guān)。與輸注乳酸林格氏液的組相比，高滲氯化鈉-葡聚糖組合顯著減少血液稀釋和直接增強(qiáng)氧。在高滲溶液治療組中的犬心功能被發(fā)現(xiàn)較好。應(yīng)用高滲液治療急性胰

30、腺炎患犬在臨床上尚未見。缺標(biāo)題Administration1. 給藥途徑在各種品種上，包括犬、貓、人類，高滲鹽溶液高達(dá) 2400 mOsm/L 的滲透壓能夠安全的灌注到外周和中心靜脈導(dǎo)管和綿羊的外周動(dòng)脈導(dǎo)管。7氯化鈉的灌輸位點(diǎn)在組織學(xué)上只有輕微的穿刺點(diǎn)炎癥的變化，沒(méi)有內(nèi)膜的變化，因而建議在輸液時(shí)不要損傷壁。在犬和羊骨內(nèi)處也可使用高滲氯化鈉。短暫的跛足與高滲氯化鈉犬注入骨內(nèi)有關(guān)。在羊上，在輸注 2的胸骨骨髓的組織學(xué)切片顯示局部有與修復(fù)過(guò)程一致的蛋白變化。除了在犬身上之外，不同的輸液位點(diǎn)似乎并沒(méi)有改變使用高滲氯化鈉后的復(fù)蘇效果，犬上的差異在靜脈和動(dòng)脈注射時(shí)被觀察到。但是，動(dòng)脈注射不建議在臨床患畜上

31、使用。2.劑量高滲溶液的劑量根據(jù)百分之濃度和溶液的成分及液體缺乏的嚴(yán)重性而不同。劑量為 7氯化鈉和含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70 就是最好的例子。在中度至重度失血性休克時(shí)，使用恢復(fù)血力學(xué)參數(shù)接近對(duì)照值的 7氯化鈉（2400 mOsm/L）約為 4 至 6 毫升每千克。這一劑量也能有效地用于治療性休克和胃擴(kuò)張-腸扭毫升每千克。輸液后立轉(zhuǎn)所致的休克。被的治療犬的最大劑量平均為 10即測(cè)量發(fā)現(xiàn)這劑量能產(chǎn)生 167 mEq/L 的平均鈉濃度。使用 7氯化鈉的方法（有或沒(méi)有右旋糖酐 70）初始時(shí)是以 2 至 6 毫升每千克的劑量注入。這個(gè)劑量的選擇應(yīng)以休克的嚴(yán)重程度和液體的缺乏狀態(tài)為基礎(chǔ)。2 毫升/千

32、克的劑量可能可根據(jù)病畜的反應(yīng)而重復(fù)使用。當(dāng)總劑量相當(dāng)于 6 至 8 毫升每千克時(shí)，鈉濃度應(yīng)該在使用高滲液體之前被測(cè)量。含 7%氯化鈉的 6右旋糖酐 70 可以以類似的劑量使用。當(dāng)高滲氯化鈉不與右旋糖酐一起使用時(shí)，6右旋糖酐 70 可分別以 4 至 6 毫升每千克的劑量使用。因?yàn)槠漭^低的鈉濃度，輕度的高滲溶液的使用劑量應(yīng)比 7氯化鈉溶液更大。1.4的乳酸鈉溶液以大約 40 毫升每千克的劑量來(lái)使豬的血力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)到控制水平。3氯化鈉溶液以 39 毫升每千克的劑量輸注 60 分鐘以使羊的血力學(xué)參數(shù)恢復(fù)到控制值，但這會(huì)導(dǎo)致鈉濃度達(dá)到 183 mEq/L 的高值。在內(nèi)毒素性休克的實(shí)驗(yàn)犬中，3氯化鈉以 1

33、2 毫升每千克的劑量會(huì)產(chǎn)生類似于 100 毫升每千克的等滲乳酸液相類似的復(fù)蘇效果，但鈉濃度沒(méi)有被。在的兩個(gè)臨床研究中，外科手術(shù)低血容量復(fù)蘇到相當(dāng)?shù)难W(xué)終點(diǎn)則需要 1.5乳酸鈉以 61 毫升每千克斤和乳酸液以 128 毫升每千克的劑量使用。后者研究中的患者的鈉濃度平均達(dá)到 154 mEq/L 的高值，不同百分濃度高滲鹽溶液的估計(jì)安全劑量。這些估計(jì)值是基于治療前對(duì)動(dòng)物和人的正常鈉濃度的實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)之上的。高滲鹽溶液不應(yīng)是休克患者行液體療法的唯一形式。在最初使用高滲液體之后，應(yīng)使用等滲液幾個(gè)小時(shí)以確保穩(wěn)定的血漿容量的擴(kuò)張。等滲溶液最常用的劑量為 20毫升/公斤/小時(shí)。對(duì)治療的反應(yīng)應(yīng)被納入隨后輸液

34、的劑量和其它治療的考慮之中。對(duì)休克狀態(tài)的臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)被用來(lái)指導(dǎo)其它的液體使用和輔助治療。（表 格）3.溶液的類型高滲溶液的各種配方已在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中被了。高滲乳酸鈉和醋酸溶液也有和等滲氯化鈉溶液類似的復(fù)蘇效果。乳酸鹽和醋酸鹽溶液有能使機(jī)體代謝這些物質(zhì)和產(chǎn)生碳酸氫鹽的優(yōu)勢(shì)。產(chǎn)生的碳酸氫鹽作為代謝性酸性休克的緩沖劑。輕度的高滲乳酸鈉溶液已在人類患者中被研究了。這些研究中的溶液為乳酸鈉氯化鈉的組合，其中乳酸占不到 50的陰離子成分。盡管有它的理論優(yōu)勢(shì)，但在高滲液中使用這種可代謝的負(fù)離子的好處尚未得到證明。當(dāng)前，這些產(chǎn)品僅限于氯化鈉的溶液。在本章的各種溶液由、醫(yī)院藥房、不同注射液廠家生產(chǎn)的實(shí)驗(yàn)溶液組成

35、。7的氯化鈉溶液在市面上通常是500 毫升的瓶。60 毫升的 23.4氯化鈉和 500 毫升一袋的 5氯化鈉組成 7氯化鈉溶液。為了 含 7氯化鈉的 6右旋糖酐 70，33.0 克的無(wú)水氯化鈉被添加到含 6Gentran 70 的 0.9氯化鈉的 500 毫升注射袋中。這是通過(guò)將一半的晶體轉(zhuǎn)移到 35ml 的注射器中并以無(wú)菌方式抽出足量的Gentran 液使晶體溶解。該溶液之后通過(guò) 0.22 微米過(guò)濾器被轉(zhuǎn)移回袋內(nèi)。其余晶體以同樣的方式處理。這種溶液的期限估計(jì)在自完成之后起的 3 個(gè)月。4.速 率輸注高滲溶液的輸注速率是的。7氯化鈉以超過(guò) 1 毫升/千克/分鐘的速度輸液會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)介導(dǎo)的低血

36、壓和心動(dòng)過(guò)緩。這些影響通常是暫時(shí)性的，并且通過(guò)降低輸液速度可能到緩解，但對(duì)危重有害。這種輸液的最高輸注速率仍然允許超過(guò) 5 分鐘，5 毫升每千克的劑量。百分之五氯化鈉溶液也應(yīng)該在這個(gè)緩慢的速度（即 1 毫升/公斤/分鐘）被注入。輕度高滲（3氯化鈉溶液）溶液可以以 2毫升/公斤/分鐘被安全使用。這是在休克患者中使用等滲液的常規(guī)速率。所有患者必須被仔細(xì)監(jiān)測(cè)對(duì)輸液的不良反應(yīng)。全身動(dòng)脈壓和心電圖是輸液過(guò)程中最重要的參數(shù)。預(yù)防和1.電解質(zhì)和滲透壓紊亂電解質(zhì)濃度和滲透壓的紊亂可能是最常見的與使用高滲氯化鈉有關(guān)。因此，這些問(wèn)題也是使用高滲鹽溶液中的天然癥。性、外傷性或在其他方面正常的胃擴(kuò)張-腸扭轉(zhuǎn)性休克的動(dòng)

37、物不大可能有預(yù)先存在的電解質(zhì)和滲透壓異常。因此，高滲氯化鈉可用于這些動(dòng)物而無(wú)需之前有電解質(zhì)濃度和滲透壓方面的知識(shí)以使風(fēng)險(xiǎn)最小。電解質(zhì)濃度和滲透壓的狀態(tài)應(yīng)在對(duì)與高滲液有關(guān)的其他醫(yī)療問(wèn)題的病畜進(jìn)行治療前被評(píng)估。高鈉血癥是使用高滲氯化鈉后的直接。超過(guò)正常范圍（140 至 155 mEq/L）但不超過(guò) 165 mEq/L 的鈉濃度似乎在犬、清醒羊和人類中有良好的耐受性。在使用高滲氯化鈉后，滲透壓與濃度按比例上升。在人類和清醒羊中的滲透壓已接近 360mEq/L 公斤時(shí)并沒(méi)有產(chǎn)生不利的影響。因此，由于推注一定劑量的高滲氯化鈉引起的高鈉血癥和高滲透壓不大可能會(huì)產(chǎn)生不利影響。先前存在的高鈉血癥或高滲透壓的應(yīng)

38、被視為是使用高滲氯化鈉的癥。脫水可能伴隨著高鈉血癥和高滲透壓，是使用高滲溶液的一個(gè)癥。對(duì)動(dòng)物使用高滲氯化鈉可能會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥。在對(duì)嚴(yán)重患畜用 7% 氯化鈉以4-5毫升每千克的標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后發(fā)現(xiàn)鉀濃度降低了大約1 至2 mEq/L。但是，這種變化并不是使用高滲復(fù)蘇后唯一的變化。有表明，積極的使用 0.9氯化鈉治療會(huì)引起鉀濃度類似的變化。不管用何種液體療法，低血鉀一直伴隨著嚴(yán)重的心系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，在用高滲氯化鈉治療前后都要對(duì)鉀濃度進(jìn)行評(píng)估。先前存在的低鉀血癥是積極用鉀行替代治療的指示。2.對(duì)心的影響將高滲鹽溶液迅速的注入靜脈循環(huán)會(huì)產(chǎn)生低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，支氣管收縮，快速淺呼吸。因此，人們強(qiáng)烈建議慢慢注入靜脈。心肺反應(yīng)機(jī)制涉及了一部分迷走神經(jīng)介導(dǎo)的肺反射。這個(gè)反射對(duì)于介導(dǎo)的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的降低和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)