全國醫(yī)院醫(yī)保管理知識競賽試題100題及答案

1、2018年全國醫(yī)院醫(yī)保管理知識競賽試題 100 題及答案1、根據(jù)融資方式，世界醫(yī)療保險制度的模式都有哪些 ?答：現(xiàn)今世界醫(yī)療保險制度的模式有四種；國家醫(yī)療保險制度；社會醫(yī) 療保險制度；商業(yè)醫(yī)療保險制度；儲蓄醫(yī)療保險制度。2、什么是國家醫(yī)療保險制度？國家醫(yī)療保險是由政府直接舉辦的醫(yī)療保險事業(yè)， 也叫政府醫(yī)療保險， 主要 由西方福利國家采用。 國家通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金， 采取財政稅收撥款 的方式將醫(yī)療保險資金劃撥有關(guān)的政府主辦的醫(yī)療機構(gòu)， 向本國的全體公民提供 免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)， 具有全民福利的性質(zhì)，實現(xiàn)居民基本生存權(quán)利的平等。 如英國、瑞典、加拿大等3、什么是社會醫(yī)療保險制度？社會

2、醫(yī)療保險制度是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)， 為向保障范圍內(nèi)的勞 動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。 由國家立法強制性實 施，是政府行為，是社會保障體系的一個子系統(tǒng)，又稱法定醫(yī)療保險。由雇主和 個人按一定比例繳納保險費， 建立社會醫(yī)療保險基金， 支付雇員醫(yī)療費用的一種 醫(yī)療保險制度。如德國、日本、法國、韓國等4、什么是儲蓄醫(yī)療保險制度？儲蓄醫(yī)療保險制度是依據(jù)法律規(guī)定， 既不是強制性地納稅， 也不是強制性地 繳費或自愿購買醫(yī)療保險。 而是強制性地以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金并逐步 積累，用以支付日后患病時的醫(yī)療費用， 這種制度以個人責(zé)任為主， 政府分擔(dān)部 分費用。如新加波、馬來

3、西亞等5、什么是商業(yè)醫(yī)療保險制度？商業(yè)醫(yī)療保險也叫自愿保險， 按市場法則自由經(jīng)營， 是由商業(yè)保險公司承辦 的，以營利為目的的醫(yī)療保險形式， 由投保人或企業(yè)自愿選擇保險項目， 屬自愿 性質(zhì)，不帶強制性。如美國。6、四種不同保險制度模式的醫(yī)保基金的主要來源是什么 答：國家醫(yī)療保險制度模式 - 通過稅收籌措； 社會醫(yī)療保險制度模式 - 由雇主 和雇員共同繳納；商業(yè)醫(yī)療保險模式 - 雇主或個人購買商業(yè)醫(yī)療保險，通過市 場機制籌集保險費用；儲蓄醫(yī)療保險制度模式 - 以公積金形式設(shè)立醫(yī)療儲蓄賬 戶7、美國目前實行的是哪種醫(yī)療保險制度？ 答：美國擁有全世界最復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) , 實行的是市場化、多層次的醫(yī)

4、療 保險制度。美國的醫(yī)療保險體系以雇主向雇員提供醫(yī)療保險為主，同時 , 政府 對退休人員提供醫(yī)療照顧、對貧困家庭提供醫(yī)療救助 , 形成兩種類型三大板塊 的醫(yī)療保險體系構(gòu)架。 8、我國目前實行的是哪種醫(yī)療保險制度？ 答：我國目前實行的是社會醫(yī)療保險制度，9、我國的社會醫(yī)療保險有哪幾個層次組成？答：我國的社會醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險、 企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保 險三個層次構(gòu)成10、什么是我國基本醫(yī)療保險制度？答：我國目前實行的基本醫(yī)療保險制度是將醫(yī)療保險費集中起來建立醫(yī)療保險基 金，用于支付醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的一種社會保險制度。11、我國的基本醫(yī)療保險包括什么？答：基本醫(yī)療保險包

5、括職工基本醫(yī)療保險、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合 作醫(yī)療。12、衛(wèi)生籌資公平性的含義是什么 ? 答：衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性主要有兩層含義：籌資的水平公平和籌資的垂直公平； 水平公平主要指同等收入的人群， 應(yīng)該支付同等份額的衛(wèi)生籌資； 垂直公平主要 是指高收入人群應(yīng)該比低收入人群支付更多金額和更高比例的衛(wèi)生服務(wù)籌資。13、服務(wù)均等性的含義是什么 ?答：不同的繳費人群，其醫(yī)療待遇相同14、大數(shù)法則的概念和意義是什么？答：大數(shù)法則（ Law of Large Numbers ）又稱 大數(shù)定律 或 平均法則 。 其概念是：在隨機現(xiàn)象的大量重復(fù)中，往往出現(xiàn)幾乎必然的規(guī)律。此法則的意義是：風(fēng)險單位數(shù)量愈

6、多，實際損失的結(jié)果就越接近于從無限 單位數(shù)量得出的預(yù)期損失結(jié)果。15、關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定發(fā)布年月日？答： 1998 年 12 月 14 日。16、聯(lián)合國大會 1966 年 12 月 16 日通過經(jīng)濟、社會、文化權(quán)力國際公約 ， 其第 9 條規(guī)定：“至今有多少個國家相繼簽署了該盟約？中國政府于什么時間簽 署的？”答：第 9 條規(guī)定：“本盟約國確定人人享受社會保障，包括社會保險”。至今有 140 多個國家簽盟，中國于 1997 年 10 月 27 日正式簽署該盟約。17、醫(yī)療保險費用支付方式是指什么？答：醫(yī)療保險費用支付是指參保人繳納醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險機構(gòu)依照保險 合同規(guī)定

7、給付參保人因患病而發(fā)生的醫(yī)療費用， 或者補償醫(yī)療服務(wù)提供方為參保 人提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的衛(wèi)生資源。 醫(yī)療保險費用支付的途徑和辦法， 稱為醫(yī)療 保險費用支付方式。18、醫(yī)療保險費用支付方式為什么重要？ 答：醫(yī)療保險費用支付是醫(yī)療保險運行體系的一個重要環(huán)節(jié)， 是醫(yī)療保險最基本 最重要的職能之一。政府通過醫(yī)療保險費用支付配置一個國家或地區(qū)衛(wèi)生資源， 引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。醫(yī)療保險方通過醫(yī)療保險費用支付調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)需方 （參?；颊撸┖歪t(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院、醫(yī)生）的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，保證 基金平衡。參保人通過醫(yī)療保險費用支付分擔(dān)疾病風(fēng)險， 換取個人健康。 醫(yī)院通 過醫(yī)療保險費用支付獲取醫(yī)療資源消耗補

8、償， 維持醫(yī)院運行與發(fā)展。 因此醫(yī)療保 險費用支付直接影響醫(yī)療保險各方經(jīng)濟利益， 同樣還涉及醫(yī)療保險方對疾病風(fēng)險 的承擔(dān)能力，對醫(yī)療服務(wù)提供方的經(jīng)濟補償能力以用對醫(yī)療費用的控制力度。19、醫(yī)療保險費用支付的原則是什么？答：醫(yī)療保險費用支付的原則是以收定支，收支平衡。20、我國基本醫(yī)療保險制度的特點是什么？ 答：我國基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合， 是總結(jié)借鑒國外發(fā) 展社會保險和個人儲蓄性保險的各自利弊， 結(jié)合中國同情確立的一種有中國特色 的醫(yī)療保險制度。21、基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌及個人賬戶相結(jié)合的意義？答： 1、基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌，可以充分發(fā)揮互助共濟作用，有效緩解參

9、保人高額診療費用負擔(dān)的風(fēng)險。這種制度充分體現(xiàn)了社會保險的互濟性和公平 性。但單純的社會統(tǒng)籌， 其結(jié)果會導(dǎo)致個人自我約束過弱， 過分依賴社會醫(yī)療保 險，而不能形成有效的醫(yī)患制約。 從目前我國的管理能力和保障水平看， 也沒有 這個能力實行完全的社會統(tǒng)籌。2、基本醫(yī)療保險建立個人帳戶，一方面可以在現(xiàn)實的醫(yī)療消費中建立醫(yī)患 直接制約機制，促使參保人把原來 “看病不花自己的錢不心疼” 的醫(yī)療消費心理， 轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費行為。 另一方面促使參保人在年輕健康時， 就為自己 年老、有病時儲蓄醫(yī)療費用， 有利于建立基本醫(yī)療保險基金積累機制， 有效緩解 即將到來的人口老齡化對基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的繳費來源

10、減少而支出增大的 壓力。22、如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶？答：首先， 是建立個人帳戶。 個人帳戶的注入資金來自在于個人繳費和單位繳費 兩部分： 個人繳費的全部記入個人帳戶， 單位繳費的一部分記入個人帳戶。 單位 繳費一般按 30左右劃入個人帳戶。其次，建立統(tǒng)籌基金。 統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。 單位繳 費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。23、參保人員個人帳戶主要記錄哪些信息？答：1、姓名； 2 、社會保障號； 3 、基本醫(yī)療保險證 （卡）狀態(tài)（有效/ 無效）； 4、人員分類 （在職/ 退休）； 5 、上年工資總額； 6 、個人應(yīng)繳費金額； 7 單位應(yīng)繳

11、費金額； 8 、年劃撥額度及劃撥日期；9 、實際劃撥額度及托收日期； 10 歷年 結(jié)轉(zhuǎn)額； 11 、醫(yī)療費用支出情況；12、個人帳戶支付額； 13 、個人帳戶余額。24、為什么京津滬原則上要實行全市統(tǒng)籌？答：規(guī)定京、津、滬三個直轄市實行全市統(tǒng)籌，主要是考慮到方便就醫(yī)的需要， 也是照顧到了這三個直轄市的管理能力。 三市在地域范圍和組織管理方面， 都和 一般省級行政區(qū)有很大不同， 在市區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療消費差異較小， 如果也按地級行政區(qū)劃實行分級管理，則一個城區(qū)的人員生活與工作跨區(qū)分布， 職工就醫(yī)和醫(yī)療保險管理都會產(chǎn)生困難， 還會增加管理的成本。 而實行全市統(tǒng)籌 則有利于方便管理和職工就

12、醫(yī)， 同時，也有利推進全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃， 發(fā)展社區(qū) 醫(yī)療服務(wù)工作。但對這三市遠離城區(qū)的所轄縣（市）是否納入全市統(tǒng)籌范圍，則 需從實際出發(fā)，由市政府決定。25、國家為什么要把用人單位繳費率控制在工資總額的 6左右？答： 規(guī)定用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右，是根據(jù)基本醫(yī)療保險 水平要與我國社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則， 按照財政和企業(yè) 的實際負擔(dān)能力測算提出的。 6也就是全國平均財政和企業(yè)所能支付的基本醫(yī) 療保險費用。26、什么是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) ?答 ：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)即起付線， 起付線方式又稱扣除法。 即參保人就醫(yī)發(fā)生醫(yī) 療費用后， 需先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用， 然

13、后醫(yī)療保險方才開始支付其余的全 部或部分醫(yī)療費用。起付線可分為三種類型。 （1）年度累計費用起付線，即參保 人每年支付一次起付費；（2）單次就診費用起付線， 即參保人每次就診都要按規(guī) 定標(biāo)準(zhǔn)支付起付費；（ 3）單項目費用起付線， 即參保人在使用特殊項目的醫(yī)療服 務(wù)時，需先按標(biāo)準(zhǔn)自付一定費用，其余費用再由醫(yī)療保險方按規(guī)定支付。27、統(tǒng)籌基金起付線的作用是什么？ 答：起付線有利于增強參保人的費用意識，減少過度醫(yī)療需求。28、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？答：制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額， 目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范 圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。 統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后

14、， 個人帳戶的支付 范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用， 都可以由個人帳戶支付。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻” 。統(tǒng)籌基金最高支付 限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額” ，也有稱“封頂線”，實 質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。29、國家為何要把起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10左右和 4 倍左右？答： 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右，是結(jié)合我國國情和各地經(jīng)驗提出的。 從近幾年各地實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的執(zhí)行情 況看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 515 %左右，起

15、付標(biāo)準(zhǔn)以下 的醫(yī)療費用個人一般都能承受，社會統(tǒng)籌部分的醫(yī)療基金也基本能夠保證支付。 統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 6 倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費 用人群分布情況測算確定的。30、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費能否從征繳保險費中提取？答：不能。應(yīng)由各地財政預(yù)算解決， 目的是為了從制度上保證基金的完整和安全， 避免任何單位和個人擠占挪用基金。31 、基本醫(yī)療保險基金如何計息？答：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金， 按活期存款利率計息； 上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息， 按三個月期整存整取銀行存款利率計息； 存入社會保障財政專戶的沉淀資金， 比 照三年期零存整取儲蓄存款利率計息， 并不低于該檔次利率水平。 個

16、人帳戶的本 金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。32、按支付主體劃分，支付方式分為哪幾種？答： 按支付主體分類，支付方式分為：（1）一體化式， 即醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方為一體， 既負責(zé)醫(yī)療費用的籌 集與支付，也負責(zé)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。如美國的健康維持組織。（2）分離式， 即醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方各自獨立， 醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療費 用的籌集與支付，醫(yī)療服務(wù)提供方負責(zé)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)33、按照支付對象劃分，支付方式分為哪幾種？答：分為三種：（1）直接付費型，即參保人支付費用。參保人接受醫(yī)療服務(wù)后，直接向醫(yī)療 服務(wù)提供方付費， 然后參保人向醫(yī)療保險機構(gòu)申請補償。 這是一種最早的支付方

17、式。（2）間接付費型，即保險機構(gòu)支付費用。指導(dǎo)參保人接受醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療 保險機構(gòu)作為第三方代替參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用。 這是醫(yī)療保險最主 要的支付方式，也就是所謂的第三方支付。（ 3）混合付費型， 即保險機構(gòu)和參保人共同向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用。 完 全由參保人支付費用， 醫(yī)療保險機構(gòu)不能控制醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為； 完全由 醫(yī)療保險方支付費用， 參保人的費用意識又會很差。 經(jīng)驗表明只有采用保險機構(gòu) 和參保人共同付費，即費用分擔(dān)形式。34、按支付時間劃分，支付方式分為哪幾種？答：分為預(yù)付制和后付制。35、什么是預(yù)付制，包括哪些具體方式？答：預(yù)付制是指在提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險方與醫(yī)

18、療服務(wù)方就共同商量好 一個相對固定的費用標(biāo)準(zhǔn)。 如按床日標(biāo)準(zhǔn)付費、 按照門診人次標(biāo)準(zhǔn)付費、 按病種 標(biāo)準(zhǔn)付費、按人頭標(biāo)準(zhǔn)付費等。包括： （1）以一個醫(yī)療機構(gòu)為單位的總額預(yù)算方 式；（2）以參保人為單位的按人頭付費方式； （3）以平均床日、就診次數(shù)為單位 的按服務(wù)單元付費方式； （4）以病種為單位的按病種付費方式。36 什么是后付制，包括哪些具體方式？答：后付制即在醫(yī)療服務(wù)方提供服務(wù)后，按照標(biāo)準(zhǔn)支付費用的方式。這是一種 傳統(tǒng)的、用的最廣泛的、 按照商品交易規(guī)律形成的支付方式， 代表方式是按服務(wù) 項目付費。37、什么是需方費用支付方式？ 答：站在醫(yī)療保險方角度參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用的方式稱

19、為需方費用支付方式，主要包括起付線、 按比例分擔(dān)、封頂線以及上述三種方式的不同組 合形式。38、什么是供方費用支付方式？ 答：醫(yī)療保險方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用的方式稱為供方費用支付方式。 包括 按服務(wù)項目支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付、按人頭支付、總額預(yù)算、以資 源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費等。39、什么是按比例分擔(dān)方式？答：按比例分擔(dān)方式又稱共同付費方式， 即參保人與保險機構(gòu)各按一定比例支付 醫(yī)療費用，可以是固定比例，也可以是變動比例。40、什么是封頂線方式？答：封頂線方式又稱最高保險限額， 即保險方為參保人制定的最高支付限額， 封 頂線以上費用參保人自付或其他途徑支付，醫(yī)療保險機構(gòu)不支付

20、。41、醫(yī)保支付方式中，哪些屬于預(yù)付制，哪些屬于后付制？ 答：按項目付費屬于后付制，按服務(wù)單元、按人頭、總額預(yù)付以及按病種付費都 屬于預(yù)付制。42、什么是按項目付費？ 答：醫(yī)療保險所償付費用的數(shù)額，取決于各服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量。43、按項目付費有什么優(yōu)點、缺點？ 答：優(yōu)點：操作簡單，有利于新技術(shù)的開發(fā)與推廣；缺點：缺乏有效控制醫(yī)療費用的機制44、按服務(wù)項目收費會導(dǎo)致醫(yī)療費用過高的原因是什么？答：按項目收費可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)。45、目前我國醫(yī)療保險費用的主要支付方式是什么？答：按服務(wù)項目付費。46、什么是按服務(wù)單元付費？ 答：先按一定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療機構(gòu)提供的一系列醫(yī)療服務(wù)劃分為若

21、干服務(wù)單元， 如一 個門診人次、 一個住院人次或一個住院床日等； 然后根據(jù)往年資料并綜合考慮其 他影響因素，制定出每一服務(wù)單元的費用標(biāo)準(zhǔn)， 如次均門診費用、 次均住院費用； 最后再按照醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)單元數(shù)量進行付費。47、什么是定額付費？答：定額付費是指由醫(yī)療保險管理部門經(jīng)合理測算，以確定的標(biāo)準(zhǔn)支付定點醫(yī) 療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用的管理方式。 實際結(jié)算時， 不論定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生多少醫(yī)療 費用，均以事先確定的標(biāo)準(zhǔn)為支付額， 如有超出確定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療 機構(gòu)自行承擔(dān)。48、定額付費方式中，住院費用如何進行支付？ 答：分為醫(yī)療保險基金支付和患者個人支付兩部分。 醫(yī)療保險基金采取后付制結(jié) 算方

22、式，定點醫(yī)療機構(gòu)按原申報程序和時限向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報出院或中途 結(jié)算參保人員的醫(yī)療費用， 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按確定標(biāo)準(zhǔn)支付； 參保人員個人支 付依據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)，支付形式可與定點醫(yī)療機構(gòu)自行協(xié)商解決。49、定額付費有哪些優(yōu)點或缺點？ 答：優(yōu)點：簡單易行，控制費用效果明顯，有利于醫(yī)療機構(gòu)主動提高效率。 缺點：(1) 誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能； (2) 可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行 為； (3) 忽視對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控。50、什么是按人頭付費？ 答：保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所服務(wù)的參保人數(shù)， 定期向醫(yī)院支付一筆固定的費用， 醫(yī) 院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)， 不再另行收費， 醫(yī)院的收入與其服務(wù)的參保人

23、 數(shù)成正比。51、按人頭付費有哪些優(yōu)點和缺點？ 答：優(yōu)點：醫(yī)療費用控制有效，管理相對簡單 , 管理成本不高。缺點：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉 重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競爭意識， 醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性 , 致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。52、按人頭付費的方式適用于對哪些醫(yī)療服務(wù)的支付？答： 常見病，初級醫(yī)療服務(wù)。53、按人頭付費時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如何開展醫(yī)療服務(wù)以利于醫(yī)院的發(fā)展？ 答：注重預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的提供。54、什么是總額預(yù)付？答：總額預(yù)付又稱總額預(yù)算， 是由醫(yī)院單方面或由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定 每個醫(yī)院由醫(yī)療保險機構(gòu)

24、支付醫(yī)療費用的年度總預(yù)算額。55、總額預(yù)付制的特點？答：總額預(yù)付制下， 醫(yī)院預(yù)算額度確定后， 醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而 增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負。合理確定 預(yù)算是實施這一償付方式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。56、總額付費有什么優(yōu)點和缺點？答：優(yōu)點： 有效控制醫(yī)療費用； 醫(yī)療保險機構(gòu)的工作集中在預(yù)算制定與執(zhí)行 上，提高管理效率，降低管理成本。缺點：制定科學(xué)合理的預(yù)算額度比較困難；預(yù)算的方法會減少市場的作用， 將影響醫(yī)療供方的積極性； 需要對醫(yī)療機構(gòu)有強有力的監(jiān)管措施以保證醫(yī)療服 務(wù)的有效提供。57、什么是單病種？答：單病種是指不伴有其它合并癥的單一疾病。58、什么是單

25、病種付費？ 答：單病種付費的全稱是醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)疔費 用支付方式。59、單病種的住院費用如何進行支付？ 答：單病種費用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額、 參保人員支付額兩部分。 應(yīng)由 醫(yī)療保險基金支付的， 無論實際費用高于或低于規(guī)定支付額， 均按規(guī)定的支付額 支付。參保人員在出院時， 只需按規(guī)定交納規(guī)定的自付額以及住院期間發(fā)生的不 列入病種費用的自付醫(yī)療服務(wù)費用部分。60、影響單病種住院費用的因素有哪些？答：藥品在醫(yī)療費用中占的比例、住院天數(shù)、醫(yī)療費用支付方式、患者年齡、有 無次要診斷等61、什么是按病種付費？答：按病種付費方式， 是根據(jù)國際疾病分類法， 將住院病人按

26、疾病、 診斷、年齡、 性別、出院轉(zhuǎn)歸等分為若干組， 每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、 并發(fā) 癥分為幾級， 對每一組不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)償付費用， 按這種費用標(biāo)準(zhǔn)對 該組某級疾病的治療全過程一次性向醫(yī)療機構(gòu)償付清。62、按病種付費有哪些優(yōu)點和缺點？答：優(yōu)點: 支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué) , 極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢 ,患者的利 益可以得到較好的保障；醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù) ，迫使其提高服務(wù)效率，增 進了醫(yī)療技術(shù)進步。缺點: 醫(yī)院為減少病人的實際住院日 , 增加了門診服務(wù) , 隨之導(dǎo)致門診費 用上漲,醫(yī)療服務(wù)的總費用并未得到有效控制；醫(yī)院不愿收治危重病人；部 分醫(yī)院因收入減少 , 被迫取消

27、了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目； 管理成本極高；審查工作量大。63、什么是 DRGs-PP？S答：基于疾病診斷相關(guān)分組(Diag no sis Related Group System, DRGs的預(yù)定額 付費方式 (Propective Payment System ，PPS)。64、DRG啲指導(dǎo)思想是什么？答：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標(biāo)準(zhǔn)的制定,達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化, 即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、 疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正 比。65、DRGs-PP收費標(biāo)準(zhǔn)如何制定？答：先測算出全市各醫(yī)院治療某種疾病的收費情況, 算出一個平均值, 再考慮患 者的年齡、

28、疾病嚴(yán)重程度、 有無并發(fā)癥等情況, 將情況類似的患者分成一個診斷 相關(guān)組,不同的組各對應(yīng)平均值換算出一個系數(shù),制定出一個合理的收費定額。66、醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢是什么？答： 總額付費、及多種支付方式結(jié)合。67、國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度,設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金,對軍人退 出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助。中國人民解放軍根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定,為軍人 建立退役醫(yī)療保險個人帳戶。具體包括哪些人員？答：師職以下現(xiàn)役軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下文職干部、士官、義務(wù)兵和具 有軍籍的學(xué)員依照本辦法參加軍人退役醫(yī)療保險。68、由哪些部門負責(zé)軍人退役后的醫(yī)療保險管理工作？答： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)人民政

29、府勞動和社會保障部門。69、為什么要在我國社會主義市場經(jīng)濟體制建設(shè)中推進社會保障體系的改革？ 答：社會保障制度是社會主義市場經(jīng)濟體制的重要組成部分, 是市場經(jīng)濟條件下 政府彌補市場機制缺陷、維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展的“安全網(wǎng)” 、“穩(wěn)定器”, 是加強國家宏觀經(jīng)濟調(diào)控的重要手段。 同時,又是在鼓勵競爭, 追求效率的同時, 維護社會公平的重要措施。 加快社會保障制度改革、 建立和完善多層次的社會保 障體系，是建立健全社會主義市場經(jīng)濟體制的重要組成部分， 對于深化改革、 促 進發(fā)展、保持穩(wěn)定都具有重要的意義。70、我國過去實行的公費醫(yī)療制度是指什么？答：公費醫(yī)療制度是 50 年代建立的，指國家為保

30、障國家工作人員而實行的、通 過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項社會 保障制度，覆蓋面僅限于各級政府機關(guān)和事業(yè)單位、 其他黨派、 人民團體的工作 人員和退休人員，還包括高等學(xué)校的大學(xué)生和退伍在鄉(xiāng)的二等乙級以上殘廢軍 人。71、我國過去行的勞保醫(yī)療制度是指什么？答：勞保醫(yī)療制度是是 50 年代建立的，指為保護企業(yè)職工的健康，對其因病或 非因工負傷， 按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項社會保障制度， 覆蓋范圍僅限于國 營企業(yè)（國有企業(yè)）和包括縣以上的大集體企業(yè)。72、為什么要改革公費和勞保醫(yī)療制度？答：我國的公費、 勞保醫(yī)療制度是適應(yīng)建國以后實行的 計劃經(jīng)濟體制 需要建立的

31、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。 這種制度在計劃經(jīng)濟體制下對保障職工身體健康、 促進 經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不 適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的需要，也不適應(yīng)我國社會主義初級階段的基本國情。73、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架是什么？答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：一是建立合理負擔(dān)的共同繳費機制； 二是建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶； 三是建立統(tǒng)賬分開、 范圍明確的支付機制； 四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管 理機制；五是建立統(tǒng)一的社會化管理體制； 六是建立完善有效的監(jiān)管機制。74、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費渠道是什么？ 答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費和政府補助相結(jié)

32、合。 繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)由 省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的重 度殘疾人、 低收入家庭六十周歲以上的老年人等所需家庭繳費部分， 由政府給予補助75、為什么說建立基本醫(yī)療保險制度是對公費、勞保醫(yī)療制度的制度變革和機 制轉(zhuǎn)換？答：一是改變過去國家承擔(dān)無限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療， 實現(xiàn)福利保障到社會 保險的轉(zhuǎn)變； 二是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳 費，增加了個人自我保障責(zé)任， 實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一； 三是改變過去各個單 位分散管理為社會化管理， 實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟； 四是實行社會統(tǒng)籌 和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機制。76、建

33、立基本醫(yī)療保險制度的基本思路和應(yīng)遵循的原則是什么？ 答：按照建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要和配套推進國有企業(yè)改革的要求， 根 據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情， 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的 基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合” 。77、“基本保障”是指什么？答：“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力 發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定， 只能保障職工的基本醫(yī)療需求。78“ 廣泛覆蓋”是指什么？答：“ 廣泛覆蓋” 是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工， 不論是國 有單位，還是非國有單位，不論是效益好

34、的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加 基本醫(yī)療保險。79、“雙方負擔(dān)”是指什么？答：“雙方負擔(dān)”是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔(dān)醫(yī)療 保險責(zé)任，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔(dān)。80、“統(tǒng)帳結(jié)合”是指什么？ 答：“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療 保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶， 并明確各自的支付范圍， 統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療 費用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費用。81、為什么基本醫(yī)療保險水平要與初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)？ 答：這是由醫(yī)療保險權(quán)力與義務(wù)相對應(yīng)原則確定， 由于我國目前尚于社會主義生 產(chǎn)力發(fā)展的初級階段， 總體國力不強， 具體到醫(yī)

35、療保險的資金供方， 財政和企業(yè) 的實際負擔(dān)能力有限， 因此，從這個基本國情和財政企業(yè)的負擔(dān)能力出發(fā)， 提供 基本醫(yī)療保障。 基本醫(yī)療保險的水平， 既不能完全照顧現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平， 也 不能滿足日益增長的醫(yī)療消費需求， 更不能與發(fā)達國家的醫(yī)療保險水平攀比， 只 能根據(jù)可能，而不能根據(jù)需要。 79、82、哪些單位和職工必須參加職工基本醫(yī)療 保險？答：按照國務(wù)院規(guī)定， 職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位包括企業(yè) （國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等） 、機關(guān)、事業(yè)單位、社會 團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 這就是說， 必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制 度的單位和職工， 既包括機關(guān)事

36、業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)， 既包括國有經(jīng)濟也 包括非國有經(jīng)濟單位， 既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。 這是目前我國社會 保險制度中覆蓋范圍最廣的保險制度之一。83、職工醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)思想是什么？答：改革的指導(dǎo)思想是， 緊緊圍繞建立社會主義市場經(jīng)濟體制需要和配套推進國 有企業(yè)改革的要求， 著眼于建立一個新的職工基本醫(yī)療保險制度， 本著大的目標(biāo) 統(tǒng)一，具體辦法體現(xiàn)差別的精神，在大的方面明確改革的目標(biāo)、原 則和基本政 策，在具體辦法和步驟上根據(jù)當(dāng)前各地改革的現(xiàn)狀和具體實際， 鼓勵各地從實際 出發(fā)積極探索改革途徑和辦法，穩(wěn)步啟動，保證改革的平穩(wěn)過渡。這種指導(dǎo)思想主要體現(xiàn)在： 一是確定制度框架

37、既明確改革的任務(wù)和原則， 又要符 合當(dāng)前改革的需要； 二是制定改革政策既明確大政方針， 又要照顧各地實際， 允 許探索，體現(xiàn)差別；三是確定基本醫(yī)療保險水平既充分考慮財政和企業(yè)的實際承 受能力，又要適當(dāng)照顧不同人員現(xiàn)有的醫(yī)療待遇； 四是制定醫(yī)療費用管理辦法既 要嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長， 切實加強醫(yī)療機構(gòu)費用管理， 遏制浪費， 又要 尊重醫(yī)療自身規(guī)律，簡化結(jié)算，方便就醫(yī)。84、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī) 療保險？答：國務(wù)院沒有作硬性規(guī)定，而是由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主 要是考慮到這部分人群管理的能力和醫(yī)療保險本身的特殊性。 如果硬性納入基本

38、醫(yī)療保險， 而管理能力又跟不上， 則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出控制不住， 增加基 金超支的風(fēng)險。85、為什么職工基本醫(yī)療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)？ 答：基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔(dān)， 國外社會保險的通行做法， 職工實 際已經(jīng)開始承擔(dān)了自我保障的責(zé)任， 只是將個人繳費固定下來。 這樣做， 不僅可 以擴大醫(yī)療保險資金的來源， 明確單位和職工的責(zé)任， 增強個人自我保障的意識， 更重要的是可以在保障職工基本醫(yī)療保險待遇的同時， 規(guī)范個人繳費機制， 合理 確定基本醫(yī)療保險個人繳費水平和個人醫(yī)療費用負擔(dān)水平。86、中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出，完善醫(yī)藥衛(wèi)生 四大體系，四

39、大體系指什么？答：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障 體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào) 發(fā)展。87、中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中需要著力抓好五項重點改革 是什么？答： 1、加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)； 2 、初步建立國家基本藥物制度； 3 、健 全公共衛(wèi)生服務(wù)體系； 4 、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系； 5 、推進公立醫(yī)院改革試 點。88、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循哪幾項原則？ 答：（一）自愿參加，多方籌資 。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療， 遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體

40、要給予資金 扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。（二）以收定支，保障適度 。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅持以收定支，收支 平衡的原則， 既保證這項制度持續(xù)有效運行， 又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服 務(wù)。（三）先行試點，逐步推廣 。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實際出發(fā)， 通過試點總結(jié)經(jīng)驗， 不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展。 要隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收 入的增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化程度和抗風(fēng)險能力。89、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集渠道是什么？ 答：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由參合人員個人繳納、 集體扶持、 政府資助共同籌 集。90、新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用支付的原則是什么？

41、答：按照以收定支、收支平衡的原則合理使用，確?；鸢踩?1、我國生育險制度何時建立 ？答：我國企業(yè)職工的 生育保險制度 建立于 1951年，是中華人民共和國勞動保 險條例的一個組成部分。 國家機關(guān)、事業(yè)單位的生育保險制 度建立于 1955 年， 即前政務(wù)院頒布的 國務(wù)院關(guān)于女工作人員生產(chǎn)假期的規(guī)定 。企業(yè)與國家機關(guān)、 事業(yè)單位的生育保險制度雖然分別建立， 但其項目和待遇水平是相同。 當(dāng)時規(guī)定 女職工生育享受產(chǎn)假 56 天；產(chǎn)假期間由所在單位照發(fā)工資；生育期間的醫(yī)療費 用由職工所在單位負擔(dān)。 1988 年女職工勞動保護規(guī)定出臺后，統(tǒng)一了企業(yè) 和國家機關(guān)、事業(yè)單位生育保險待遇。主要內(nèi)容是將正常產(chǎn)

42、假由原來的 56 天延 長為 90 天。生育醫(yī)療費用由職工所在單位負擔(dān)。92、現(xiàn)行的生育保險制度內(nèi)容是什么 ?答：企業(yè)和國家機關(guān)、 事業(yè)單位的生育保險制度分別于 1951、1955 年建立之后， 經(jīng)過 30 多年的實踐，國家為了進一步保護婦女和嬰兒的身體健康，提高民族整 體素質(zhì)，經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家和婦幼保健專家對產(chǎn)后婦女及新生兒身體情況及營養(yǎng)保健 等多方面的科學(xué)論證，并參考其他國家婦幼保健的經(jīng)驗做法，于 1988年 7 月頒 布了女職工勞動保護規(guī)定（國務(wù)院 1998年第 9 號令）。這是我國建國以來 保護女職工的勞動權(quán)益，減少和解決她們在勞動中因生理機能造成的特殊困難， 保護其安全和健康的第一部比較

43、完整和綜合的女職工勞動保護法規(guī)。 主要明確了 “不得在女職工懷孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資或解除勞動合同。”并將 產(chǎn)假由 56 天延長到 90天，產(chǎn)假期間的工資以及醫(yī)療費用由職工所在單位負擔(dān)。 該規(guī)定的頒布，統(tǒng)一了機關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)的生育保險制度。 1994 年原勞動 部頒布了企業(yè)職工生育保險試行辦法 。將生育保險的管理模式由用人單位管 理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵭猩鐣y(tǒng)籌，由各地社會保障機構(gòu)負責(zé)管理生育保險工作。93、生育險的作用是什么？ 答：生育保險是為了維護女職工的基本權(quán)益， 減少和解決女職工在孕產(chǎn)期以及流 產(chǎn)期間因生理特點造成的特殊困難， 使她們在生育和流產(chǎn)期間得到必要的經(jīng)濟收 入和醫(yī)療照顧

44、， 保障她們及時恢復(fù)健康， 回到工作崗位。 其主要作用有以下幾個 方面：一是實行生育險是對婦女生育價值的認可 。婦女生育是社會發(fā)展的需要，她 們?yōu)榧彝髯诮哟耐瑫r， 也為社會勞動力再生產(chǎn)付出了努力， 應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣?補償。因此對婦女生育權(quán)益的保護， 被大多數(shù)國家接受和給予政策上支持。 目前 世界上有 135 個國家通過立法保護婦女的生育的合法權(quán)益。二是實行生育險是對女職工基本生活的保障 。女職工在生育期間離開工作崗 位，不能正常工作。 國家通過制定相關(guān)政策保障她們離開工作崗位期間享受有關(guān) 待遇。其中包括生育津貼、 醫(yī)療服務(wù)以及孕期不能堅持正常工作時， 給予的特殊 保護政策。在生活保障和健康保

45、障兩方面為孕婦的順利分娩創(chuàng)造了有利條件。三是實行生育險是提高人口素質(zhì)的需要 。婦女生育體力消耗大，需要充分休 息和補充營養(yǎng)。 生育保險為她們提供了基本工資， 使她們的生活水平?jīng)]有因為離 開工作崗位而降低， 同時為她們提供醫(yī)療服務(wù)項目， 包括產(chǎn)期檢查， 圍產(chǎn)期保健 指導(dǎo)等，為胎兒的正常生長進行監(jiān)測。 對于在妊娠期間患病或接觸有毒有害物質(zhì) 的婦女，做必要的檢查。如發(fā)現(xiàn)畸形兒，可以及早中止妊娠。對于在孕期出現(xiàn)異 ?，F(xiàn)象的婦女， 進行重點保護和治療。 以達到保護胎兒正常生長， 提高人口質(zhì)量 的作用。94、生育險的主要特點是什么？答： （1）享受生育保險的對象主要是女職工，因而待遇享受人群相對比較窄。

46、隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展， 有些地區(qū)允許在女職工生育后， 給予配偶一定假期以 照顧妻子，并發(fā)給假期工資；還有些地區(qū)為男職工的配偶提供經(jīng)濟補助。（ 2） 待遇享受條件各國不一致。 有些國家要求享受者有參保記錄、工作年限、 本國公民身份等方面的要求。 我國生育保險要求享受對象必須是合法婚姻者， 即 必須符合法定結(jié)婚年齡、 按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)， 并符合國家計劃生育政 策等。（ 3）無論女職工妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補償 。也就是說無論胎兒 存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關(guān)待遇， 并包括流產(chǎn)、 引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外 等情況，都能享受生育保險待遇。（4）生育期間的醫(yī)療服務(wù)主要以保健、咨詢、

47、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的醫(yī) 療服務(wù)以治療為主有所不同。 生育期間的醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于指導(dǎo)孕婦處理好工作與 修養(yǎng)、保健與鍛煉的關(guān)系， 使她們能夠順利地度過生育期。 產(chǎn)前檢查以及分娩時 的接生和助產(chǎn)，則是通過醫(yī)療手段幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。分娩屬于自然現(xiàn)象 , 正常 情況下不需要特殊治療。（5）產(chǎn)假有固定要求。 產(chǎn)假要根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前和產(chǎn)后。產(chǎn)前假期不 能提前或推遲使用。 產(chǎn)假也必須在生育期間享受， 不能積攢到其他時間享用。 各 國規(guī)定的產(chǎn)假期限不同。我國規(guī)定的正常產(chǎn)產(chǎn)假為 90 天，其中產(chǎn)前假期為 15 天,產(chǎn)后假期為 75 天。（6）生育險待遇有一定的福利色彩 。生育期間的經(jīng)濟補償高于養(yǎng)老、醫(yī)療

48、等 保險。生育保險提供的生育津貼， 一般為生育女職工的原工資水平， 也高于其他 保險項目。 另外，在我國職工個人不繳納生育保險費， 而是由參保單位按照其工 資總額的一定比例繳納。95、生育險主要待遇有哪些？ 答：（一）產(chǎn)假。是指國家法律、 法規(guī)規(guī)定，給予職工在生育過程中休息的期限。 具體解釋為女職工在分娩前和分娩后的一定時間內(nèi)所享有的假期。 產(chǎn)假主要作用 是使女職工在生育時期得到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?使其逐步恢復(fù)體力， 并使嬰兒得以受到 母親的精心照顧和哺育。我國在 80 年代以前，把懷孕、生育和產(chǎn)后照料嬰兒的 假期規(guī)定為 56 天。1988 年公布女職工勞動保護規(guī)定后，對原規(guī)定作了很大 的修改?，F(xiàn)法

49、定正常產(chǎn)產(chǎn)假為 90 天 ，其中產(chǎn)前假期為 15 天，產(chǎn)后假期為 75 天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假 15 天。若系多胞胎生育，每多生育一個嬰兒增加產(chǎn)假 15 天。流產(chǎn)產(chǎn)假以 4個月劃界，其中不滿 4 個月流產(chǎn)的， 根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的證明給予 1530 天的產(chǎn)假；滿 4 個月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為 42 天。很多地區(qū)還采取了對晚 婚、晚育的職工給予獎勵政策，假期延長到 180 天。（二）生育津貼 。國家法律、 法規(guī)規(guī)定對職業(yè)婦女因生育而離開工作崗位期間， 給予的生活費用。 有的國家又叫生育現(xiàn)金補助。 我國生育津貼的支付方式和支付 標(biāo)準(zhǔn)分兩種情況： 一是實行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)， 支付標(biāo)準(zhǔn)按本企業(yè)上年度 職工

50、月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)支付，期限不少于 90 天；二是，在沒有開展生育保險社 會統(tǒng)籌的地區(qū)， 生育津貼由本企業(yè)或單位支付， 標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育之前的基本工 資和物價補貼，期限一般為 90 天。部分地區(qū)對晚婚、晚育的職業(yè)婦女實行適當(dāng) 延長生育津貼支付期限的鼓勵政策。 還有的地區(qū)對參加生育保險的企業(yè)中男職工 的配偶，給予一次性津貼補助。（三）醫(yī)療服務(wù) 。生育醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)院、 開業(yè)醫(yī)生或合格的助產(chǎn)士向職業(yè)婦女 和男工之妻提供的妊娠、 分娩和產(chǎn)后的醫(yī)療照顧以及必須的住院治療。 生育醫(yī)療 服務(wù)是生育保險待遇之一。 各國的生育保險提供給懷孕婦女的醫(yī)療服務(wù)的項目不 同，一般是根據(jù)本國的經(jīng)濟實力和社會保險基金的承受

51、能力， 制定相應(yīng)的服務(wù)范 圍。大多數(shù)國家為女職工提供從懷孕到產(chǎn)后的醫(yī)療保健及治療。 我國生育保險醫(yī) 療服務(wù)項目主要包括檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品、計劃生育手術(shù)費用等。96、生育險的覆蓋范圍是什么？ 答：中華人民共和國境內(nèi)一切國家機關(guān)、人民團體、企業(yè)、事業(yè)單位的女職工。 企業(yè)包括全民、集體、中外合資、合作、獨資、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村聯(lián)戶企業(yè)以及私營和 城鎮(zhèn)街道企業(yè)。97、生育險和基本醫(yī)療保險有哪些聯(lián)系和區(qū)別？ 答：生育保險和醫(yī)療保險主要相同之處是， 兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工 提供保障，同時對享受者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。生育保險的享受者在享受期內(nèi)， 如果出現(xiàn)特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫(yī)療保險

52、待遇和生育保險待遇。 生育保險和醫(yī)療保險的主要區(qū)別是：（1）生育保險待遇的享受者一般為女職工，少部分地區(qū)包括男職工配偶，而醫(yī) 療保險待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結(jié)婚時間、生 育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保 險待遇，及少享受兩次以上。醫(yī)療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可 能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。（3）生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測為主。正常的分娩無需 進行治療，只要求定期對產(chǎn)婦進行身體檢查，以及對產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護，以保證 正常分娩。而醫(yī)療保險享受者主要目的是進行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術(shù)等方面的醫(yī)療手段的實現(xiàn)，以達到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4） 生育假期的享受期限，國家有明確規(guī)定。如正常產(chǎn)產(chǎn)假為 90天，并且嚴(yán)格 規(guī)定產(chǎn)前假為