血流動(dòng)力學(xué)檢測PiCCO以及注意事項(xiàng)

1、關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)檢測PiCCO及注意事項(xiàng)第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義血流動(dòng)力學(xué)：是研究由心臟產(chǎn)生動(dòng)力推動(dòng)血液在血管系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)以使組織得到灌注的科學(xué)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：依據(jù)物理學(xué)流體力學(xué)的定律，研究循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)，心內(nèi)各腔的壓力，體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、間斷或連續(xù)地測量和分析的科學(xué)第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概念（一）電學(xué)三要素：電流、電壓、電阻血流動(dòng)力學(xué)三要素：流量（左右心室的排血量）壓力（血壓）阻力（體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力）“血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算的原理類似電學(xué)的歐姆定律”VR I第三張

2、，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概念（二）心排血量是循環(huán)監(jiān)測最重要的指標(biāo)臨床意義：與血壓相比，心輸出量的變化能夠提供機(jī)體功能或基礎(chǔ)代謝率需求發(fā)生重大變化時(shí)的最早期報(bào)警心輸出量變化30，血壓無明顯變化。因?yàn)樾难芟到y(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與重要臟器灌注有關(guān)）的代償機(jī)制（血管收縮、擴(kuò)張）循環(huán)阻力是從心排量衍生出的重要生理指標(biāo)血壓是主要和排血量和血管阻力相關(guān)第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人體是一個(gè) 黑箱 “萬物流轉(zhuǎn)，無物常住” “太陽每天都是新的” “ 人不能兩次踏進(jìn)同一條河流，因?yàn)樾碌乃粩嗔鬟^你的身旁 ”黑箱：是指對所研究的系統(tǒng)的內(nèi)部構(gòu)造和機(jī)理一無所知，僅僅能從外部客觀測量黑箱

3、方法：是一種不去追究系統(tǒng)內(nèi)部細(xì)節(jié)，而僅利用外部觀測來研究系統(tǒng)的功能和特性的方法對研究者來講，人體是一個(gè)黑箱心排量的測定一直是一個(gè)生理學(xué)的難題，到目前為止無完全準(zhǔn)確的方法對心排量加以測定黑箱灰箱白箱 第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月恩格斯語錄 對感覺到的東西，我們并不一定理解它；只有理解了的東西，我們才能更深刻的感覺它。 第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)臨床監(jiān)測方法按操作方法有創(chuàng)：連續(xù)和非連續(xù)監(jiān)測兩種，如Swan-Ganz導(dǎo)管的熱稀釋法、Fick法、染色劑稀釋法 無創(chuàng)：核素心血池顯像、胸腔阻抗法、部分重復(fù)呼吸法 微創(chuàng)：食道多普勒超聲學(xué)檢測、不通過 Swan-

4、Ganz導(dǎo)管的熱稀釋法 按檢測技術(shù)：熱稀釋法、多普勒超聲學(xué)檢測，核素心血池顯像、胸腔阻抗法、Fick法、染色劑法、部分重復(fù)呼吸法按檢測方法：直接、間接、連續(xù)、非連續(xù)測量 第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈脈搏輪廓法（一） 1870年，德國醫(yī)生Adolph Fick 提出最初測量心排量的金標(biāo)準(zhǔn) Fick認(rèn)為，某個(gè)器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放是流經(jīng)這個(gè)器官的血流量和動(dòng)靜脈血中這種物質(zhì)的差值的乘積缺陷：必須處于生理學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，而需要心排量測量的患者多數(shù)是危重病人都是不穩(wěn)定狀態(tài)。對嚴(yán)重低心排病人，F(xiàn)ick法較準(zhǔn)確，但因?yàn)槠浼夹g(shù)要求高，所以臨床上很少使用1899年，Otto Frank在他

5、著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中闡述了經(jīng)動(dòng)脈壓力波形計(jì)算每搏量（stroke volume SV）的概念心排量（L/min）Fick公式機(jī)體氧耗量（mlmin）動(dòng)靜脈血氧含量差（%）10=第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月染色劑指示劑稀釋法（二） 1897年，Stewart用染料指示劑稀釋法測量心排血量指示劑稀釋法的原理：擬確定某一液體A的量（體積），可先在該液體中加入已知量的指示劑 B，混合后，測定該液體中指示劑B的濃度，就可計(jì)算出A液體的量 1932年，Hamilton對該法做了修改完善，推出著名的公式Stewart-Hamilton公式 心排量（L/min）指示劑的平均濃度（mg/ml）

6、曲線時(shí)間=注入指示劑的量（mg）60s/min第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月熱稀釋法（三） 20世紀(jì)50年代Fegler在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提出了熱稀釋法測量心排量 1967年美國醫(yī)生 Swan 受船帆啟示，提出血流推動(dòng)帶氣囊的漂浮導(dǎo)管1970年 Swan 和 Ganz 醫(yī)生報(bào)告了用漂浮球囊導(dǎo)管和溫度稀釋法測定心排血量，并證實(shí)了這種方法的可靠性和可重復(fù)性。被國際上公認(rèn)為心輸出量的 “金標(biāo)準(zhǔn)”病死率較未使用組高39，創(chuàng)傷相對大第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PiCCO第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈波輪廓分析法連續(xù)心輸出量監(jiān)測（四） 1983年，Wess

7、eling首先提出PiCCO 是一種技術(shù)，簡便、微創(chuàng)，對重癥病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。即脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 （ pulse indicator continuous cardiac output ） 結(jié)合了經(jīng)肺動(dòng)脈熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈波形曲線面積分析技術(shù) 早期PiCCO技術(shù)采用溫度-染料雙指示劑法，現(xiàn)只用溫度進(jìn)行測量，即單指示劑法經(jīng)熱稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓技術(shù)第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月picco3次熱稀釋校準(zhǔn)兩種技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT兩部分參數(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)

8、血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PiCCO監(jiān)測參數(shù)作用心臟前負(fù)荷參數(shù)ITBV（胸內(nèi)血容量）、GEDV（全心舒張末期容積）SVV（每搏量變異）和PPV（脈壓變異）心臟后負(fù)荷指標(biāo)主要是SVR（外周血管阻力）心肌收縮力指標(biāo)GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）CFI（心臟功能指數(shù)）肺水監(jiān)

9、測的指標(biāo)EVLW（血管外肺水）PVPI（肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)）第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟前負(fù)荷參數(shù)（一）ITBV（胸內(nèi)血容積）、GEDV（全心舒張末期容積）心臟前負(fù)荷：心臟舒張末期心肌纖維的初長直接來反映心臟的前負(fù)荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的缺陷消除了胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性對壓力參數(shù)的干擾，更準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷真實(shí)情況ITBV和GEDV反映心臟前負(fù)荷敏感性和特異性方面，遠(yuǎn)比CVP、PAWP強(qiáng)ITBVGEDV PBV（肺內(nèi)血容積）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟前負(fù)荷參數(shù)（二）每搏量變異（St

10、roke Volume Variation SVV ）單位時(shí)間(10-30秒)SV變異程度，預(yù)測、判斷循環(huán)系統(tǒng)前負(fù)荷狀態(tài) 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度SVV較大時(shí)，用熱稀釋法測量ITBV（胸腔內(nèi)血容積）來反映容積情況SVV不是一種實(shí)際的預(yù)負(fù)荷指標(biāo)，而是相對的預(yù)負(fù)荷反應(yīng)性指標(biāo)SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟前負(fù)荷參數(shù)（三）脈壓變異（pulse pressure variation PPV ）：意義同SVVPPmaxPPmeanPPminPPma

11、x PPminPPV =PPmean第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟后負(fù)荷參數(shù)主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）左心室后負(fù)荷：主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈的順應(yīng)性 外周血管阻力 血液粘度循環(huán)血容量 右心室后負(fù)荷：肺動(dòng)脈壓 動(dòng)脈脈搏輪廓分析波形狀連續(xù)每搏參數(shù)肺熱稀釋法初步校正據(jù)公式計(jì)算每搏量連續(xù)心排量和外周血管阻力與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法比較相關(guān)性很好第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌收縮力參數(shù)全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction GEF）與每搏量和舒張末期容積相關(guān)由SV與全心舒張末期容積GED

12、V通過公式計(jì)算衍生出來評價(jià)心臟收縮功能參數(shù)中特有指標(biāo)能可靠地反映左室收縮功能 單獨(dú)右室功能不全者，不能準(zhǔn)確反映左室收縮功右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肺水參數(shù)（一）血管外肺水（extravascular lung water EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含水量少量增加（10%-20%），PiCCO就能發(fā)現(xiàn)，可準(zhǔn)確診斷早期肺水腫與重力法所得的EVLW都有高度相關(guān)重力法是測定EVLW的“金標(biāo)準(zhǔn)”EVLW= K肺毛細(xì)血管靜水壓-肺間質(zhì)靜水壓）-（肺毛細(xì)血管膠體滲透壓 -肺間質(zhì)膠體滲透壓）。K是毛細(xì)血管濾

13、過系數(shù) EVLWEVLWEVLW = ITTV - ITBV第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肺水參數(shù)（二）肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index PVPI）代表了肺血管通透性的高低 反映了肺水腫的類型 Pulmonarv Blood VolumePBVEVLWExtra Vascular Lung WaterPBVEVLWPBVEVLWPVPI =PBVEVLW正常正常正常PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常正常靜水壓肺水腫通透性肺水腫第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年

14、6月左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV彈丸注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器 溫度測量電纜注射液溫度電纜PiCCO plus 連接示意圖第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成GEDV = ITTV - PT

15、VGEDVPTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVITTV第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)計(jì)算早期PiCCO采用雙指示劑法(溫度和染料)，ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性。大量臨床數(shù)據(jù)的支持下總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)公式：ITBV=1.25GEDV-28.4ml。發(fā)展成為現(xiàn)在只需用溫度進(jìn)行測量的單指示劑法根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：COMTt=注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容積COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV CODSt(熱稀釋指示劑)=PBV+EVLW=PTV，即 PBV=PTV-EVLW 可

16、得CO(MTt-DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV，即 GEDV=ITTV-PTV根據(jù)公式ITBV=1.25GEDV-28.4ml，得出ITBV根據(jù)ITTV=ITBV+EVLWEVLW=ITTV-ITBVMTt代表指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容積DSt 代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間，當(dāng)為溫度指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVRAEDVRVEDVLAE

17、DVLVEDV胸腔總熱容積（ITTV）肺內(nèi)總熱容積（PTV）全心舒張末期容積GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV胸腔內(nèi)血容積（ITBV）肺血容積（PBV）EVLWEVLWEVLW = ITTV - ITBV第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用容量藥物第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EVLW（血管外肺水）評估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部X線 ，胸部片只間接地反映肺水腫。肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制EVLW與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU 時(shí)間及死

18、亡率明確相關(guān)監(jiān)測EVLW 隨時(shí)處理水腫，降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至死亡率第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月容量管理基本目標(biāo)維持有效血容量維持合適的心臟前負(fù)荷預(yù)防和治療肺水腫第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 24

19、00dyn*s*cm-5*m第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力容量監(jiān)測管理決策樹具體應(yīng)用要根據(jù)您的臨床實(shí)踐，不承諾完全符合您的臨床具體情況CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+CatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525

20、700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.10101010V+!Cat第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PiCCO注意事項(xiàng)（一）適應(yīng)證任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危

21、險(xiǎn)因素任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PiCCO注意事項(xiàng)（二）禁忌證 肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)嚴(yán)重心律不齊，輕到中度心律失常（房撲/房顫、二聯(lián)律、三聯(lián)律、偶發(fā)早搏）脈波輪廓也可以反映當(dāng)前心排血量，但要重新校正文獻(xiàn)僅支持將 SVV 用于 100% 機(jī)械（控制模式），不支持將 SVV 用于自主呼吸的患者（因其無規(guī)律的呼吸率和潮氣量 ），自主呼吸者，SVV的意義不確定 深度鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣者，呼吸影響每搏量，表現(xiàn)在 SV變化。原因是機(jī)械通氣致前負(fù)荷改變而影響心輸出量。機(jī)械通氣的影響是一致的， 故可以根據(jù) SVV變化來評價(jià)輸液是否能夠增加心輸出量呼氣末正壓（PEEP）增加可能導(dǎo)致SVV增加，該影響可通過額外的容量復(fù)蘇進(jìn)行糾正