血栓和止血功能檢測(cè)和臨床

1、關(guān)于血栓與止血功能檢測(cè)與臨床第一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查第二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果第四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)第五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作

2、于2022年6月一、血管壁的作用血管受損 血管收縮（0.2s） 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF第六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用第七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用 1、血管的止血作用表現(xiàn)為: 血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高 第八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(

3、PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性第九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血小板的作用 血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT釋放(5-HT ADP TXA2等) 血管 加速 (） 加速a 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮第十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。第十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板止血功能粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板

4、聚集，增強(qiáng)血管收縮促進(jìn)凝血過(guò)程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性第十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)輸血或輸血制品效果差有遺傳性和獲得性第十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)一期止血第十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、凝血因子與凝血過(guò)程 血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的

5、、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程。第十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子X(jué)III 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都

6、處于無(wú)活性狀態(tài)第十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑膠原等帶負(fù)電荷表面HMWK KXII XIIa外源性途徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX I

7、XaVIIa VIIXIIIXIIIa 參加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPK K第十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四 、正?？鼓到y(tǒng) 細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞吞 噬清 除凝血過(guò)程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物第十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液抗凝作用 AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素輔因子 APC +PS 激活纖溶 a/TM PC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI 組織因子途徑抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 第二十張，PPT共六十

8、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)有遺傳性和獲得性第二十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白原含量測(cè)定（Fg）凝血酶時(shí)間（TT） 第二十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等t

9、-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第二十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血?jiǎng)?chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥有效多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）第二十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖溶系統(tǒng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）D-二聚體測(cè)定（DD）第二十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞第二十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于20

10、22年6月止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月檢查目的止凝血障礙疾病的診斷抗凝治療監(jiān)測(cè)溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查第二十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本采集病人準(zhǔn)備：藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥抗凝： 抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9 試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。第二十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管壁檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定 將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時(shí)才

11、做！參考值 2.3-9.5min，10min為延長(zhǎng)第三十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意 義BT延長(zhǎng) 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 第三十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測(cè)定 參考值MPV為711fL; PDW為15%17%。 第三十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義 MPV增加： 血小板破壞增加

12、而骨髓代償功能良好者 MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn) MPV減低: 骨髓造血功能不良，血小板生成減少 MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的 指標(biāo)之一 有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低 PDW增高: 表明血小板大小懸殊，見(jiàn)于AML、巨幼貧、CML、脾切 除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等 PDW減低： 表明血小板的均一性高，無(wú)臨床意義第三十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要凝血試驗(yàn)臨床應(yīng)用活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測(cè)定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP第三十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月活化部分凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、

13、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化第三十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月APTT實(shí)驗(yàn)方法參考范圍32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)6s以上才有意義白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿第三十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月APTT的臨床意義APTT延長(zhǎng)： 、和因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏； 血友病甲、血友病乙 當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略 差；如肝臟疾病、肝硬化 DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)血中抗凝物如凝血因子抑制物 肝素水平增高肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照

14、的1.5-2.5倍適宜均需測(cè)血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50109/L需暫時(shí)停藥 溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍APTT縮短： 見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病第三十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間PT 反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)第三十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PT實(shí)驗(yàn)方法參考范圍 平均值為（121）s，超過(guò)正常對(duì)照值3s為異常凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+第三十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PT的臨床意義PT延長(zhǎng)： 先天凝血因子異常如I、II、

15、V、VII、X因子中一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查 后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見(jiàn)于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測(cè)手段。 DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長(zhǎng)，因此可用作DIC的檢測(cè)）、 口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等PT縮短： 高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓 形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見(jiàn)第四十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR） PTR=PT受檢 /PT對(duì)照 參考值為0.851.152.國(guó)際

16、標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） （WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式） INR= PTRISI ，參考值為0.-1.第四十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月INR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍1術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.53(2.25)2原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.33.0(2.5)3活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.04.0(3.0)4動(dòng)脈血栓預(yù)防INR.5(3.5)5INR縮短：表示高凝狀態(tài)第四十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不適用INR的三種情況包括INR不適用于測(cè)

17、定口服抗凝藥初期病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療 而PT延長(zhǎng)的病人血漿第四十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿纖維蛋白原測(cè)定 Fg參考值：2-4g/L 意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶 2DIC晚期（消耗過(guò)多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手 術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 (Fg是急性時(shí)相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期第四十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶時(shí)間TT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒， 以超過(guò)正常對(duì)照3秒以上為

18、有病理意義第四十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TT的臨床意義TT延長(zhǎng)1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無(wú))纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等(FIB減少時(shí)TT延長(zhǎng))2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶活性增高等 3、肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多TT縮短 較罕見(jiàn)，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短 用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。 第四十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）- chain- chainFpBFpBDDEFpAFpADDE碎片Xfragme

19、ntDE碎片Y fragmentDD碎片D fragmentDD碎片D fragmentEE碎片E fragmentFgDPPlasmin纖維蛋白原第四十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）來(lái)源：Fg、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解參考范圍： 300g/L ，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程一般D-二聚體500g/L時(shí)，就可以確定有血栓形成第五十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D-二聚體臨床意義 D-二聚體水平增高見(jiàn)于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見(jiàn)于深靜脈血栓（DVT）、肺栓

20、塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D- 二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇溶栓治療的監(jiān)測(cè)第五十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療的監(jiān)測(cè) 提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo): 纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降至1.Og/L以下 治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于50109/L APTT延長(zhǎng)2倍以上提示溶栓治療有效的指標(biāo): 當(dāng)纖維蛋白原為1.21.5gL，凝血酶時(shí)間在正常的1.52.5 倍，F(xiàn)DP在300400mgL可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍 有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ugL，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏

21、感度及特異性分別為96.2和93.1； D二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4-6h達(dá)到溶栓前2-3倍，24h仍可高于用藥前水平第五十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿抗凝血酶活性測(cè)定AT參考范圍：108.5%5.3%臨床意義： 1.活性增高：可導(dǎo)致出血，見(jiàn)于血友病、白血 病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。 2.減低：可導(dǎo)致血栓形成，見(jiàn)于先天性和獲得 性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見(jiàn)于血栓前狀 態(tài)、血栓疾病、DIC和肝臟疾?。┑谖迨龔?，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血時(shí)間延長(zhǎng)合并血小板計(jì)數(shù)減少正常增多生成減少破壞增多消耗增多病理性增多反應(yīng)性增多創(chuàng)傷急性大出血急性溶血急性感染遺傳/獲得性血小板功能異常血管結(jié)構(gòu)異常血管性血友病纖溶亢進(jìn)嚴(yán)重的凝血因子缺乏一期止血篩選試驗(yàn)應(yīng)用第五十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二期止血篩選試驗(yàn)應(yīng)用第五十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2