血液透析與灌流在

1、關(guān)于血液透析和灌流在第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、灌流器的吸附材料與吸附機(jī)制 第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HP吸附劑要求1.有強(qiáng)大吸附作用2.無毒無過敏反應(yīng)3.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng)4.有一定機(jī)械強(qiáng)度,不發(fā)生微粒脫落5.生物相

2、容性好第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用吸附材料常用吸附材料 活性炭 樹脂 碳化樹脂、離子型吸附劑、免疫吸附劑。 第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）活性炭（Charcoals） 制備：椰子殼石油木材骨骼高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)構(gòu)及性能：不規(guī)則粒狀、球狀、柱狀、纖維狀 表面積大（1000m2/g） 多孔、 孔總?cè)莘e大、 孔徑分布寬（大孔徑500A0）中孔（20 500A0）、小 孔20 A0 第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 吸附譜： 非特異性吸附，對無極性、疏水分子吸附力強(qiáng) 肌酐、尿酸、中

3、分子毒物、胍類、酚類、氨、 藥物及芳香族氨基酸 對電解質(zhì)吸附作用很小第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月活性炭的不足之處選擇性差機(jī)械強(qiáng)度低，有脫落形成微栓塞之可能生物相容性差，接觸血液后有可能導(dǎo)致紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板破壞，引起血小板與白細(xì)胞的減少、補(bǔ)體活化、溶血、過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)。 第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 活性炭的包裹 包裹材料： 白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍等 活性炭之生物相容性及炭粒脫落問題得到很好的解決 第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）樹脂：吸附樹脂(1)樹脂交換樹脂極性吸附樹脂非極性吸附樹脂高分子合成樹

4、脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)結(jié)構(gòu)及性能 大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。(3)吸附譜 極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì) 非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)(4)吸附原理 物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；(5)包裹問題 樹脂也需包裹第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吸附樹脂的不足之處和活性碳比較生物相容性好，機(jī)械強(qiáng)度大，但吸附性能差，成本高。 血小板減少 國外有報道單次吸附后可降低血小板高達(dá)50。第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、HP灌流器及灌流機(jī)第十四張

5、，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 造型 ： 圓柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：100300g 樹脂：NK107 XAD-4 250350g（一）HP灌流器第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用HP灌流器第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血液灌流機(jī)專用血液灌流機(jī)： 不需透析液系統(tǒng)， 內(nèi)有報警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等.第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月普通血透機(jī)（1）HP時將V回路水浴于400C溫水中；（2）與血透器串聯(lián)使用：透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前；第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖1第十九張，PPT共五十四

6、頁，創(chuàng)作于2022年6月三、HP操作技術(shù)第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）血管通路臨時通道，要求血流量達(dá)200mlmin以上 1頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔留置導(dǎo)管； 2橈動脈貴要靜脈穿刺；第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）HP灌流器裝置及沖洗1HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上， 連接導(dǎo)管V端于HP器V端上（上口）；2將運(yùn)血導(dǎo)管A端連接沖洗吊瓶，導(dǎo)管充滿液體后再連接于HP器A端上（下口）；第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 3開動血泵用葡萄糖和生理鹽水沖洗HP器，流量200-300 mlmin；總2000-5000ml；4沖洗結(jié)束前用500

7、ml NS中加入肝素20mg（4mgdl），閉路循環(huán)沖洗20分鐘，使HP器充滿肝素鹽水；第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）肝素化方法 用量較HD大1首劑負(fù)荷量：0.81.6mg/kg；2追加維持量：812mg/h3特殊情況特殊對待第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）HP開始階段注意事項(xiàng)1血流量50ml/min開始，每5分鐘增加5080 ml，1520分鐘后可增加至200ml/min。流量與吸附關(guān)系（150200ml/min）第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 2初20分鐘內(nèi)極易發(fā)生低血壓等生物不相容反應(yīng): （1）每35分鐘測血壓一次或心

8、電、血壓監(jiān)護(hù)； （2）在HP20分鐘左右靜脈注入地塞米松 10mg； 第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、30-60分鐘時容易發(fā)生凝血 為進(jìn)一步更好地避免凝血，建議可以在建立體外循環(huán)后15min時用58mg肝素加入200ml生理鹽水中從動脈端靜脈通道快速滴入管路、灌體直至進(jìn)入患者體內(nèi)，此法經(jīng)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)能有效地避免凝血。 第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）結(jié)束HP措施1結(jié)束HP前，將HP 灌流器調(diào)正方位使A端在上，V端向下；2用NS250ml/空氣回血；3魚精蛋白中和肝素，用量為肝素總量之2/31/2；第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022

9、年6月（六）總灌流時間1HP一般23小時結(jié)束，3小時后需更換HP器；2HP結(jié)束后如有藥物反跳可在數(shù)小時/1天后再次HP；3總療程以中毒/疾病情況而不同；第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四HP前后檢查及術(shù)中監(jiān)護(hù)第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）HP前后檢查1病人一般情況、中毒情況；2術(shù)前后查血常規(guī)、CT/APTT，藥物中毒者HP前及每半小時查藥物血濃度；3其它疾?。翰镠P前后有關(guān)指標(biāo)以對比，如血氨、膽紅素、甲狀腺素等；第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)1觀察生命體征： 呼吸、心率、血壓及神志， 觀察效果；2灌流情況：血流量、動靜

10、脈壓力、有無凝血情況；3副反應(yīng)情況：發(fā)冷、發(fā)抖、低血壓、WRC/血小板下降，出血現(xiàn)象，胸悶、氣急、碳粒脫落等；第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、HP之副反應(yīng)第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）對血小板、白血球及凝血因子影響1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）碳粒脫落 沖洗/包裹不良（

11、五）空氣栓塞 技術(shù)事故（六）其它 低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六血液灌流的臨床應(yīng)用第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）藥物或毒素中毒 1藥物/毒物中毒時HP的指征：（1）血漿濃度已達(dá)致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴(yán)重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯等 。第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 HP清除的藥物或毒物第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月HP與HD對某些藥物清除率比較第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月續(xù)表 HP與HD對某些藥物清除率比較第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物名稱 標(biāo)準(zhǔn)血液透析 活性炭 XAD-4樹脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水楊酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比

13、妥 0.27 0.5 0.85茶堿 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 3HD與HP選擇：上表已涉及 原則：（1）HD與HP效果相似者選HD；（2）醇類鋰及水楊酸中毒選HD（HDHP）；（3）脂溶性藥物與蛋白結(jié)合率高及有機(jī)磷中毒選HP；第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4HP治療藥物中毒之評價（1）對脂溶性、有機(jī)磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HD；（2）HP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應(yīng)； 有機(jī)磷阿托品、膽堿脂酶復(fù)活劑（3）對毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等作相應(yīng)治療；第

14、四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥1.毒物作用迅速/代謝清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴(yán)重毒性第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）HP對尿毒癥之治療1HP對肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2h HP=610hHD；2HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3HP與HD應(yīng)串聯(lián)應(yīng)用（1）HP對尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用。（2）串聯(lián)使用可減少1/3透析時間，提高效果。（3）對心包炎治療 HD 1

15、628天 145次透析 HP+HD 620天 414次透析（二）HP對尿毒癥之治療（續(xù)）第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）HP對肝性腦病治療1肝昏迷發(fā)病機(jī)理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì),使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障礙，HP時應(yīng)注意。第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）HP與其它疾病1HP與腫瘤化療結(jié)合：區(qū)域灌流、減低全身毒性及副反應(yīng)；2感染性疾病：HP/免疫吸附內(nèi)毒素、TNF、IL1及中分子物質(zhì)；3HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高脂血癥、精神分裂癥治療；第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月七. 血液透析需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)。 主要清除血中小分子物質(zhì)和電解質(zhì)，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分。主要用于急慢性腎功能不全、可透析性藥物和毒物中毒、及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的治療。第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.第五十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作