診斷性試驗(yàn)分析和評價

1、關(guān)于診斷性試驗(yàn)的分析與評價第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2一、定義對疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法，即稱為診斷性試驗(yàn)。診斷性試驗(yàn)不僅包括實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括病史、體檢結(jié)果、影象學(xué)檢查、各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用診斷疾病篩檢無癥狀病人疾病的隨訪判斷疾病的嚴(yán)重性估計疾病的臨床過程極其預(yù)后估計對治療的反應(yīng)測定目前對治療的實(shí)際反應(yīng)第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4二、評價診斷性試驗(yàn)的條件1。標(biāo)準(zhǔn)診斷： 疾病的診斷，必須有標(biāo)準(zhǔn)診斷（即金標(biāo)準(zhǔn), gold standard，或參考標(biāo)準(zhǔn)，reference standard）。標(biāo)

2、準(zhǔn)診斷是目前公認(rèn)的診斷方法，如：活檢、手術(shù)、尸檢、特殊檢查或長期隨訪的結(jié)果第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5二、評價診斷性試驗(yàn)的條件2。診斷方法的對比：評價新的診斷性試驗(yàn)，必須與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行比較。新的診斷性試驗(yàn)，應(yīng)該具備方法更為簡便、更為可靠或者減少危險、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，這樣的診斷性試驗(yàn)才具有推廣意義。第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6二、評價診斷性試驗(yàn)的條件3。列出四格表標(biāo)準(zhǔn)診斷有病無病診斷性試驗(yàn)+a(真陽性)b(假陽性)-c(假陰性)d(真陰性)第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7必須用評價的資料列出四格表，方法如下用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，診斷

3、的病例數(shù)為 a+c在有病的受試者中，診斷性試驗(yàn)陽性者為 a，陰性者為 c用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，判斷無該病的例數(shù)為 b+d無該病的受試者中，診斷性試驗(yàn)陽性例數(shù)為 b，陰性例數(shù)為 d 從評價的資料中，不能繪制四格表的診斷性試驗(yàn)，無法進(jìn)行評價第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8三、評價診斷性試驗(yàn)的常用指標(biāo)1。評價指標(biāo)敏感度（sensitivity）：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診有病的人中，診斷性試驗(yàn)陽性者所占的比例。 SEN = a /（ a+c）特異度（specificity）：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷確定為無該病的人中，診斷性試驗(yàn)陰性所占的比例。 SPE = d /（b+d）第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月9準(zhǔn)確性（accuracy）：經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢查后真陽性與真陰性占總例數(shù)的比例。 ACC =（a+d）/（a+b+c+d）陽性預(yù)測值（positive predictive value）：診斷性試驗(yàn)陽性的人中真正有病的人數(shù)所占的比例。（即診斷性試驗(yàn)陽性時，患病的可能性） +PV = a /（a+b）陰性預(yù)測值（negative predictive value）：診斷性試驗(yàn)陰性的人中，真正無該病的人數(shù)所占的比例。（即診斷性試驗(yàn)陰性時，不患該病的可能性） -PV = d /（c+d）第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10患病率（prevalence）： PREV =（a+c）/（a

5、+b+c+d）陽性似然比（positive likelihood ratio）：有病者診斷性試驗(yàn)陽性的概率與無病者試驗(yàn)陽性的概率之比。 +LR = a /（a+c） / b /（b+d） =Sen/（1-Spe）陰性似然比（negative likelihood ratio）：有病者試驗(yàn)陰性的概率和無病者試驗(yàn)陰性的概率之比。-LR = c/（a+c） / d /（b+d） =（1-Sen）/SpeLR：有病者得出某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出該試驗(yàn)結(jié)果的概率之比。第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月112。診斷性試驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感性、特異性、LR、LR（是最重要的指標(biāo)

6、） 相對穩(wěn)定的指標(biāo)：準(zhǔn)確性不穩(wěn)定的指標(biāo)：陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、患病率 第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12不穩(wěn)定指標(biāo)及其影響因素 現(xiàn)舉例說明不穩(wěn)定指標(biāo)及其影響因素：某地運(yùn)動員有胸前區(qū)疼痛史者例，分別作運(yùn)動心電圖及冠狀動脈造影，結(jié)果如表： 冠狀動脈狹窄75%（金標(biāo)準(zhǔn)） 是 否運(yùn)動心電圖 + 55（a） 7（b） 62 - 49（c） 84（d） 133 104 91 195第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13SEN=a/(a+c)=55/104=53%SPE=d/(b+d)=84/91=92%ACC=(a+d)/(a+b+c+d)=55+84/195=71%+P

7、V=a/(a+b)=55/62=89%-PV=d/(c+d)=84/133=63%PREV（冠狀動脈狹窄）=(a+c)/(a+b+c+d)=104/195=53%+LR=SEN/(1-SPE)=0.53/（1-0.92）=6.6-LR=(1-SEN)/SPE=(1-0.53)/0.92=0.51陽性率=(a+b)/(a+b+c+d)=62/195=31%第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月14如果擴(kuò)大檢查范圍，將該地全體運(yùn)動員都作上述檢查，結(jié)果如表： 冠狀動脈狹窄 是 否運(yùn)動心電圖 55(a) 42(b) 97 49(c)478(d)527 104520 624 第十四張，PPT共

8、三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月15SEN=55/104=53%（不變）SPE=478/520=92%（不變）ACC=(55+478)/624=85%（增加，個百分點(diǎn)）+PV=55/97=57%（下降，個百分點(diǎn)）-PV=478/527=91%（增加，個百分點(diǎn)）PREV=104/624=17%（原為）+LR=0.53/（1-0.92）=6.6（不變）-LR=（1-0.53）/0.92=0.51（不變）陽性率=97/624=15%（下降，個百分點(diǎn)）第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月16結(jié)果解釋的下降是由于擴(kuò)大了檢查范圍，被檢人群中，患病者例數(shù)減少所致。隨著的下降，、，而、陽性率。SEN

9、、SPE、LR、LR、穩(wěn)定不變。在評價診斷性試驗(yàn)中，一般不用陽性率，因陽性病例數(shù)并未說明是真陽性或假陽性。第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月17 從以上組數(shù)據(jù)可以看出： 當(dāng)患病率變化后，SEN、SPE、LR及-LR都很穩(wěn)定，兩組數(shù)字相同，而PV隨PREV不同有很大變化，尤其是PV隨患病率增高而增加。因此，PV不能看做試驗(yàn)本身的特性。敏感度越高，則假陰性越低，假陰性率等于漏診率。因此，高敏感度的試驗(yàn)，用于臨床診斷時漏診率低。通常用高敏感度試驗(yàn)，陰性結(jié)果排除診斷，又稱為SnNout。高敏感度試驗(yàn)用于：疾病漏診可能造成嚴(yán)重后果；用于排除疾??；用于篩選無癥狀且發(fā)病率又比較低的疾病。第十七

10、張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月18特異性越高，則假陽性率越低，假陽性率等于誤診率。因此，特異性高的試驗(yàn)，用于臨床時誤診機(jī)會少。高特異性試驗(yàn)，用于肯定診斷、確診疾病。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果陽性時，臨床確診價值最大。用高特異性試驗(yàn)，陽性結(jié)果肯定診斷，又稱為SpPins。特異性高的試驗(yàn)適用于：肯定疾病的診斷；凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神負(fù)擔(dān)，或不當(dāng)防治措施會給病人帶來嚴(yán)重危害。第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月19四、診斷性試驗(yàn)的樣本大小的計算計算時，先查閱文獻(xiàn)或作預(yù)試估計SEN、SPE病例組（）：用該試驗(yàn)敏感性估計=（）對照組（）：用該試驗(yàn)特異性估計 P=（）用估計總體率的樣本公式分別

11、計算ma2（）2ma2（）2顯著性水平取.（雙側(cè)檢驗(yàn)）診斷性試驗(yàn)的允許誤差一般定在0.05-0.10第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月20五、似然比的臨床應(yīng)用 可用于臨床計算患病的概率，便于更準(zhǔn)確地對患者作出診斷。 例如：對懷疑急性心肌梗塞患者，作肌酸磷酸激酶（CPK）測定，根據(jù)其結(jié)果可計算似然比。愛丁堡皇家醫(yī)院將懷疑心肌梗死者360例收入病房,檢測CPK，由一位不知CPK結(jié)果的醫(yī)生根據(jù)心電圖和尸檢結(jié)果判斷有心肌梗死者230例，無心梗者130例，測定值如下： 2-39 40-79 80-119 120-159 160-199 200-239 240-279 280-319 320

12、-359 360-399 400-439 440-479 =480AMI + 2 13 30 30 21 19 18 13 19 15 7 8 35 - 88 26 8 5 0 1 1 1 0 0 0 0 0 第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月21如將CPK 80單位作為診斷心肌梗死的臨界值，列出四格表 急性心肌梗塞 是 否 80u 215 16 CPK 80u 15 114 230 130 SEN=a/（a+c）=215/230=0.93 SPE=d/（b+d）=114/130=0.88 +LR=SEN/（1-SPE）=0.93/（1-0.88） =7.75第二十一張，PPT共

13、三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22再一步分析，則可計算不同水平的陽性似然比：CPK AMI（+） AMI（-） LR n 比例 n 比例 280 97 97/230=0.42 1 1/130=0.01 0.42/0.01=42 80279 118 118/230=0.51 15 15/130=0.12 0.51/0.12=4.2 4079 13 13/230=0.06 26 26/130=0.02 0.06/0.02=0.3139 2 2/230=0.01 88 88/130=0.67 0.01/0.67=0.01 230 130第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月23第二十三張

14、，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月24似然比的應(yīng)用：驗(yàn)前比（Pretest Odds）=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）驗(yàn)后比（Post-test Odds）=驗(yàn)前比似然比驗(yàn)后概率（Post-test Probability）=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月25例：某患者活動后即感胸前區(qū)疼痛，在醫(yī)院檢查CPK為72單位，試問患AMI的可能性有多大？解：（1） 估計患AMI的可能性有50%（試驗(yàn)前概率） （2） 按前表中CPK為72U的 LR=0.30 （3） 計算： 試驗(yàn)前機(jī)遇值=0.50/（1-0.50）=1 試驗(yàn)后機(jī)遇值=10.30=0.30 試驗(yàn)

15、后概率=0.3/（1+0.3）=0.23 答：該病例患AMI的機(jī)會只有23%。第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月26六、提高診斷性試驗(yàn)效率的方法：聯(lián)合試驗(yàn)平行試驗(yàn)：同時做幾個試驗(yàn)，只要有一個陽性，即可認(rèn)為有患病證據(jù)。平行試驗(yàn)提高了敏感度和陰性預(yù)測值，但降低了特異度及陽性預(yù)測值。如聯(lián)合用阻抗體積描記圖及注射125I纖維蛋白原下肢掃描診斷下肢深靜脈栓塞。單獨(dú)應(yīng)用這2種方法時，2種方法的敏感度均為74%，平行試驗(yàn)可使敏感度提高到94%。Sen=Sen1 + Sen2 - Sen1 X Sen2Spe=Spe1 X Spe2驗(yàn)后比=驗(yàn)前比 X LR1 X LR2第二十六張，PPT共三十

16、八頁，創(chuàng)作于2022年6月27聯(lián)合試驗(yàn)序列試驗(yàn)：依次相繼的試驗(yàn)，要所有的試驗(yàn)陽性才能做出診斷。序列試驗(yàn)提高了特異度及陽性預(yù)測值。但降低了敏感度及陰性預(yù)測值。例如：診斷心肌梗死的CPK、AST、LDH，沒有一種試驗(yàn)是很特異的，如采用序列試驗(yàn)，即三項(xiàng)均陽性才能診斷，這樣可提高診斷心肌梗死的特異度。SEN = SEN1 X SEN2SPE = SPE1 +SPE2 - SPE1 X SPE2第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月28七、診斷性試驗(yàn)的評價原則新的診斷性試驗(yàn)用于臨床之前或雜志上有關(guān)診斷性試驗(yàn)的結(jié)論，均須經(jīng)過科學(xué)的評價。是否采用盲目法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）作過對比研

17、究？診斷性試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較，才能確定是否可靠。盲法對比，更為科學(xué)。列出四格表進(jìn)行分析對比，計算各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)ACC、SEN、SPE確定診斷性試驗(yàn)有無應(yīng)用價值。第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月29被檢查的病例是否包括各型病例（輕、重、治療、未治療），以及個別易于混淆的病例？例如測定血中T3、T4診斷甲亢、測定血糖診斷糖尿病，當(dāng)包括各型病例時，這些指標(biāo)既可判斷病情又可作鑒別診斷，是較好的診斷性試驗(yàn)。病例的來源和研究工作的安排是否作了敘述？病例來源不同，對診斷性試驗(yàn)評價也有一定的影響。例如：?？崎T診開展腎動脈造影檢查青年高血壓病，或血紅蛋白電泳檢查長期貧血患者，則陽性率較高，價

18、值較大。上述試驗(yàn)用于基層醫(yī)院，檢查一般的高血壓及貧血病人，則陽性率很低，開展后使用價值不大。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30診斷性試驗(yàn)的重復(fù)性及其臨床意義是否明確？重復(fù)性（Reproducibility）又稱精密性（Precision）或可靠性（Reliability）。如多次測定同一標(biāo)本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠。可通過試驗(yàn)室質(zhì)控來保證重復(fù)性。診斷性試驗(yàn)所確定的正常值是否合理、可靠？（1）正常值的含義不同，可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的正常值，可用2SD表示，它包括正常值的95%；據(jù)此100例健康人，經(jīng)兩種檢查后，健康人只有9

19、0例（0.952=0.90），作五種檢查后健康人只有77例（0.955=0.77），這種正常的表示顯然有不確切的一面。非正態(tài)分布的正常值用中位數(shù)、正常范圍或95%百分位法表示。 第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月31正常值的確定：均數(shù)+/-2標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)按照文化、習(xí)俗確定危險因素診斷標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月32（2）正常的臨界值對診斷的影響：見圖。 以N為臨界值，誤診數(shù)為b，漏診數(shù)為c。 如要降低漏診病人數(shù)（C0），以X值為臨界值，則誤診數(shù)增加： SEN=a/（a+c）100% -PV=d/（c+d）100% 如降低誤診人數(shù)（b0），以Y為臨界值，則漏診數(shù)大為增加： SPE=d/（b+d）100% +PV=a/（a+b）100% Z點(diǎn)的確定：在上述情況下，確定臨界值的科學(xué)方法，應(yīng)采用ROC曲線。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月33正常臨界值對診斷