血液透析患者皮膚病變以及處理策略

1、關(guān)于血液透析患者皮膚病變及處理策略第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2.3.4.主要內(nèi)容皮膚的結(jié)構(gòu)與功能尿毒癥患者常見的皮膚病變尿毒癥瘙癢癥鈣化防御第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 背 景 維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會直接導(dǎo)致死亡率增加。第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的16%，面積在成人約1.

2、52平方米。由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。 第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚的生理功能提供人體與外界環(huán)境的保護屏障；感覺功能：痛、溫、觸、壓覺 感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫功能： 通過毛細(xì)血管血管擴張，增加散熱 通過汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素D免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞，朗漢氏細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥患者常見的皮膚病變第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢癥uremic pruritus第七張

3、，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué) 歐美日等發(fā)達(dá)國家36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月瘙癢的發(fā)病機制引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)： 組胺、 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素E

4、1、白三烯、阿片樣肽等癢的受體：為位于表皮與真皮交界處的游離無髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布?？赡芘c疼痛通過共同的C類感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)；脊髓后角細(xì)胞的感覺神經(jīng)元 ，對側(cè)脊髓丘腦束，對側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺；第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。血漿組胺水平增高；電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量明顯下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。2微球蛋白潴留，可導(dǎo)致周圍

5、神經(jīng)病變。 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制 免疫炎癥假說 尿毒癥瘙癢患者血清中的C反應(yīng)蛋白、IL-6、輔助T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無瘙癢者增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺傳導(dǎo)密切相關(guān)。周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制血液透析過敏因素：肝素、軟化管路的增塑劑、消毒劑如環(huán)氧乙烷

6、、膠布、絡(luò)合碘等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。透析膜可以活化補體，使補體激活產(chǎn)物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺透析用水不純，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)透析液中的鈣、鎂離子 第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) N

7、ephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率增加的獨立危險因素Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的

8、臨床后果反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染 第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床評分視覺模擬評分（VAS）方法是使用長約 10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別代表無瘙癢和難以忍受的瘙癢，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自身瘙癢的程度，滑動標(biāo)尺，醫(yī)生根據(jù)標(biāo)尺所在位置予以評分。第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床處理原因分析透析是否充分，尿素清除指標(biāo)spKTV 1.2有無高鈣、高磷血癥有無高PTH血癥是否存在過敏因素， 血清IGE水平是否存在其他瘙癢性皮膚疾病 第十七張，PPT共五十

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎(chǔ)治療充分血液透析， 使 spKTV 達(dá)1.2-1.4采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析、血液濾過、血液灌流 降低透析液鈣、鎂離子濃度低溫透析等控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療： 忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激 皮膚潤滑劑（不含香水及其他 添加劑）可以提高角質(zhì)層的水合作用月見草油 （富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅 花油外用0.025%辣椒素軟膏。辣椒辣素通過消耗C型感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)蓄積來緩解瘙癢。 0.03%他克莫司軟膏：抑制IL-2的產(chǎn)

10、生，治療難治性皮膚瘙癢。第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月物理治療 中波紫外線療法，波長280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿浴：通過刺激汗腺分泌汗液對抑制瘙癢有一定作用。 針灸治療 睡前溫水洗浴 中藥洗浴 如艾葉水第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減輕瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏睡，應(yīng)從100mg低劑量開始使用。是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療尿毒癥瘙癢癥的藥物。 普瑞巴林：是加巴噴丁同類藥物，適用于不能耐受加巴噴丁的患者。75mg 每周3次，透析后給藥

11、。 阿片受體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效?？菇M胺藥：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，療效并不理想。 第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 5-HT3受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。 白三烯受體拮抗劑：孟魯司特 鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖） 口服活性炭 沙利度胺第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié)尿毒癥瘙癢癥，在維持性血液透析患者中發(fā)病率高，影響患者的主觀舒適度、導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等情緒障礙，是透析患者死亡率增加的獨立危險因素。 臨床處理包括基礎(chǔ)治療、局部治療、藥物治療等綜合治療措

12、施。 加巴噴丁是目前治療尿毒癥瘙癢癥明確有效的藥物之一。第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御calciphylaxis第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述鈣化防御(calciphylaxis又稱鈣性尿毒癥性小動脈病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)：以皮下脂肪層和真皮層小血管鈣化阻塞為特征的一種少見、但致死性的血管鈣化性疾??；可以導(dǎo)致劇烈疼痛及缺血性皮膚壞死。預(yù)后不佳：確診后生存時間基本小于1年。 尿毒癥患者存在很高比例的骨外鈣化，如心臟、血管鈣化，但鈣化防御不是普通的血管鈣化。Sagar U. Nigwekar et

13、 al .Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704-1714第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御(calciphylaxis）歷史1961年，Selye首次提出鈣化防御的概念Cutaneous calcification 進(jìn)展性皮膚鈣化 鈣化防御calciphylaxisPhylactic reaction 逐漸適應(yīng)的防御反應(yīng)第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御(calciphylaxis）歷史1968年，anderson等首次報道1例尿毒癥患者發(fā)生鈣化防御。1998年，Coates等發(fā)現(xiàn)本綜合

14、征與患者血管壁的鈣沉積有關(guān)，且多見于尿毒癥，因此命名為鈣性尿毒癥性小動脈病calcific uremic arteriolopathy, CUA 。 但是鈣化防御的發(fā)病不僅見于尿毒癥患者，也可出現(xiàn)在急性腎損傷、慢性腎臟病早期、腎移植患者或某些腎功能正常的患者，因此目前認(rèn)為鈣化防御的命名比鈣性尿毒癥性小動脈病更為合適。第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥患者鈣化防御的年發(fā)病率： 德國：4/10000 日本：1/10000 美國：35/10000好發(fā)于50-70歲患者，女男，60-70%為女性患者。 近年來發(fā)病率有所增加，可能原因為不規(guī)范應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑或活性維生素D，也可是醫(yī)務(wù)

15、人員對該疾病的認(rèn)知度提高。Sagar U. Nigwekar et al .Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704-1714第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御的危險因素終末期腎病女性肥胖糖尿病高鈣血癥高磷血癥 高PTH血癥 無動力性骨病 堿性磷酸酶升高 維生素k缺乏 肝膽疾病 血栓形成傾向自身免疫疾病低蛋白血癥 轉(zhuǎn)移癌 基因多態(tài)性 鋁暴露 皮膚創(chuàng)傷 反復(fù)低血壓 體重快速減輕 暴露于紫外線 POEMS綜合征藥物（華法林、鈣劑、維生素D、鐵等）第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御發(fā)病機理可能機理

16、：危險因素的存在：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高 高pth血癥等鈣化促發(fā)因素與于鈣化抑制因素失衡 促發(fā)因素：骨形成蛋白2（BMP2）、骨形成蛋白4（BMP4）、血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A) 抑制因素：依賴維生素K羧化的基質(zhì)GLA蛋白（MGP） 胎球蛋白A 焦磷酸鹽 骨形成蛋白7 （BMP7） 創(chuàng)傷、針刺、低血壓等觸發(fā)因素第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御發(fā)病機理第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮膚病變早期：皮膚硬結(jié)、紫癜或網(wǎng)狀青斑伴劇烈疼痛或觸覺過敏第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 疼痛性缺血性皮

17、膚病變 晚期：伴焦痂形成的潰瘍，組織壞死、指端壞疽，繼發(fā)敗血癥第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 內(nèi)臟缺血性病變 腸道：腹痛、腸壞死 胰腺：胰腺炎 心?。盒募p傷 骨骼肌：肌肉疼痛 第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 影像學(xué)檢查 骨外小血管鈣化第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn) 組織病理 皮下脂肪組織及真皮層小血管鈣化、血管內(nèi)膜纖維增生、微血管血栓形成、脂肪組織壞死、間隔性脂膜炎第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類中央型：好發(fā)于富含脂肪組織的區(qū)域，如乳房、腹部、大腿、等。第三十七張，PPT共

18、五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 分類外周型：累計肢體末端、陰莖第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索典型的皮膚損害，存在高危因素、高PTH血癥、高血鈣、高血磷、高鈣磷乘積4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2，影像學(xué)提示血管鈣化即可作出臨床診斷。 不典型病例，需行皮膚細(xì)針穿刺活檢。需排除其他引起鈣化防御樣皮損的疾病第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御的治療 疼痛管理：通?；颊咛弁磩×遥f片類止痛藥可能效果不佳，需同時應(yīng)用加巴噴丁、氯胺酮、脊髓麻醉。加強心理護理，防自殺行為創(chuàng)面處理:清除滲出及壞死組織，預(yù)防

19、感染高壓氧治療處理蛋白能量消耗（PEW），糾正低蛋白血癥第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御的治療 清除危險因素： 糾正鈣磷代謝紊亂:血清磷1.78mmol/L,血鈣2.37mmol/L,鈣磷乘積4.52(mmol/L)2。 停用活性維生素D，鈣劑，含鈣磷結(jié)合劑 低鈣透析液：采用低鈣透析液(鈣濃度 1.25mmol/L) 延長透析時間、增加透析頻率 治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 西那卡塞、甲狀旁腺切除術(shù) 停用華法林 避免同一部位反復(fù)皮下注射。第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御的藥物治療硫代硫酸鈉(sodium thiosulfate,STS)： 2004年

20、首次報道用STS來治療鈣化防御。依據(jù)：硫代硫酸鈉可以治療鈣性尿路結(jié)石、腫瘤鈣化、腎臟鈣化機理：與鈣螯合，形成小分子硫代硫酸鈣，其血液中溶解度是鈣鹽的25010萬倍，從而容易被透析清除；促使、增加已經(jīng)沉積在血管壁的鈣鹽溶解硫代硫酸鈉具有抗氧化作用誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，因此具有血管舒張功能抑制脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞鈣化第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月硫代硫酸鈉治療鈣化防御的臨床研究(74例)Sagar U. Nigwekar et al. Sodium Thiosulfate Therapy for Calcific Uremic Arteriolopathy Cl

21、in J Am Soc Nephrol 8: 11621170, 2013. 第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量：生理鹽水 100ml+硫代硫酸鈉12.5-25g iv gtt tiw，每次透析最后30-60分鐘內(nèi)輸注。療程：有效者2周內(nèi)疼痛明顯緩解, 炎癥逐漸消退、潰瘍愈合，部分患者用藥達(dá)1年。副作用：容量負(fù)荷加重、低鈣血癥、QT間期延長、低血壓、惡心、嘔吐、代謝性酸中毒等。用法及療程第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二磷酸鹽（bisphosphonates） 2004年首次報道二磷酸鹽能夠有效治療鈣化防御，可能機理：增加骨保護素、抑制NF-B途徑,抑制破骨細(xì)

22、胞活性，從而抑制骨吸收、抑制骨的高轉(zhuǎn)運；降低鈣磷水平；抑制堿性磷酸酶活性，減少鈣化；抑制磷的轉(zhuǎn)運、鈣磷結(jié)晶的形成； 抗炎效應(yīng)。Monney P et al. Rapidimprovementofcalciphylaxisafter intravenous pamidronate therapy in a patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.2004 Aug;19(8):2130-2.Ross EA. Evolution of treatment strategies forcalciphylaxis. Am J Nephrol.2011;34(5):460-7鈣化防御的藥物治療第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣化防御的藥物治療Jos-Vicente Torregrosa et al. Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and after therapeutic incl