護(hù)理查房(腸梗阻)、護(hù)理和治療措施

1、護(hù) 理 查 房( 腸梗阻 )、護(hù)理和治療措施 病 史 摘 要 患者,曹文祥，男,49歲，因“中上腹疼痛十余天”于2012-10-15 15:18由輪椅送入病房，患者神志清醒，精神萎靡，痛苦貌，消瘦體型，測(cè)T36.2,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,腹軟，中上腹可見(jiàn)一約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，中上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未捫及腫塊，腸鳴音4-5次/分，腹部叩診呈鼓音，腹部平片：腸梗阻.腹部CT示：殘胃胃壁增厚，占位可能，左側(cè)中腹部腸壁增厚伴腸梗阻。遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、消炎、制酸及抑制消化液分泌，解痙， 胃腸減壓、灌腸等對(duì)癥治療及完善各項(xiàng)檢查。1019患者訴腹痛有所

2、緩解，給予拔除胃管，指導(dǎo)其進(jìn)流質(zhì)，1022患者訴腹痛緩解，肛門解出少量大便?；颊哂?0-27出現(xiàn)腹痛腹脹，伴有嘔心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，治療繼續(xù)給予補(bǔ)液，抗炎，制酸及抑制消化液分泌。四 史現(xiàn)病史：患者十余天前無(wú)誘因下出現(xiàn)中上腹疼痛，為持續(xù)性隱痛，伴有肛門排氣排便減少，時(shí)有嘔吐，為胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒發(fā)熱，來(lái)我院門診查腹部平片：腸梗阻，為進(jìn)一步治療，收住院。既往史：患者一年前行“賁門癌根治術(shù)+食管殘胃膈上端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后在我院接受六次輔助化療，方案均為“5-FU0.75d1-5 +CF200mg d1-5 +OXA200mgd1”。否認(rèn)“糖尿病”、”高血壓“病史，否認(rèn)”

3、肝炎、結(jié)核“病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于揚(yáng)州，否認(rèn)疫水接觸史，不嗜煙酒。家族史：無(wú)特殊家族遺傳病史可詢。五 方 面食欲欠佳睡眠欠佳肛門減少排便排氣 小便正常3-5次/天無(wú)煙酒等不良嗜好焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后 護(hù) 理 診 斷 與 措 施護(hù) 理 診 斷P1 10-15疼痛腹痛 與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)P2 10-15有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐，禁食及胃腸減壓有關(guān)P310-15潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎，腸壞死，腹腔感染，導(dǎo)管滑脫。P410-15營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疼痛禁食，腫瘤消耗有關(guān)P5 10-15焦慮與擔(dān)心疾病愈合有關(guān) P610-16舒適的改變與長(zhǎng)期輸液，胃腸減壓有關(guān)P6 10-16知識(shí)缺乏 缺

4、乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人三天內(nèi)疼痛緩解 病人能說(shuō)出疼痛的原因及防治措施 評(píng)價(jià) 10月18日 患者訴 疼痛緩解 一、疼痛：腹痛與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān) 護(hù)理措施評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間觀察病人腹部疼痛的規(guī)律向病人講解疼痛原因、臨床表現(xiàn)及防治措施遵醫(yī)囑使用解痙止痛劑,以解除腸道平滑肌痙攣并觀察藥物療效，禁用嗎啡類止疼藥遵醫(yī)囑給予清潔灌腸，并向其講解灌腸的重要性禁食,胃腸減壓,減少胃腸分泌,減少對(duì)腸壁的刺激 二、有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐禁食胃腸減壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo): 病人三天內(nèi)體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)。評(píng)價(jià) 10月18日 患者生命體征平穩(wěn) 體液保持平衡 護(hù)理措施：檢測(cè)病人有無(wú)脫水

5、的指征： a神志 b皮膚粘膜 c脈搏 d尿量監(jiān)測(cè)生命體征,判斷血容量有無(wú)不足 。禁食期間補(bǔ)充液體,定時(shí)抽取血液查血生化,維持水、電解質(zhì)平衡記錄嘔吐物,引流物的數(shù)量和顏色。三 潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎，腸壞死，腹腔感染，導(dǎo)管滑脫。護(hù)理目標(biāo)：住院期間護(hù)理人員密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)生采取處理措施。 評(píng)價(jià)護(hù)理措施：經(jīng)常巡視病人，監(jiān)測(cè)記錄病人生命體征變化。 觀察病人神志變化，有無(wú)腹痛加劇，有無(wú)嘔吐，腹脹等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。保持胃腸減壓 管通暢及持續(xù)負(fù)壓，觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)并記錄。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與禁食，胃腸減壓，腫瘤消耗有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人能認(rèn)識(shí)合理膳食對(duì)機(jī)

6、體恢復(fù)及健康的重要性 病人住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重保持穩(wěn)定 評(píng)價(jià) 護(hù)理措施向病人講解飲食調(diào)節(jié)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性待病人腸功能恢復(fù)，肛門有排氣排便，在夾管24h，方可拔除胃腸減壓管，拔管時(shí)動(dòng)作緩慢，拔到咽喉部是快速拔出拔管后指導(dǎo)病人合理飲食，先給予流質(zhì)飲食慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)多吃新鮮蔬菜和水果提供清潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境根據(jù)病人的飲食習(xí)慣，調(diào)節(jié)食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人三天內(nèi)焦慮減輕 病人能提出有關(guān)疾病治療的問(wèn)題 評(píng)價(jià)10月18日 患者焦慮感減輕 五、焦慮護(hù)理措施評(píng)估病人焦慮的原因，識(shí)別問(wèn)題來(lái)源鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病治療的想法熱情向病人介紹病區(qū)的環(huán)境和制度，使病人

7、盡快熟悉醫(yī)護(hù)人員及同室病友用通俗易懂的語(yǔ)言向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，并提供積極有效的治療信息向病人解釋情緒與疾病的關(guān)系，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心六、舒適的改變與長(zhǎng)期輸液，胃腸減壓有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)病人住院期間舒適度增加 評(píng)價(jià)10月22日 病人訴舒適感增加 護(hù)理措施妥善固定好胃腸減壓管，避免折疊，彎曲，滑脫，并詳細(xì)記錄引流物的量，顏色，性質(zhì)。 給予靜脈留置針輸液，可增加肢體的活動(dòng)度。經(jīng)常巡回，根據(jù)病情安排好輸液的順序，速度，應(yīng)盡量避免打擾病人的休息。 限制人員的探視，保持病房安靜六、知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)的知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)病人住院期間能說(shuō)出疾病預(yù)防保健知識(shí)，并能掌握 評(píng)價(jià) 10月31日 患者了解并掌握疾

8、病預(yù)防保健知識(shí)護(hù)理措施評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度，內(nèi)容及接受能力 向病人講解疾病的誘發(fā)因素及防治知識(shí)指導(dǎo)病人合理的飲食 囑病人如出現(xiàn)腹痛腹脹，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診 定 義 腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱腸梗阻。 分類（一） 按病因分為三類： 機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變動(dòng)力性腸梗阻：腸壁本身無(wú)病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。可分為麻痹性和痙攣性兩類。血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。A. 腸管堵塞 蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的

9、腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻（二）按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙。（三）其他分類 按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗阻 慢性腸梗阻 病理生理 腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理變化腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹腸壁血運(yùn)障礙腸管局部的病理生理變化全身性病理生理改變體液?jiǎn)适?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡感染和中毒腹膜炎和中毒休克呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙臨床表現(xiàn)腸內(nèi)容物不能

10、順利通過(guò)腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便腹痛，伴有腸鳴嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)停止肛門排氣排便注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，仍有排氣、排便絞窄性腸梗阻、 腸套疊：血性粘液樣糞便?；?驗(yàn) 檢 查血紅蛋白值血細(xì)胞比容尿化重白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便。X 線 檢 查 立位或側(cè)臥位透視或拍片可見(jiàn)多數(shù)液平面及氣脹腸袢。無(wú)上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。 治療治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂和解除梗阻?；?礎(chǔ) 療 法禁食、胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡是極重要的措施。根據(jù)不

11、同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。 對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證 單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管手術(shù)治療解除梗阻適應(yīng)證 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。原則和目的在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。手術(shù)方

12、式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)如腸切開(kāi)取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)非手術(shù)治療的護(hù)理 飲食：應(yīng)禁食，梗阻緩解，可進(jìn)流質(zhì)飲食。胃腸減壓：體位記錄出入液量及合理輸液防治感染對(duì)癥護(hù)理協(xié)助醫(yī)師實(shí)施非手術(shù)治療的特殊措施嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護(hù)理 觀察病情變化體位：血壓平穩(wěn)后給予半臥位飲食：術(shù)后禁食，肛門排氣可進(jìn)流質(zhì)半流質(zhì)飲食胃腸減壓及腹腔引流管的護(hù)理活動(dòng)補(bǔ)充發(fā)言李學(xué)勤：?jiǎn)渭冃酝耆珯C(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻部位以上的腸腔擴(kuò)張。腸壁變薄，粘膜易有糜爛和潰瘍發(fā)生。漿膜可被撕裂，整個(gè)腸壁可因血供障礙而壞死穿孔，梗阻以下部份腸管多呈空虛坍陷。麻痹性腸梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張

13、、腸壁變薄。在絞窄性腸梗阻的早期，由于靜脈回流受阻，小靜脈和毛細(xì)胞血管可發(fā)生瘀血、通透性增加，甚至破裂而滲出血漿或血液。此時(shí)腸管內(nèi)因充血和水腫而紫色。繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血流受阻、血栓形成，腸壁因缺血而壞死，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素可通過(guò)損傷的腸壁，進(jìn)入腹腔。壞死的腸管呈紫黑色，最后可自行破裂。 仇宋靈：腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎洝Ⅲw液和電解質(zhì)的丟失以及感染和毒血癥。這些改變的嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短以及腸壁有無(wú)血液供應(yīng)障礙而不同。 王倩：1.小腸梗阻又可分為高位小腸梗阻，主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，低位小腸梗阻，主要是指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。2結(jié)腸梗阻多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)

14、腸與直腸交界處為多見(jiàn)。 郁雷：護(hù)理目標(biāo)可分為短期和長(zhǎng)期目標(biāo)兩類，短期目標(biāo)指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)一般是一周內(nèi)，因此我們制定的護(hù)理目標(biāo)應(yīng)寫上時(shí)間。蔣盈盈：嘔吐腸梗阻病人幾乎都有嘔吐，早期為 反射性嘔吐，葉出物多為胃內(nèi)容物。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻越烈。低位小腸梗阻時(shí)嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時(shí)，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無(wú)嘔吐，但后期回盲瓣因腸腔過(guò)度充盈而關(guān)閉不全時(shí)亦有較劇烈的嘔吐、吐出物可含糞汁。王緣：便秘和停止排氣完全性腸梗阻時(shí)，患者排便和排氣現(xiàn)象消失。但在高位小腸梗阻的最初23日，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同樣，在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗