當(dāng)歸四逆湯辨治應(yīng)用

1、當(dāng)歸四逆湯中醫(yī)理論研究1 當(dāng)歸四逆湯證的病因形成當(dāng)歸四逆湯證的病因有很多種，但萬變不離其宗的根本是對陽氣的耗損和郁閉。以下舉例了較為常見的病因：素體陽虛，水寒木枯；感受寒邪，耗損肝陽；情緒抑郁，氣耗及陽；氣血受損，陽隨耗脫；房勞傷精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受損；起居不調(diào)，陰陽失衡。這些病因，都影響到了肝陽的升發(fā)疏泄功能，導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。2 當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)論述當(dāng)歸四逆湯源于漢代張仲景的傷寒論，本書的厥陰篇 351 條原文為：“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸三兩、桂枝三兩（ 去皮 ） 、芍藥三兩、細(xì)辛三兩、甘草二兩（ 炙 ） 、通草二兩、大棗二十五枚（ 攀，一法十二枚 ） ，

2、上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。當(dāng)歸四逆湯被后世醫(yī)家公認(rèn)為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的代表方。目前教科書及多數(shù)的醫(yī)家發(fā)表的文章大多認(rèn)為其病機(jī)為血虛寒厥，但通過臨床實(shí)踐和查閱古代文獻(xiàn)，認(rèn)為血虛寒厥只是當(dāng)歸四逆湯證中病機(jī)的一部分，而不是最根本的病機(jī)，并沒有完整地揭示疾病的病理狀態(tài)。當(dāng)歸四逆湯證的最基本病機(jī)為肝陽虧虛不升，導(dǎo)致了血虛、寒凝、血瘀的病理狀態(tài)，同時這些病理狀態(tài)又相互影響，從而加重了病情。下面就當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)以定位、定性的方法來進(jìn)行詳細(xì)分析。 1）病位于厥陰肝經(jīng)首先，當(dāng)歸四逆湯證的病位在六經(jīng)中應(yīng)該定于厥陰病的范疇。原因除了傷寒論中條文位于厥陰篇外，還有就是當(dāng)歸四逆湯證中最具

3、有特征性的癥狀：“ 手足厥寒”。 傷寒論中對厥逆的病機(jī)是這樣解釋的：“ 凡厥者， 陰陽氣不相順接便為厥。厥者， 手足逆冷是也”。意思是因?yàn)殛庩枤獠幌囗樈?，陽氣不能順利運(yùn)轉(zhuǎn)通達(dá)四末，故發(fā)為手足厥寒。陰陽氣不相順接，這種現(xiàn)象正是厥陰病的特點(diǎn)。厥陰具有陰盡陽生、極而復(fù)返的生理特性，故凡病邪有礙于陰陽的相互轉(zhuǎn)換、相生的過程的，都屬于厥陰病的范疇。由于當(dāng)歸四逆湯證的癥狀中既有陽虛的表現(xiàn)，也有陰血虧虛的表現(xiàn)，陰不足以納陽，陽不足以入陰，陰陽氣不相順接，故發(fā)為厥逆。此病機(jī)特點(diǎn)符合厥陰病的特點(diǎn)，所以當(dāng)歸四逆湯的病位應(yīng)該定于厥陰病。如清代尤在涇在傷寒貫珠集 中就將當(dāng)歸四逆湯之歸于“ 厥陰溫法十條 中。 其次，在

4、厥陰病中包括了手厥陰心包和足厥陰肝，當(dāng)歸四逆湯證應(yīng)該屬于足厥陰肝。這是由臟腑的特性決定的，黃帝內(nèi)經(jīng)有言： “ 陽受之則入腑，陰受之則入臟”，這說明了不同臟腑對邪氣的易感性的區(qū)別。手厥陰心包經(jīng)雖然不屬于六腑，但是它同樣具有多火多熱的特點(diǎn)，容易感受火熱之邪；足厥陰肝作為陰臟之一，則容易受到陰寒之邪的入侵。劉渡舟認(rèn)為： “ 寒厥屬臟病為多。 當(dāng)歸四逆湯作為治療寒厥的代表方之一，主治的證候中有陽虛寒凝的癥狀，所以病機(jī)定位于足厥陰肝。除了定位于厥陰肝臟外，歷來醫(yī)家對六經(jīng)三陽三陰病證有經(jīng)腑之分。雖然經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)系密切，但是不同的定位也意味著疾病深淺、輕重的不同。通過查閱醫(yī)家對當(dāng)歸四逆湯病機(jī)的描述，認(rèn)為疾病

5、主要影響的還是厥陰肝經(jīng)，同時臟腑也有輕度的病變。鄭重光指出：“ 手足厥冷，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證? ? 當(dāng)歸四逆是厥陰傷寒之表藥耳。 ” 其所述厥陰傷寒之外證，病在經(jīng)表，意為經(jīng)證。臟腑方面， 醫(yī)宗金鑒認(rèn)為，本證乃厥陰臟厥之輕證。就臨床實(shí)際而言，當(dāng)歸四逆湯證的疾病大多出現(xiàn)于肝經(jīng)的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙癢、麻木常發(fā)生于肢體兩側(cè)。由此可知，本證病在經(jīng)絡(luò)，當(dāng)無疑義。然經(jīng)絡(luò)臟腑相互聯(lián)屬，經(jīng)絡(luò)之病，未有不影響其臟腑者，故厥陰肝臟亦有輕度病變。如當(dāng)歸四逆湯證患者可能會出現(xiàn)精神疲倦、乏力氣短、惡心嘔吐、頭暈耳鳴等癥狀，這些是肝臟陽氣虧虛的表現(xiàn)。根據(jù)臟病和經(jīng)病來區(qū)分病邪的深淺和輕重，只是一個相對的說法，

6、并無嚴(yán)格的定義。臟腑和經(jīng)絡(luò)，本來就是密不可分的。厥陰肝經(jīng)的病邪留滯時間長了，必然會傳入臟腑，所以當(dāng)歸四逆湯證輕者為經(jīng)病，重者則為經(jīng)臟同病，在臨床上應(yīng)該隨證加減治之。2）定性于寒凝經(jīng)脈當(dāng)歸四逆湯證的病位定于經(jīng)脈，而侵犯經(jīng)脈的病邪為寒邪。從臨床上來看，本病大多起病的誘因都與感受寒邪有關(guān)，而疾病的主要癥狀也有疼痛、麻木、 手足厥冷、脈細(xì)緊等寒邪入侵的表現(xiàn)，正如素問舉痛論所云： “ 寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則不通。 歷代醫(yī)家也對此多有論述，如柯韻伯 傷寒來蘇集日：“ 此方用桂枝湯以解外，而以當(dāng)歸為君者，因厥陰主肝，為血室也?！?從柯氏 “ 此方用桂枝湯以解外”的表述中可以推斷

7、出，他認(rèn)為此證是因寒邪由外侵襲而產(chǎn)生的。陳亮斯在傷寒論辯證廣注中寒脈證中日：“ 此則因風(fēng)寒中于血脈而逆，當(dāng)歸四逆所由立也，風(fēng)寒中于血脈，則已入營氣之中。吳坤安在傷寒指掌中說：“ 凡傷寒手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，此寒傷厥陰之經(jīng)，但當(dāng)溫散其表，不可遽溫其里，當(dāng)歸四逆湯主之?！?綜上所述，當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)定性之一，為經(jīng)脈受寒邪所犯，寒主收引凝滯，導(dǎo)致氣血流通不暢。3）定性于營血虧虛從臨床上可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯證的患者可能會有面色少華、唇舌淡白、月經(jīng)量少、脈細(xì)弱等陰血虧虛的表現(xiàn)。尤在涇傷寒貫珠集云：“ 手足厥寒 ? ? 脈細(xì)欲絕者，血虛不能溫于四末。并不能榮于脈中也。 夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)

8、其脈必益其血，欲益其血必溫其經(jīng)。” 文中可看出，他認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯證是因血虛失養(yǎng)所致。在傷寒論本方原文也可以看出，之所以表述為“脈細(xì)欲絕”而非“ 脈微欲絕”，是因?yàn)槲⒄撸柼撝?，?xì)者，血虧之脈。由于陰血虧虛不能榮于脈，導(dǎo)致脈道空虛，表現(xiàn)為脈細(xì)弱。正如 靈樞邪客篇所言： “ 營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。 ” 當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)定性之一，為營血虧虛，不能充盈血脈，輸布全身，潤澤和溫陽四肢、肌表、 五臟六腑。4）定性于血瘀當(dāng)歸四逆湯證的患者，在臨床上常常伴有血瘀的癥狀，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月經(jīng)色暗有血塊、皮膚青紫斑等。血瘀的病機(jī)主要是由于寒凝和血虛所導(dǎo)致的。寒

9、邪凝滯血脈，導(dǎo)致血液流通不暢，凝結(jié)形成瘀血。正如素問調(diào)經(jīng)論日：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”血得熱則行，得寒則凝，故寒凝是血瘀病機(jī)形成的重要原因。此外， 血虛也會導(dǎo)致瘀血的形成，因?yàn)檠撁}道不能充盈，流動無力，容易停滯形成血瘀。反之新血產(chǎn)生充足，則經(jīng)脈充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。4）定位于陽虛多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家對當(dāng)歸四逆湯病機(jī)的描述，多注重血虛寒厥，而忽視了陽虛的存在。筆者認(rèn)為，陽虛在當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)。部分古代醫(yī)家對此也有所論述，成無己解釋其病機(jī)為“陽氣外虛，陰血內(nèi)弱”。錢磺認(rèn)為，“ 本證手足厥寒，為邪入陰經(jīng)、正氣因損、真陽虛衰之象。氣血相依，陽氣既衰，則陰血自不能充實(shí)

10、，脈為血府，是以微細(xì)欲絕。而傷寒方論則日：“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是經(jīng)絡(luò)無所不寒，氣血俱虛之至。脈之虛細(xì)，本是陽氣衰微，而陰血更為不足。 雖然錢氏和傷寒方論論述陽虛和血虛的側(cè)重點(diǎn)各有不同，但是都注意到了當(dāng)歸四逆湯證中陽虛血弱同時存在的病機(jī)。3 肝陽虛在病機(jī)中的重要性綜上文所述，當(dāng)歸四逆湯病機(jī)主要定位于厥陰肝經(jīng)，所以陽虛的病機(jī)也主要表現(xiàn)在肝陽虛，也就是肝的功能方面降低。許多醫(yī)家片面地認(rèn)為： “ 肝常有余”、 “ 肝無補(bǔ)法”，認(rèn)為肝為多氣多火之臟，不可能出現(xiàn)肝陽虛或肝氣虛的情況。然而五臟皆有陰陽，肝臟也不例外，早在黃帝內(nèi)經(jīng)就提出：“ 肝氣虛儉則恐， 實(shí)則怒 ， 說明古人已經(jīng)意識到肝也是會出現(xiàn)陽氣不

11、足的情況。肝體陰而用陽，所謂“用” ，就是指肝以陽氣為功能。肝陽虛、肝氣虛性質(zhì)相同而程度有別，兩者都是代表了肝的功能的低下，氣虛為肝臟精氣不足為特征，陽虛為肝臟陽虛寒凝為特征，氣虛是陽虛之漸，陽虛是氣虛之極。既然當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)中肝陽虛為重要的病理因素之一，也就是說當(dāng)歸四逆湯證患者的肝臟的功能為低下的病理狀態(tài)，那肝的功能究竟在當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)中扮演了什么樣的角色呢?下面就肝陽與當(dāng)歸四逆湯的其他病理因素的聯(lián)系分別進(jìn)行論述。1）肝陽主生發(fā)新血肝是血液去故生新、新陳代 TOC o 1-5 h z 謝的重要場所。早在 素問六節(jié)臟象論就有所論述：“ 肝者， 罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血

12、氣?！睆埥橘e對此注解云：“ 肝屬木 ? ? 為發(fā)生之始，故以生血?dú)?。”本草?jīng)解草部上記載：“ 肝者，敢也，以生血?dú)庵K也” ：又如張氏醫(yī)通諸血門云：“ 氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，歸精于肝而化清血”。肝陽是肝的 功能強(qiáng)弱的體現(xiàn)，故肝陽充足，生發(fā)有力，則新血生成源源不絕；如肝陽虧虛，新血生成停滯，則導(dǎo)致血虛。2）肝陽主祛除瘀血肝，與春氣相通。素問四氣調(diào)神大論說：“ 春三月，此謂發(fā)陳。” “ 發(fā)陳” 就是指新事物的產(chǎn)生與舊事物的破滅。故肝陽的作用，除了生發(fā)新血，也有祛除瘀血的功能。方藥中在辨證論治七講中說：“ 人體的氣血能夠得到暢通，廢物不致瘀阻而能得到正常排泄，這就是因?yàn)槿梭w中有疏泄作用的原

13、因，這個作用中醫(yī)學(xué)劃屬于肝?！别鲅褪亲铚庋\(yùn)行的主要廢物，故肝陽的疏泄功能推動了瘀血的祛除。反之， 如果肝陽虧虛，則瘀血不能及時清除。3）肝陽可防御寒邪肝主衛(wèi)外，是其最主要的功能之一。從其得名的歷史就可說明，敦煌醫(yī)書殘卷明堂五臟論一卷有“ 肝者，干也”一語， 說文解字亦有“肝謂之干之 TOC o 1-5 h z 說” ，考爾雅釋言云：“ 干，扦也，即相衛(wèi)也”。故從古人命名臟腑時，就已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了肝的衛(wèi)外功能。素問靈蘭秘典論日：“ 肝者，將軍之官，謀慮出焉”，其把肝比喻成國家之將軍，而將軍的職責(zé)為保衛(wèi)祖國。張介賓注 黃帝內(nèi)經(jīng)日：“ 肝者，將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之侯外”。故肝陽充足，則衛(wèi)

14、外堅固，寒邪無以侵襲。4）肝陽主溫通經(jīng)脈元?dú)猱a(chǎn)生于腎，通過肝陽的疏泄作用而生發(fā)運(yùn)送到各個臟腑組織、經(jīng)絡(luò)、肢體、肌表。張錫純在醫(yī)學(xué)衷中參西錄中指出： “ 人之元?dú)?，根基于腎，而萌芽于肝?！笨梢?，陽氣也是通過肝陽的疏泄而溫通經(jīng)脈。誠如周學(xué)海所說： “ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！?四圣心源婦人解云：“ 木性喜達(dá)，木氣條達(dá)，故經(jīng)脈流行，不至結(jié)澀。唐容川日：“ 肝屬木， 木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。 故肝陽充足， TOC o 1-5 h z 則經(jīng)脈暢通，寒邪無法凝滯。4? 其他病性之間的關(guān)系1)血瘀與血虛的關(guān)系瘀血和血液的生成之間具有密切的關(guān)系，血瘀能加重血

15、虛，血虛也能加重血瘀。唐容川在血證論中提出： “ 舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也“ 抑思瘀血不行，則新血斷無生理”“ 蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去矣。 一方面， 瘀血能阻礙新血的化生。當(dāng)瘀血祛除，則經(jīng)脈通暢，血液才能順利流動，臟腑得到滋潤，生化氣血能力增強(qiáng)；新血產(chǎn)生之后，經(jīng)脈氣血充盈，氣血快速的流動也有助于瘀血的祛除。2)寒凝與血虛的關(guān)系寒凝導(dǎo)致血液流動緩慢，部分臟器、經(jīng)絡(luò)和四肢肌表供血不足，導(dǎo)致血虛；反之，由于血載陽氣，在血虛情況下，陽氣無法通過血液的輸布而傳送到外周各器官，從而達(dá)到溫煦的作用，故容易產(chǎn)生寒凝。3)寒凝與血瘀的關(guān)系寒凝使血液流動緩慢，凝滯在脈

16、中，故產(chǎn)生血瘀；血瘀又反過來影響血液的順暢流動，使陽氣不能隨血液到達(dá)遠(yuǎn)端的器官或經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致了寒凝。4)寒凝、血虛、血瘀與肝陽虛的關(guān)系寒為陰血，耗損陽氣，故寒凝加重肝陽虛；血載陽氣，血虛則導(dǎo)致肝陽疏泄升發(fā)陽氣的功能下降；血瘀阻滯脈絡(luò)， 影響陽氣的運(yùn)行輸布，導(dǎo)致肝陽不升。寒凝、 血虛、血瘀這三個病理因素，或是導(dǎo)致肝陽耗損，或是影響了肝陽的升發(fā)疏泄，從而加重了肝陽虛的病情。5? 肝陽的其他作用除了肝陽對寒凝、血虛、血瘀的作用外，它對人體還有其他重要的作用。部分醫(yī)家的觀點(diǎn)認(rèn)為肝為多氣多火之臟，容易出現(xiàn)肝陽過剩，故只存在有肝陰虛而不存在肝陽虛。萬事萬物都是分陰陽的，有肝陰虛必然有肝陽虛的存在。既然當(dāng)歸四

17、逆湯的基本病機(jī)為肝陽虛，那肝陽到底有什么作用呢？肝司人身陽氣的生發(fā)與升騰，只有肝陽氣升發(fā)，則諸臟之氣生；肝膽陽氣不升，則影響諸臟而病。故任應(yīng)秋在讀書隨筆中寫到：“ 陽氣生發(fā)于肝”，而“ 臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之?！?所以肝為諸臟升發(fā)疏泄的動力之源。1）助腎陽升發(fā)? 腎陽為人身諸臟陽氣之根源，然腎為水臟，應(yīng)于冬，其氣寒沉，以閉藏為職。而肝為木臟，應(yīng)于春，其氣溫升，以疏泄為責(zé)，故腎中元陽，必須借助肝陽的升發(fā)條達(dá)，才能敷布于全身，溫煦他臟。正如張錫純在醫(yī)學(xué)衷中參西錄中所言：“ 人之元?dú)飧谀I，萌芽于肝。 ” 2）助脾運(yùn)化? 肝稟少陽初春之氣，內(nèi)寄相火，為厥陰風(fēng)木之臟，其陽主動；脾為

18、陰中至陰，太陰濕土之臟，非陽不能動。周學(xué)海在讀書隨筆里有詳細(xì)論述：“ 脾主中央濕土，其體淖澤?其性鎮(zhèn)靜?靜則易郁，必借木氣以疏之，?故脾之用于動，是木氣也。” 醫(yī)貫里面也記載：“ 脾能化食，全借少陽相火之無形”。唐容川謂：“ 木之性于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。所以，脾運(yùn)化水谷、輸布精微的動力來源于肝陽的生發(fā)疏泄。 3）助心溫煦? 肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火，心主血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生關(guān)系，故肝陽為心陽之守，心陽為肝陽之使，心陽的運(yùn)動，需賴肝陽的升發(fā)溫煦。故心雖主一身之血脈，然血之運(yùn)行，必借助肝陽的

19、敷布。正如薛己在明醫(yī)雜著強(qiáng)調(diào)的：“ 肝氣通則心氣和， 肝氣滯則心氣乏。4） 助肺、 膽肅降 ? 肝主生發(fā)，肺、膽主肅降。陽氣既在肝陽的升發(fā)作用下升騰，又應(yīng)該在肺氣、膽經(jīng)的肅降作用下潛降。陽氣升極而降，降極而升，所以陽氣順利地升發(fā)是充分潛降的前提。陽氣的潛降對人體有著重要的作用，因?yàn)榉谓?jīng)降則生腎水，膽經(jīng)降則生腎火，而腎水腎火是人體陰氣陽氣產(chǎn)生的根本。只有水中火足了，肝木的陽氣才能足夠、才能升發(fā)有力。就在這氣機(jī)陰陽的升 TOC o 1-5 h z 降過程中，形成了維持人體氣機(jī)正常運(yùn)行的圓運(yùn)動。5）振奮陰器，助月事下行? 靈樞經(jīng)脈篇說：“ 肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器?！?素間厥論篇又日：“ 前陰

20、者，宗筋之所聚”，故陰器又有宗筋之稱。只有肝陽條達(dá)，才能調(diào)節(jié)血量以充陽道，振奮宗筋。若陽氣不振，則如靈樞經(jīng)脈篇 所言： “ 其病陰器不用，傷于內(nèi)則不起”。又腎藏精而不泄，只有肝陽的疏泄，才能調(diào)節(jié)腎精的排泄，以完成生殖機(jī)能。女科證治日：“ 女子屬陰以血為本，故有女子以肝為先天之稱。肝又為藏血之臟，若藏血充盈，則血海能滿而下溢”。肝主藏血，月經(jīng)的按時順暢排出，全靠肝陽的疏泄作用。如肝陽不足，則容易導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不暢甚至停經(jīng)。6）振奮精神、調(diào)暢情志? 素問六節(jié)臟象論 日 “ 肝者， 罷極之本”。 “ 罷” 音義同 “ 疲” ，“ 極” 謂“ 勞” ， “ 罷極之本即“ 疲乏勞困之本”。王冰重廣補(bǔ)注黃

21、帝內(nèi)經(jīng)素問日：“ 夫人之運(yùn)動者，皆筋力之所為也。肝主筋? ? 故日肝者罷極之本。所以肝陽的盛衰、升發(fā)的順暢與否直接影響了精神的疲勞程度。同時，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。王孟英醫(yī)案里面記載：“ 肝主一身之里?七情之病，必由肝起?！?肝陽促進(jìn)了情緒的調(diào)暢，肝陽虛容易導(dǎo)致抑郁、焦慮、自閉等心理疾病。減藥物規(guī)律厥陰肝經(jīng)寒凝較甚時，可去芍藥、大棗或當(dāng)歸，以突出溫肝散寒通絡(luò)的功效；病癥無明顯經(jīng)脈不通的表現(xiàn)時，可去通草；陰血津液虧虛、血瘀較甚、水飲上沖、脾胃氣虛、陽氣虛甚、胎動不安時，可去細(xì)辛、通草；患者內(nèi)有郁熱、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、水飲內(nèi)停時，可去桂枝、細(xì)辛。增加藥物規(guī)律如厥陰肝寒較為嚴(yán)重，可在原方基礎(chǔ)上加吳茱萸、生姜、艾葉；如陰血虧虛較嚴(yán)重，可加阿膠、麥冬、生地；如陽氣虧虛較重，加黃芪、附子、生姜、羊肉；瘀血較甚，加川芎。在治療兼證方面，如合并脾胃陽虛，可加附子、白術(shù)、干姜、人參