腦梗塞分型分期治療

1、關(guān)于腦梗塞的分型分期治療第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床的病理基礎(chǔ)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水腫變性壞死血容量減少腦能量代謝障礙神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月立 論 依 據(jù)第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一組疾病共同的臨床病理狀態(tài) 多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎 不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓 眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月病理解剖缺血腦 血 管 損 害腦 細(xì) 胞 損 害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不同時(shí)期的主要病變?nèi)毖?小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血612小時(shí)：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血12日：局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理能量代謝衰竭鈣超載興奮性氨基酸及NO毒性自由基損傷酶障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷缺血性損害再通復(fù)流閉

3、塞復(fù) 常第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響CSF循環(huán)占位效應(yīng)水腫壞死缺血顱內(nèi)高壓第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主次轉(zhuǎn)換、相互影響細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)水腫代償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素失衡復(fù)常損害第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月療效評(píng)價(jià)的重要條件標(biāo)準(zhǔn)明確條件控制嚴(yán)格排除影響因素循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）分析客觀、結(jié)論可靠（靶點(diǎn)、評(píng)定終點(diǎn)）第十三張，PPT共四十七

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月分子生物學(xué)基礎(chǔ) 千差萬別的重要原因 相 同 差 別環(huán)境條件（外因）患病與否病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）疾病臨床征象、合并癥治療（藥物）療效第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月目 標(biāo)減輕 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)施原則維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫

5、性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重要性和意義 梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)） 病因及病理機(jī)制（血栓形成、栓塞、低血壓） 臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后 各種療法（包括藥物）的效果評(píng)價(jià)及選擇第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制） 動(dòng)脈血栓性腦梗塞 心源性腦梗塞 腔隙性腦梗塞 其他原因的腦梗塞第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗塞分型 美國分型：疾病分類（）中腦梗塞分型 發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué) 病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他

6、臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 LSR分型（瑞士洛桑卒中登記） 大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄 50%或閉塞） 心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等） 腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞） 其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等） 病因未能確定第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上與LSR相似 大動(dòng)脈粥樣硬化 心源

7、性腦栓塞 小動(dòng)脈閉塞（腔隙） 其他原因 未能確定病因第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。第二十五張，

8、PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月OCSP分型 依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等） 同向偏盲 對(duì)側(cè)偏身的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段 大片梗塞第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支，或

9、ACA及分支。 中、小梗塞第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉） 雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基動(dòng)脈及其分支 大小不等的腦干、小腦梗塞第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有： 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS） 單純感覺卒中（PSS） 感覺運(yùn)動(dòng)卒中（SMS） 共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱 AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶第三

10、十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月C T 分 型 第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1. 大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上。2. 中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1 5cm。3. 小梗塞：1.6 3cm。4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。5. 多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。 第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月分型治療 第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)等通用之外，各個(gè)類型的重點(diǎn)：1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦

11、水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。 第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（26個(gè)月），后遺癥期（6個(gè)月后）第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月分期治療 第三十

12、六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性期（1個(gè)月） 主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一階段（發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)）第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 3 小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。 第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月 3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。 第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第二階段（3 14天）第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者