?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

1、?？谱o(hù)理手術(shù)室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則（一級(jí)醫(yī)院）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明確、 標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理 和潔污區(qū)域分開的基本原則。51.現(xiàn)場(chǎng)查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理、潔污區(qū)域不分各 扣2分2.手術(shù)室設(shè)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng) 當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù) 室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能 力。32.場(chǎng)詢問和查閱有關(guān)資 料2.未設(shè)護(hù)士長(zhǎng)扣2分；護(hù) 士長(zhǎng)學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職 稱不符合每項(xiàng)扣0.5分3.手術(shù)至應(yīng)兀成護(hù)理部年度 工作要求，并就科室重大事 項(xiàng)和不良事件及時(shí)向護(hù)理部 報(bào)告。13.現(xiàn)場(chǎng)詢問及查資料3.無相關(guān)資料扣 0.5

2、分4.手術(shù)室有明確的年度工作計(jì) 劃和目標(biāo)，各類計(jì)劃 能在手術(shù) 室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。44.查資料4.無手術(shù)至的年度工作 計(jì)劃不得分；目標(biāo)不明 確，有計(jì)劃無實(shí)際實(shí)施過 程記錄扣0.5分5.手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士 條例，護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之 比至少達(dá)到1 :2-3。55.現(xiàn)場(chǎng)查看資料5.護(hù)士配備不足扣1分6.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注 冊(cè)執(zhí)業(yè)證。56.現(xiàn)場(chǎng)詢問和查閱有關(guān)資料6. 一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣3分7.實(shí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及夜班 準(zhǔn)入制度，有培訓(xùn)考核及檔案。（培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作 考核）27.現(xiàn)場(chǎng)詢問和查閱有關(guān)資料7.無相關(guān)制度扣1分；一 人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5 分；一人不符合夜班準(zhǔn)入 扣1分

3、，無培訓(xùn)考核扣 0.5分8.有完善的各類各級(jí)崗位職 責(zé)，相關(guān)人員掌握并依 職責(zé)開 展工作。38.現(xiàn)場(chǎng)詢問及查資料，抽查至少2名護(hù)理人員詢問其相應(yīng)的工作職責(zé)8.各類各級(jí)崗位職責(zé)缺 一項(xiàng)扣0.5分；職責(zé)與 實(shí)際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)9.有護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急 預(yù)案。19.現(xiàn)場(chǎng)詢問及查資料9.無應(yīng)急預(yù)案扣1分10.有針對(duì)科室特點(diǎn)的人員培訓(xùn) 計(jì)劃，培訓(xùn)層次明確合理。按 要求完成醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃。410.查資料10.各級(jí)別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣0.5分規(guī)章制度及工作指引建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度手術(shù)室核心工作制度：人 員進(jìn)出管理制度（參觀制 度 等

4、）；消毒隔離制度；查對(duì)制 度；病人安全管理制度；物品 清點(diǎn)制度；標(biāo)本處理制度；手 術(shù)器械管理制度；交接班制度 等；根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善 其他相關(guān)的手術(shù)室工作制度；有停水停電、火災(zāi)地震臺(tái) 風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突發(fā) 事件的應(yīng)急處理預(yù)案；建立急診綠色通道。12檢查資料及現(xiàn)場(chǎng)提問1-2名護(hù)理人員對(duì)核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案（抽查1-2項(xiàng)）的掌握情況缺一項(xiàng)核心制度及應(yīng)急 預(yù)案扣1分；。制度與實(shí) 際不符1分，一人不掌握 扣0.5分?？谱o(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評(píng) 估：病 人交接、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備 及患者核對(duì)；術(shù)中環(huán)境維持及 術(shù)中配合護(hù) 理質(zhì)量；手術(shù)過程 與病人有交流及人文關(guān)懷；術(shù) 后

5、評(píng)估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量；護(hù) 理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場(chǎng)抽查及查閱有關(guān) 記錄1. 一個(gè)環(huán)節(jié)不符合無菌、 安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)估： 外科刷手質(zhì)量；器械臺(tái)準(zhǔn)備 質(zhì)量；術(shù)中配合質(zhì)量；術(shù)后 器械物品處理質(zhì) 量等。52.現(xiàn)場(chǎng)抽查2. 一項(xiàng)不符合無菌、安 全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評(píng)估：急救設(shè) 備、藥品、物品，急 救知識(shí)與 技能。53.現(xiàn)場(chǎng)檢查，查考護(hù)理 人員的急救知識(shí)與技能3. 一項(xiàng)不合格扣 0.5 分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4.各項(xiàng)工作流程合理。54.現(xiàn)場(chǎng)檢查：包括器械 護(hù)士工作流程、巡回護(hù) 士工作流程、接送病人 工作流程、器械處理流 程等4.

6、 一項(xiàng)流程不符合無菌、 安全或相關(guān)質(zhì)里標(biāo)準(zhǔn)，存 在安全隱患扣扣2分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、 登記、送檢流程，有效防止 標(biāo)本差錯(cuò)。21.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問1.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確建立手術(shù)安全核查制度，與臨 床科室等有關(guān)部門共問實(shí)施。22.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問2.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位，防 止因體位不當(dāng)造成患者的皮 膚、神經(jīng)、肢體等損傷。23.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問3.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥 建立手

7、術(shù)中安全用藥制度，并嚴(yán) 格實(shí) 施。14.現(xiàn)場(chǎng)詢問和查閱 有關(guān)資料4.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分5.建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制 度，物品清點(diǎn)方法正 確。25.現(xiàn)場(chǎng)詢問和查閱 有關(guān)資料5.無制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理加強(qiáng)手術(shù)安全 管理，防止患者墜床，管道脫 落，妥善保管和口安全使用易燃 易爆設(shè)備、設(shè)施及 氣體等，有 效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意 外灼傷。16.現(xiàn)場(chǎng)查看6.一項(xiàng)不合理扣 0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫建立防 低體溫指引，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行 術(shù)中保暖知識(shí)及工具使用的 相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查7.無指引扣0.5分； 未培訓(xùn)或操作不

8、正確 扣0.5分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)8.手術(shù)植入物安全植入物使用符合國(guó)家消毒規(guī)范要求，手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng) 可追溯到產(chǎn)品名稱、型號(hào)、數(shù) 量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問8.處不合理扣 0.5 分9.確保工作人員職業(yè)安全建立 及實(shí)施職業(yè)安全及防護(hù)制度， 提供足夠的個(gè) 人防護(hù)用具，并 對(duì)工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。29.現(xiàn)場(chǎng)檢查9.無工作制度或防護(hù)設(shè) 備不得分；未培訓(xùn)扣0.5 分；現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一人違反操 作規(guī)程扣0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要求， 做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估與應(yīng)急準(zhǔn) 備，選擇合適的轉(zhuǎn) 運(yùn)工具與方 式110.現(xiàn)場(chǎng)檢查10. 一項(xiàng)不合格扣0.5分醫(yī)院感染

9、 與預(yù) 防控制1.有制定針對(duì)手術(shù)室特點(diǎn)的醫(yī) 院感染管理制度及相關(guān)的工作 指引，包括一般手術(shù)器械的處 理指引、特殊手術(shù)器械尤其是 需要在手術(shù)室清潔火菌器械的 處理指引、特殊感染手術(shù)工作 指引、外來器械處理指 引等， 工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防要求并嚴(yán)格實(shí)施。21.現(xiàn)場(chǎng)核查資料及現(xiàn)場(chǎng) 查看執(zhí)行情況1.資料一項(xiàng)不合要求扣0.5分；現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一人違 反操作規(guī)程扣0.5分2.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和 敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無菌要 求，存儲(chǔ)符合規(guī)范要求，術(shù) 后器械物品處理符合規(guī)范要 求一次性使用的無菌醫(yī)療器 械、器具不得重復(fù)使用；使用無菌物品和器械前， 應(yīng)確認(rèn)所使用的器械52.現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程、 查看火菌

10、效果監(jiān)測(cè)本2. 一項(xiàng)不符合扣 0.5 分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)物品是否處于火菌有效 狀態(tài);進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的 物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包 裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；使用后的手術(shù)器械物品處 理符合規(guī)范要求，重點(diǎn)監(jiān)測(cè) 特殊手術(shù)器械尤其是需要在 手術(shù)室清潔滅菌的器械處理 流程；外來器械處理符合規(guī)范要 求；緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備與火 菌流程符合規(guī)范要求。3.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人 員手 衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生 設(shè)施與外 科手消毒的要求。23.查看刷手間設(shè)施，抽 查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷 手操作3. 一處達(dá)不到要求扣0.5分；一人次不規(guī)范扣0.5分4.特殊感染手術(shù)安排與處理符

11、合要求手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑 米取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī) 務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后， 應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。14.查看手術(shù)通知單，現(xiàn) 場(chǎng)查看個(gè)人防護(hù)及隔離 措施，提問至少2名醫(yī) 務(wù)人員對(duì)特殊感染手術(shù) 的安排與處理流程4.擇期手術(shù)通知單 未注明感染情況扣 0.5分，傳染病或需隔 離患者手術(shù)未按要求 米取隔離措施者不得 分；1人回答不正確扣0.5 分；個(gè)人防護(hù)不符合要5.環(huán)境管理：手術(shù)間的溫濕度 符合要求，環(huán)境的清潔消毒符 合感染控制標(biāo)準(zhǔn)（如設(shè)有潔凈手術(shù)部，其管 理、質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)當(dāng) 達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要35.現(xiàn)場(chǎng)檢查求扣0.5分5. 一項(xiàng)不合要求扣0.5分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)求），不同區(qū)域的清潔工具有明 顯標(biāo)志。手術(shù)室用物保持整齊、 清潔，物面無塵，地面無碎屑、 無污跡。6.按醫(yī)院感染管理辦法要 求微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有登記、監(jiān) 測(cè)結(jié)果符合要求，對(duì)不合格情 況有處理措施及記錄。26.查看手術(shù)至各種監(jiān)測(cè) 資料；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)含氯消 毒液、戊二醛等6. 一項(xiàng)不合要求扣0.5分7.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例及