變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎

1、變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎（CSS） 1變應(yīng)性肉芽腫性血管炎又稱綜合征。該病于 19 39年首先由和觀察到部分結(jié)節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和肺內(nèi)病變?nèi)?lián)征的特點(diǎn) ,后被和命名為變應(yīng)性肉芽腫和血管炎。2該病為一種主要累及小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過敏性肉芽腫性血管炎 ,尤其是肺部血管最易受累 ,臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應(yīng)性鼻炎 ,全身血管炎及外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加為特點(diǎn)。3該病發(fā)病年齡以 20 40歲為高峰 ,男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚 ,故其發(fā)病機(jī)制也僅為一些學(xué)說。如有學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳素質(zhì)、家族史、寄生蟲、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有關(guān)。故其發(fā)病機(jī)制亦僅為病原體直

2、攻擊學(xué)、針對血管成分的免疫學(xué)說和間接免疫反應(yīng)學(xué)說等。4變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎（CSS） CSS是一類病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為血管炎，受累組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成，主要累及小動(dòng)脈和小靜脈，冠狀動(dòng)脈等中等血管也可受侵犯。主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，多數(shù)患者有外周血嗜酸細(xì)胞增多，常伴有哮喘或變應(yīng)性鼻炎。其發(fā)病機(jī)制與免疫異常有關(guān)。 5哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā)生在血管炎發(fā)病或診斷CSS之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉和過敏性鼻炎。第二階段是組織或血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。正常情況嗜酸性粒細(xì)胞不超過細(xì)胞總數(shù)的5%，但CSS的病人嗜酸性粒細(xì)胞可高達(dá)

3、60%。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累及皮膚、肺、腎、神經(jīng)和其他器官。6（1）呼吸系統(tǒng)：CSS呼吸系統(tǒng)受累最為多見，變應(yīng)性鼻炎常為初始癥狀，哮喘亦為主要表現(xiàn)之一，后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，胸片為游走性片狀影。該患者于病程初期即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部CT提示有雙側(cè)肺炎和胸膜炎，入院后行肺HRCT證實(shí)還有肺間質(zhì)改變。 72）皮膚表現(xiàn)：僅次于呼吸系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)皮疹及皮下結(jié)節(jié)，后者為特征性表現(xiàn)，但相對少見，病理為嗜酸細(xì)胞浸潤性結(jié)節(jié)。83）心臟：為CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤心肌及冠狀動(dòng)脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心臟受累常為CSS的主要死亡原因。該患者

4、入院后有時(shí)心悸，雖經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞浸潤。 9（4）神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)受累為多見，可為多發(fā)性單神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)炎。可表現(xiàn)嚴(yán)重的麻木、刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復(fù)眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超和瞬目反射結(jié)果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應(yīng)組織行病理檢查當(dāng)可進(jìn)一步明確 .10（5）消化系統(tǒng)：CSS累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴(yán)重時(shí)可有穿孔，當(dāng)嚴(yán)重肉芽腫形成時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊。同時(shí)亦可以引起

5、腹膜炎，腹水內(nèi)可見大量嗜酸細(xì)胞。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實(shí)有廣泛嗜酸細(xì)胞浸潤 .11（6）腎臟：腎臟累及較少見，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進(jìn)展為腎功能衰竭。該患者在病程中腎損害表現(xiàn)較突出，多種檢查提示可能有腎動(dòng)脈受累，需與顯微鏡下多動(dòng)脈炎鑒別。 12（7）關(guān)節(jié)和肌肉：主要表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。 13CSS實(shí)驗(yàn)室檢查以外周血嗜酸細(xì)胞增多為特征性指標(biāo)之一，一般大于15109L；血IgE增高是另一特點(diǎn)；和所有血管炎一樣，CSS缺乏標(biāo)記性特異抗體，部分患者可有ANCA陽性、補(bǔ)體

6、下降，有的類風(fēng)濕因子陽性；另外，血沉、C反應(yīng)蛋白、丙種球蛋白也可升高。該患者入院后行相關(guān)檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應(yīng)用激素治療有關(guān)。 14變應(yīng)性肉芽腫血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)15外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 ,經(jīng)激素治療后嗜酸性粒細(xì)胞可下降 ,但復(fù)發(fā)時(shí)又再次增高 ,血沉增快 , -反應(yīng)蛋白陽性 ,升高 ,約 67%的患者抗白細(xì)胞漿抗體陽性。受累組織活檢顯示小血管的血管炎 ,血管周圍肉芽腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤具有較高診斷意義。16本病ANCA可陽性，多數(shù)P-ANCA陽性。ANCA主要針對兩個(gè)抗原即絲氨酸蛋白3（PR3)和髓過氧化物酶（MPO）。 MPO- ANCA又稱核周型ANCA ，即p- ANCA。70

7、%的顯微鏡下微血管炎是p- ANCA陽性。 PR3- ANCA又稱胞質(zhì)型ANCA，即C-ANCA，多見韋格納肉芽腫。17美國1990年變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒細(xì)胞10%(白細(xì)胞分類)。3.單神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。4.跡走性或一過性肺浸潤。固定性浸潤不屬于此項(xiàng)。5.鼻竇病。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或X線片示鼻竇不透明。6.血管外嗜酸粒細(xì)胞：活檢示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、微靜脈外的組織有嗜酸粒細(xì)胞堆積。有四項(xiàng)陽性即可診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎。 18活檢取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標(biāo)本。19本病主要應(yīng)于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒

8、細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及變應(yīng)性支氣管肺真菌病及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。20結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎以無哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞不增高、很少侵犯肺臟和皮膚、而突出表現(xiàn)為腎臟病變等相鑒別。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴(yán)重（鼻黏膜潰瘍、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細(xì)胞無升高及c-ANCA陽性相鑒別。21Wegener肉芽腫病因不明，發(fā)病率每年為0.4/10萬人，見于各年齡組，30一50歲為高峰，男性略多。組織學(xué)改變?yōu)樾?dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管的肉芽腫性炎癥及壞死。 臨床表現(xiàn)：常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌痛等。同時(shí)有以下特點(diǎn)：鼻炎，鼻旁竇炎常是首發(fā)癥狀；

9、繼之出現(xiàn)咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎，X線示肺內(nèi)結(jié)節(jié)，薄壁空洞，多發(fā)性較單發(fā)性更常見，肺浸潤可為彌散性或分葉性；局灶性壞死性腎小球炎常較晚些出現(xiàn)。以上特點(diǎn)被稱為Wegener肉芽腫三聯(lián)征。如無局灶性壞死性腎小球腎炎，則稱二聯(lián)征。22血管炎是造成本病多系統(tǒng)損害的基礎(chǔ)，病變波及鼻軟骨，造成馬鞍鼻。有表現(xiàn)為鞏膜炎、皮疹、皮膚潰瘍、神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、甚至心肌缺血者。血CANCA陽性是一特征。早期病例陽性率為50%，三聯(lián)征活動(dòng)期病例可達(dá)100%，靜止期常為陰性，大多病例的滴度與病情活動(dòng)程度呈平行關(guān)系。23診斷和鑒別診斷：根據(jù)二聯(lián)或三聯(lián)征加活檢陽性即可診斷。從肺部取活檢陽性率最高。美國1990年Wege

10、ner肉芽腫分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。2.胸片示結(jié)節(jié)、固定性浸潤或空洞。3.尿沉渣示顯微鏡血尿(5紅細(xì)胞/HP)，或紅細(xì)胞管型。4.活檢見動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍、或血管外部位有肉芽腫性炎癥。有兩項(xiàng)陽性，即可診斷為Wegener肉芽腫。 治療與預(yù)防：過去死亡率很高，自從聯(lián)合使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為88%。病變局限在呼吸道者，有人主張用復(fù)方新諾明(磺胺甲基異噁唑加甲氧芐氨嘧啶)治療。 24治療與預(yù)后25在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，本病被認(rèn)為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進(jìn)展迅速者預(yù)后不佳。大劑量