廣東省病歷書寫規(guī)范

1、 標(biāo)簽: 標(biāo)題 篇一：廣東省病歷書寫規(guī)范廣東省病歷書寫規(guī)范 TOC o 1-5 h z 第一篇病歷書寫規(guī)范.(1)第一章 病歷書寫的基本要求.(1)第二章 門(急)診病歷.(4)第三章 住院志. (6)第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容和要求. .(6)第二節(jié)各?？谱≡褐緯鴮懙闹攸c(diǎn).(11)呼吸內(nèi)科. .(11)消化內(nèi)科(12)神經(jīng)內(nèi)科(13)心血管內(nèi)科(13)血液病科(14)腎內(nèi)科(14)代謝與內(nèi)分泌科(15)急性中毒(15)傳染科(16)基本外科(17)腹部外科(17)神經(jīng)外科(18)骨科(19)泌尿外科(21)心胸外科(22)口腔科(28)皮膚科(30)精神科(31)第四章第五章第六章病程記錄及其它

2、記錄(33) 醫(yī)囑和 醫(yī) 囑 單 (38) 護(hù) 理 文 TOC o 1-5 h z 書(41)第一節(jié)體溫單的書寫內(nèi)容與格式第二節(jié)護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與格式第七章第三節(jié)人院患者評(píng)估單的內(nèi)容與書寫要求填寫說明.(41).(43).(45) 住院病案首頁(yè).(47)第二篇病案管理規(guī)范.(52)第一章病案管理的組織機(jī)構(gòu).(52)第一節(jié)病案管理組織. (52)第二節(jié)病案科(室)的設(shè)置.(53)第三節(jié)病案科（室 ）的技術(shù)要求和質(zhì)量.（54）第二章病案管理細(xì)則.（55）第一節(jié)門診病歷的管理.（55）第二節(jié)住院病歷管理. （55）附錄一附錄二 附錄三 附錄四 附錄五 附錄六表格式病歷. (60) 護(hù)理的有關(guān)表格

3、. .(112)住院病歷評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) . (117) 門 診 病 歷 評(píng) 分 標(biāo)準(zhǔn). . (121) 精 神病委托治療同 意書 .(122)電 子 病 歷的基本內(nèi)容和 要求. (123)第一篇病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急 ）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。四、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門（急 ）診病歷和需復(fù)寫的資料可

4、以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。五、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類（ICD-10） 書寫，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社1996 年 ）和全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m（米 ）、 cn、（厘米）、mm（毫米）、um（微米）、1（升）、 ml（毫升）、ks（千克）、g（克）、mg（毫克 ）、ug（微克）等。六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述

5、準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。八、出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一 ）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)

6、師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字，每頁(yè)修改3 處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名（如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存）。（二 ）主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁(yè)修改5 處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。（三 ）入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡 ） 小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。（四 ）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。（五 ）上級(jí)護(hù)理人員要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書。九、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6

7、 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。十、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確

8、切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷 ?或 ?最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。十二、使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按新華字典（1992 年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24 小時(shí)內(nèi)完成住院志。十四、各種

9、記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。十五、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。十六、人院不足24 小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24 小時(shí)人出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十七、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十八、各種專項(xiàng)記錄（如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十九、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化

10、（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。二十、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以 24 小時(shí)表示如2002 年 3 月 4 日下午 5 時(shí) 30 分寫成 2003-3-4-17:30。二十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。二十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1 的“表格式病歷” 進(jìn)行設(shè)計(jì)。實(shí)習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十三、不能單獨(dú)用電腦打印住院志、

11、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。第二章門（急 ）診病歷一、門（急 ）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門 （急 ）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、 文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。三、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。四、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。五、門 （急 ）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

12、1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分（年、月、日、時(shí)、分）。（2）就診科別：（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過去史。（5） 體檢： 一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量T、 P、 R、 BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。 陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。（6）診斷：診斷或初步診斷。（7）處理意見：應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會(huì)診、

13、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：1、日期：年、月、日。急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)?、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求：1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。（四）觀察室病歷書寫

14、要求1、按急診病歷書寫要求書寫。2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。篇二：廣東省病歷書寫規(guī)范1第一篇病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急 ）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應(yīng)

15、當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類（ICD-10） 的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如 m（米 ）、 cm（厘米 ）、 mm（毫米 ）、 m（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、 g（微克 ）等。六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。七、 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明

16、修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí) TOC o 1-5 h z 醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一 ）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資

17、料使用，可以不歸檔保存）。（二 ）主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。（三 ）入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡 ） 小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。（四 ）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。九、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，如 2010 年 3 月 4 日下午 5時(shí) 30 分寫成 2010-3-417： 30。十、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者

18、本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明

19、確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。十二、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。十三、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十四、入院不足24 小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24 小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十

20、五、 病重 （病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十六、各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等 ） 均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十七、輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。十八、 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。十九、 各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1 的 “表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十、 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔

21、、 WPS 文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。二十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。二十二、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二章門 （急 ）診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門 （急 ）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)【門（急）診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患

22、者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診

23、病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（一 ）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。(2)就診科別。(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。(5)體檢：一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、 P、 R、 BP 的測(cè)量。陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

24、輔助檢查結(jié)果。(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。(二 ) 復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5

25、、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。(三 )急診病歷書寫要求：1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、 P、 R、 BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫的內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重 )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。二、住院病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容(見第四章)三、 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資