脫機(jī)醫(yī)生護(hù)士共同努力

1、關(guān)于脫機(jī)醫(yī)生護(hù)士的共同努力第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月意 義研究表明，脫機(jī)多數(shù)被延遲，從而導(dǎo)致病人不必要的痛苦，并增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 大約40-50%的機(jī)械通氣時(shí)間被用于脫機(jī)過程。 大約6%的病人機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長。 機(jī)械通氣期間，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 200

2、7; 29: 1033-1056第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方 法經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)：主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷患者病情穩(wěn)定，具備脫機(jī)條件，并以撤離機(jī)械通氣為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機(jī)械通氣條件或直接撤離機(jī)械通氣。 計(jì)劃性脫機(jī)：臨床醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一制定的脫機(jī)策略 中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)（daily screening test），當(dāng)患者成功通過篩查試驗(yàn)并進(jìn)行第一次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）時(shí)，即認(rèn)為脫機(jī)開始。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月過 程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mec

3、hanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月成功/失敗脫機(jī)成功 拔管并脫離通氣支持48小時(shí)內(nèi)，不需要再插管。脫機(jī)失敗 SBT失??； 拔管后48小時(shí)內(nèi)，重新插管，或者再次通氣支持，或者病人死亡。脫機(jī)進(jìn)程中 拔管后通過無創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)通氣支持。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;

4、29: 1033-1056第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月脫機(jī)過程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機(jī)判斷脫機(jī)前評(píng)估SBT拔管再插管當(dāng)臨床醫(yī)師開始考慮有脫機(jī)的可能。為了證實(shí)判斷，臨床醫(yī)師實(shí)際的開始進(jìn)行每日篩查試驗(yàn)，評(píng)估脫機(jī)條件。每日篩查試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了判斷，并有足夠的條件進(jìn)行SBT。進(jìn)行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

5、脫機(jī)步驟Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure a structured approach. Crit Care 2010; 14: 245脫機(jī)準(zhǔn)備（參數(shù)篩查）Step OneSBT（開始脫機(jī)試驗(yàn)）Step Two第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月脫機(jī)準(zhǔn)備-參數(shù)篩查1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，F(xiàn)iO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR140次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥

6、物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.較強(qiáng)的咳嗽能力5.無高熱（T 38）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3min試驗(yàn)篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)通過者進(jìn)行同SBT試驗(yàn)方式主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：RR35次/分、VT5ml/Kg3min試驗(yàn)通過者即可進(jìn)行SBT第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT自主呼吸試驗(yàn)T-管試驗(yàn) 間斷SBT，逐漸延長。低水平PSV 克服人工氣道阻力。低水平CPAP 小氣道開放，維持功能殘氣量。Boles JM, Bio

7、n J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月T-管試驗(yàn)T管與氣管導(dǎo)管或氣管切開套管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變?nèi)斯獾涝黾託獾雷枇Γ黾雍粑Τ晒φ叽蠖嘧灾骱粑芰^強(qiáng)試驗(yàn)成功者重插率較低第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低水平PSV通氣模式：PSV壓力支持水平：5-8cmH2O 決定于人工氣道管徑、及長度FiO2、PEEP維持不變第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于202

8、2年6月低水平CPAP通氣模式：CPAP氣道內(nèi)正壓： 5cmH2OFiO2維持不變第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月T-管 VS. PSV 總?cè)藬?shù) 通過人數(shù) 重插人數(shù)T-管 246 192 36PSV 238 205 38P值 - - - SBT 48小時(shí)拔管失敗率 成功率 22% 63% 14% 70% 0.001 0.14 遠(yuǎn)期效果對(duì)比 PSV（n=125） T-管（n=132） P值住ICU時(shí)間（天） 11（7,18） 12（7,20） 0.66住院時(shí)間（天） 21（16,34） 22（16,34） 0.67ICU死亡率(n%) 16（13） 15（11） 0.87住院死亡

9、率（n%） 21（17） 20（15） 0.85Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156:459-65.Farias et al. Intensive care med. 2001,27,1649-1654.第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT的時(shí)間30min2hour？更長時(shí)間？Esteban, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ven

10、tilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 無明顯差異第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 主訴呼吸困難臨床主訴癥狀 興奮、焦慮、精神障礙 輔助呼吸機(jī)參與，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) PaO250-60mmHg，F(xiàn)iO20.5或者SaO250mmHg 或較試驗(yàn)前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或較試驗(yàn)前增加50% HR140次或較試驗(yàn)前增加20% SBP180mmHg或較試驗(yàn)前增加20% SBP25次/分，持

11、續(xù)2個(gè)小時(shí)HR140次/分，持續(xù)的升高或降低20%有呼吸機(jī)疲勞或者呼吸功增加的臨床表現(xiàn)SaO290%；FiO20.50時(shí)，PaO245mmHg或較拔管前增加20%），pH 90% ，F(xiàn)iO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR140次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.較強(qiáng)的咳嗽能力5.無高熱（T 38）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定脫機(jī)護(hù)理對(duì)策第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸肌的鍛煉長時(shí)間依

12、靠呼吸機(jī)呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。 應(yīng)加強(qiáng)呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸如縮唇呼吸方法（無創(chuàng)）和膈式或腹式呼吸。第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.縮唇呼吸：方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口形）緩慢呼氣-秒鐘，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過大或過小，以呼出氣流能使距口唇-cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后，導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促時(shí)均應(yīng)該縮唇呼吸。第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2.膈式呼吸又稱腹式呼吸是由膈肌收縮而引起的呼吸。由于表現(xiàn)腹壁的起伏

13、，故稱。由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，而非胸部膨脹。因此，吐氣時(shí)橫膈膜將會(huì)比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)8-10次，但是需每次患者病情平穩(wěn)愿意配合時(shí)進(jìn)行。清醒患者可做上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)，患者無力時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助，3-4次/min，每次3min?；杳曰颊邞?yīng)注意翻身、拍背、及時(shí)濕化，吸痰。第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、氣道濕化與排痰脫機(jī)時(shí)， 適當(dāng)增加溫、濕化吸痰，也可應(yīng)用霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。翻身拍背每小時(shí)或2小時(shí)一次，以

14、保持呼吸道通暢；減少探陪人數(shù)和加強(qiáng)消毒措施。第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、掌握正確的撤機(jī)方式一般脫機(jī)在白天進(jìn)行，以上午9-11時(shí)，下午3-5時(shí)為宜。對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者，逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，最后改白天脫機(jī)，晚間上機(jī)，直至完全停機(jī)。脫機(jī)時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸中樞抑制。停機(jī)過程中密切觀察自主呼吸頻率，胸廓起伏等。如脫機(jī)失敗，及時(shí)重新使用呼吸機(jī)。第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、心理支持對(duì)于使用機(jī)械通氣的清醒患者，隨著使用呼吸機(jī)的時(shí)間的延長，患者對(duì)自主呼吸能力產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心自己不能自主呼吸，拒絕撤機(jī)。 護(hù)士/醫(yī)生應(yīng)了解患者的心理，尊重他們，通過各種方式，如手勢(shì)、微笑、書寫、肢體語言等做好心理護(hù)理。讓患者了解撤機(jī)的必要性和重要性，說明撤機(jī)的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力并取的家屬的支持，及時(shí)反饋生命體征平穩(wěn)的信息，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，順利成功脫機(jī)。第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月六、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 1. 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，需長期臥床，身體局部受壓，應(yīng)根據(jù)病情，每12h翻身拍背、按摩1次，及時(shí)更換舒適體位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，幫助患者床上活動(dòng)，預(yù)防廢用性萎縮。讓家屬陪伴多患者，增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心。2. 可以使用振動(dòng)排痰儀，每天兩次，每次20分鐘，可以增加排痰的效果。 3. 加強(qiáng)氣道護(hù)