B型鈉尿肽臨床心力衰竭診斷治療新標(biāo)準(zhǔn)-3課件

1、B型鈉尿肽臨床心力衰竭的診斷治療新標(biāo)準(zhǔn)第1頁，共54頁。心力衰竭新世紀(jì)的挑戰(zhàn)世紀(jì)初,Braunwald預(yù)言:新千年心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)充血性心力衰竭（CHF）心房顫動（Af）第2頁，共54頁。心力衰竭的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)： 西方心衰發(fā)病率約2%，年齡超過70歲, 發(fā)病率 10 % 人群老齡化和心梗存活率增加導(dǎo)致心衰發(fā)病率上升； CHF病人50%伴有CAD, 75%有高血壓； 誤診率可高達(dá)50%； 預(yù)后不良:歐美最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上心力衰竭是二十一世紀(jì)心血管臨床醫(yī)學(xué)面臨的重大課題 第3頁，共54頁。問 題 ？主要依靠病史、癥狀、

2、影像資料及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)難以準(zhǔn)確診斷 - 特別是早期, 多數(shù)病人 ( 60%） 屬于NHYA I or II,有或無輕微無確定性的癥狀) - 癥狀無法鑒別心源性或非心源性病因大約50%患者有過不同程度的誤診，醫(yī)療資源浪費(fèi)不便于對不同患者進(jìn)行科學(xué)治療和動態(tài)觀察 生化標(biāo)志物？ 第4頁，共54頁。BNP診斷心力衰竭的新指標(biāo) 2000年11月， FDA通過并批準(zhǔn)了新的CHF檢測方法BNP測試 (Biosite, Inc., San Diego, CA)許多權(quán)威心血管雜志對BNP檢測進(jìn)行了報(bào)道The New England Journal of MedicineJournal of the American

3、College of Cardiology European of Heart Journal Circulation American Heart Journal Clinical Chemistry General Cardiology 第5頁，共54頁。2019 ACC Consensus指南的目的對BNP作用重新評價(jià)的重要性為臨床提供最新的回顧信息對BNP目前和不遠(yuǎn)未來的臨床應(yīng)用提供專家共識第6頁，共54頁。共識說明(ACC Consensus Statement) 124小時(shí)測試中心實(shí)驗(yàn)室/床旁測試均可，采血-結(jié)果時(shí)間（turn-around-time ，TAT）60分鐘分析結(jié)果應(yīng)考

4、慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異，包括性別、肥胖、腎功能等測試結(jié)果因檢測方法不同而不同，NT-proBNP與生物活性BNP的測試結(jié)果不能互變第7頁，共54頁。Biosite Triage BNP TestBiosite Triage Point of Care Test(POCT) BNPThe First FDA-approved BNP TestRapid, Whole Blood Testing15 Minute Time to ResultQuantitative Measurements： 55000 pg/mLHand Held, Portable SystemStored memory

5、, Printed Results Hospital Information System Interface第8頁，共54頁。DiagnosisBNP用于臨床診斷第9頁，共54頁。Log BNP (pmol/l)LVEF (%)02040608010001.02.03.0y=-0.7, p80 pg/ml例數(shù)80 pg/ml例數(shù)誤診病人1546 13114漏診病人15747 337150第14頁，共54頁。伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56N=94Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol

6、39, No. 2, 2019第15頁，共54頁。Rapid Measurement of BNP in the Emergency Diagnosis of Heart FailureAlan S. Maisel et al., N Engl J Med 2019; 347:161-167多中心，前瞻性研究1586 位病人744 位病人呼吸困難由CHF引起 (47 %)72 位病人伴左室功能不全病史，呼吸困難由非心源性原因引起 (5 %)770 位病人無CHF (49 %)BNP在100 pg/ml時(shí)診斷敏感性是 90 %特異性是 76 %正確率是 83.4 %BNP在50 pg/ml以下的

7、陰性預(yù)測價(jià)值是 96 %第16頁，共54頁。共識說明(ACC Consensus Statement) 2 用于急診室呼吸困難診斷： BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析 BNP500pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性極大，陽性預(yù)測值達(dá)90%當(dāng)BNP水平在100500pg/mL之間時(shí)，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭第17頁，共54頁。共識說明(ACC Consensus Statement) 2:病人有心力衰竭而BNP水平正?；蛟陬A(yù)期值之下，肺水腫發(fā)生時(shí)間小于12小時(shí)心力衰竭由于左室返流

8、所致，例如乳頭肌斷裂伴急 性二尖瓣返流肥胖（BMI 30kg/m2） 輔助判定心衰嚴(yán)重程度，有助于決定病人是否應(yīng)該入院，或者轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)病房，或出院第18頁，共54頁。肺部疾病伴與不伴心臟疾病肺部疾病不會降低BNP診斷心衰的價(jià)值 BNP是肺毛壓的可靠替代指標(biāo)，可以鑒別非心源性和心源性肺水腫 BNP界值為100pg/mL時(shí)，這類病人中93.1%可以被識別，慢阻肺和哮喘的病人用BNP評價(jià)呼吸困難時(shí)，可識別約20%同時(shí)有潛在心衰的病人原發(fā)性肺動脈高壓，BNP水平與肺血流動力學(xué)變化及右心衰竭的程度一致第19頁，共54頁。321例因急性呼吸困難送往急診室患者結(jié)果：CHF組（n=134）：BNP為758.57

9、98pg/mL肺部疾病組（ n=85）：BNP為6110pg/mL根據(jù)ROC曲線：BNP鑒別CHF與肺部疾病的敏感性比特異性：0.96（p500pg/ml BNP 100500pg/mL BNP100pg/m非CHF病人確診CHF 基礎(chǔ)左室功能異常潛在慢性肺心病或急性肺栓塞 CHF惡化可能性25% 75%可能為CHF 無 急診室呼吸困難病人的處理方案有第23頁，共54頁。 BNP -對舒張功能不全的心衰的診斷 第24頁，共54頁。Elevation of Plasma Brain Natriuretic Peptide Is a Hallmark of Diastolic Heart Fail

10、ure Independent of Ventricular Hypertrophy. Yamaguchi H et al., J Am Coll Cardiol. 2019;43(1):55-60372 例因急性肺水腫入急診室，無急性冠脈綜合征入選患者DHF組19人, 射血分?jǐn)?shù) 45%, 在門診控制穩(wěn)定 對照組22人,高血壓患者，無心衰癥狀, 射血分?jǐn)?shù) 45%結(jié)果DHF 組BNP 水平高于對照組 (149 38 vs. 31 5 pg/ml, p 0.01)兩組間左室腔徑和脈沖多譜勒二尖瓣流速曲線指標(biāo)無顯著性差異BNP診斷舒張功能不全（DHF）第25頁，共54頁。294例超聲心動圖評價(jià)心室功

11、能，收縮功能異常者除外。33 286BNP診斷舒張功能不全第26頁，共54頁。共識說明 (ACC Consensus Statement) 4 BNP與舒張功能不全檢出左心舒張功能不全的病人，BNP水平增高同時(shí)有舒張期充盈異常有助于增強(qiáng)診斷舒張功能不全的力度 BNP水平超過年齡校正的界值，可以識別舒張功能不全的老年病人第27頁，共54頁。PrognosisBNP用于預(yù)后評估第28頁，共54頁。BNP 與NYHA 分級 80 95 221 459 1006 (pg/mL)Maisel, A., De Maria, A. et al. Cardiac Failure 2019, 7/2, 183-

12、193第29頁，共54頁。BNP與CHF嚴(yán)重程度BNP Concentration (pg/ml)186 22791 1652019 266N = 27N = 34N = 36CHF 嚴(yán)重性輕度中度嚴(yán)重0500100015002000250030第30頁，共54頁。BNP與左心室功能異常病人的累積存活率Tsutamoto T. et al. Circulation 2019;96:509-51602040608010001020304050BNP 73 pg/ml月累積存活率p 350 pg/mL)93% risk (31% 1 month)60% risk16% riskDeath or r

13、eadmission at 6 monthsDeath or rehospitalization rates according to discharge B-type natriuretic peptide (BNP) J Am Coll Cardiol. 2019;43(4):635641 第33頁，共54頁。STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEACS=non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; UA=unstable angina pectorisB-type

14、natriuretic peptide (BNP) levels and risk of death in acute coronary syndromeN Engl J Med. 2019;105:7601765第34頁，共54頁。共識說明(ACC Consensus Statement) 6 BNP與猝死、ACS/冠心病 BNP是獨(dú)立的預(yù)測心衰死亡率的指標(biāo)。BNP隨時(shí)間改變與發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)，提供了積極治療的機(jī)會很多研究表明BNP水平可預(yù)測心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們更進(jìn)一步地將患者分級，他們將受益于新近的治療，例如ICD其它的生物標(biāo)志物（cTn和CRP）可為BNP檢測提供關(guān)

15、于患者結(jié)果的獨(dú)特、附加、獨(dú)立信息 在BNP和cTn聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，更有效地確定與心衰和ACS有關(guān)的臨床心臟重要事件的風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)篩選心衰高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強(qiáng)評估和治療的低危心衰患者 第35頁，共54頁。共識說明(ACC Consensus Statement) 7 BNP與猝死、ACS/冠心病在ACS，cTn升高預(yù)示著反復(fù)出現(xiàn)的心肌缺血，而BNP象是一個(gè)“泵失靈”的標(biāo)志物，與死亡及心衰進(jìn)展聯(lián)系更密切。兩標(biāo)志物聯(lián)合可提高不良事件危險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn) 將來，BNP將包含在多標(biāo)志物同步檢測方案中，其包括有cTn和CRP其它標(biāo)志物（cTn和CRP）可為BNP檢測提供關(guān)于患者結(jié)果的獨(dú)特的、附加的、獨(dú)立的信息

16、 當(dāng)BNP和cTn聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對于鑒別與心衰和ACS有關(guān)的臨床重要心臟事件患者風(fēng)險(xiǎn)的增加可提供一個(gè)更有效的方法。多項(xiàng)心臟標(biāo)志物同步檢測方案包括：BNP、 cTn和CRP，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息 第36頁，共54頁。Treatment monitoringBNP-監(jiān)測及指導(dǎo)心力衰竭的治療第37頁，共54頁。Hypothesis to differentiate BNP from Nt-ProBNP N = 15 (responders)PAW (mm Hg)HoursBNP (pg/ml)15171921232527293133baseline48121620246

17、007008009001000110012001300PAWBNP*Pulmonary artery wedge.38NT-Pro BNPMaisel, A., Kazenegra, R. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2019第38頁，共54頁。BNP與血流動力學(xué)Kazanegra對20例心衰， 將Swan-Ganz 和PCWP分別與BNP 進(jìn)行動態(tài)比較。BNP 與 PCWP 呈正相關(guān) r=0.73, p 0.05BNP 與 PCWP 呈動態(tài)平行變化PCWP 從33 2 mmHg 降至 15 2 mmHg下降51%BNP 從1472 156

18、 pg/ml 降至 670 109 pg/ml 下降55%24小時(shí)內(nèi), PAW 下降幅度： 0.760.12 mmHg per hour24小時(shí)內(nèi), BNP下降幅度： 335 pg/ml per hourMaisel, A., Kazenegra, R. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2019第39頁，共54頁。Death & Re-hospitalization vs. Admission & Discharge BNPAdmitBNPD/CBNPAdmitBNPD/CBNPJ Am Coll Cardiol 2019 Feb;37(2):

19、386-91方法：Biosite Triage BNP第40頁，共54頁。BNP Levels vs.Successful TreatmentBNP (pg/ml)NYHA91968704008001200prepost01234prepost3.52.19J Am Coll Cardiol 2019 Feb;37(2):386-91第41頁，共54頁。BNP Levels vs. Re-admission175019363.852.95NYHA01234prepostJ Am Coll Cardiol 2019 Feb;37(2):386-91BNP (pg/ml)0500100015002

20、0002500prepost第42頁，共54頁。BNP (pg/ml)05001000150020002500prepostBNP Levels vs. DeathNYHA1418168843.7701234prepostJ Am Coll Cardiol 2019 Feb;37(2):386-91第43頁，共54頁。共識說明 (ACC Consensus Statement) 9BNP水平總是與肺毛壓相關(guān)，但對于繼發(fā)容量負(fù)荷過重的高充盈壓的心衰病人，只要維持充足的尿量，高BNP水平總會隨著治療后肺毛壓的降低而迅速降低住院期間不需要每天測試BNP，一般是在入院時(shí)，計(jì)劃出院時(shí)以及初始治療的24小

21、時(shí)后抽血住院期間BNP水平不下降是預(yù)后不良的指標(biāo)，應(yīng)考慮更積極的監(jiān)測、治療和隨訪第44頁，共54頁。Therapy/Administration as a Therapeutic AgentBNP作為治療藥物治療/處置 第45頁，共54頁。BNP的作用機(jī)制 cGMPrhBNP中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴(kuò)張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)PKG-1GC = 鳥苷酸環(huán)化酶; cGMP = 環(huán)一磷酸鳥苷； GTP 三磷酸鳥苷； PKG-1 = cGMP依賴蛋白激酶; RA = 特異性A型利鈉肽受體；RC C型利鈉肽受體資料來源： Burnett JC J

22、r. J Hypertens. 2019;17(suppl 1):S37S43.第46頁，共54頁。迅速糾正血流動力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程 擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷 利尿排鈉 降低容量負(fù)荷 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活 無正性肌力和 正性心率作用 阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù) 促進(jìn)細(xì)胞外 基質(zhì)降解全面啟動心臟保護(hù) 抑制纖維母 細(xì)胞膠原合成 BNP在心衰中的藥理作用第47頁，共54頁。BNP在急性左心衰中的應(yīng)用目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的BNP靜脈制劑為凍干重組人腦利鈉肽（商品名：新活素 劑量：0.5mg/支）具體用法:新活素0.5mg溶于100ml液體，給予負(fù)荷劑量1.5g/kg靜脈推注，推注時(shí)間不得少于90s，余液靜脈滴注0.01g/kgmin持續(xù)滴注48-72h。 第48頁，共54頁。BNP在AMI時(shí)的藥理生理作用AMI時(shí)，梗死區(qū)周邊存活的受損心肌細(xì)胞釋放BNP梗死區(qū)心肌組織滑動移位，心室牽拉膨脹刺激心肌釋放B