copd的診治進展病例討論教學課件

1、呼吸科 方蘇榕COPD的診治（病例討論）第1頁，共32頁。病例討論南京市第一醫(yī)院呼吸內科第2頁，共32頁。COPD的定義 COPD是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。第3頁，共32頁。COPD的診斷詢問病史 癥狀體征 肺功能檢查 影像學檢查 其他生化檢查 第4頁，共32頁。COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 COPD癥狀喘息和胸悶 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2019年修訂版)第5頁，共32頁。COPD: clinical cour

2、seA continuous disability attributed to decline in lung function?第6頁，共32頁。7體征桶狀胸第7頁，共32頁。肺功能檢測第1秒用力呼氣容積 （FEV1）：在1秒內你能把肺內氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價輕度氣流受限的敏感程度FEV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標第8頁，共32頁。 FEV1/FVC 80%預計值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預計值FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 預計值FEV1/FVC 70% FEV1

3、30% 預計值或 FEV1 50% 預計值 +慢性呼吸衰竭COPD的嚴重程度分級I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度第9頁，共32頁。X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況第10頁，共32頁。CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一

4、定價值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成第11頁，共32頁。血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO250 mmHg第12頁，共32頁。其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長第13頁，共32頁。確認COPD的關鍵點 肺功能

5、測定是診斷和評價COPD的金標準， FEV1/FVC15 小時/天第22頁，共32頁。長期家庭吸氧治療適用于極重度COPD患者（級）PaO255 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)88 ，有或沒有高碳酸血癥。PaO2在5560 mm Hg之間，或SaO255)第23頁，共32頁。急性加重期的治療當COPD加重、有膿性痰者，應給予抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治療反應不佳時，應進行痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的

6、代謝性酸堿失衡流感嗜血桿菌第24頁，共32頁。手術治療肺大皰切除術：肺大皰是因肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡狀改變。在有指征的患者，術后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價肺功能對決定是否手術非常重要第25頁，共32頁。手術治療肺減容術：由于肺氣腫，空氣留置在受損的肺內，導致肋骨架內的肺部膨脹繃緊。病變組織壓迫健康組織，而且膨脹的肺部還壓迫膈肌，最終導致呼吸困難。肺減容術是通過切除部分肺組織、減少肺過度充氣來改善呼吸肌做功、提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。第26頁，共32頁。手術治療肺移植術：把捐獻者健康的肺臟移入

7、患者體內，替換患者病變的肺臟。對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術可改善生活質量，改善肺功能，但技術要求高，花費大。全國首例雙肺移植患者 第27頁，共32頁。穩(wěn)定期COPD的評估與分組危險因素(GOLD氣流受限分級)(A)(B)(D)(C)1234012危險因素(每年急性加重次數(shù))mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 癥狀評估(mMRC或CAT評分)GOLD 2019第28頁，共32頁。呼吸困難嚴重程度分級：mMRC評分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下 在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下 明顯的呼吸困難而不能離開房屋或穿脫衣服時氣短 0級 1級 2級 3級 4級 除非劇烈活動，無明顯呼吸困難 當快走或上緩坡時有氣短 等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重第29頁，共32頁。穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦組首選次選備選ASAMA or SABA prnLAMA or LABA or SAMA + SABA 茶堿BLAMA or LABALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA CICS+LABA orLAMALAMA + LABA茶堿， SABA +/or SAMA, 考慮PDE4DICS+LABA orLAMAICS+ LAMA