糖尿病藥物簡介給護(hù)理部

1、糖尿病藥物簡介藥劑科 李平2012-3-361概念： 三 個 等 于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病等于心血管疾病2糖尿?。含F(xiàn)代生活的主要流行病在未來50年內(nèi)，全球糖尿病的患病率將是現(xiàn)在的2倍在西方國家，2型糖尿病已成為主要的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，占費用的1034The evolution of Mankind.5糖尿病在中國目前4000萬糖尿病,3000萬未診斷9000萬2025年患病率 （香港 8, Shanghai 10.1%） China9.7%兒童肥胖 6嚴(yán)重性： 三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低7分型： 四種類型1 型 5% 細(xì)胞破壞2

2、 型 90% 胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型 23% 繼發(fā)性妊娠期 2% 妊娠中發(fā)生8糖尿病和生活方式基因易感性糖尿病表現(xiàn)體力活動減少食物來源增多中心性肥胖胰島素抵抗細(xì)胞功能不全高血壓血脂異常9 高熱量飲食 (高脂肪食物的攝取，可口可樂) 和 .低體力活動的生活習(xí)慣 (看電視, 上網(wǎng))10臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（一）心內(nèi)科 2/3定律呼吸科 肺部感染,肺結(jié)核消化科 糖尿病胃輕癱,腸病腎內(nèi)科 糖尿病腎病,尿路感染血液科 化療后的高血糖神經(jīng)科 中風(fēng)與應(yīng)激性高血糖11臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（二）外科 圍手術(shù)期處理,假性腹痛,化膿性疥痛婦產(chǎn)科 妊娠期糖尿病,霉菌性陰道炎皮膚科 真菌感染,DM皮膚

3、病變眼科 白內(nèi)障,糖網(wǎng),青光眼口腔科 牙周病變,膿腫ICU 高血糖與死亡率相關(guān) 12血糖： 化驗單正常指標(biāo)空腹： 3.55.5mmol/L餐后： 4.57.8mmol/L患 者：喲，好痛，我這次血糖是多少??？小護(hù)士：8.9患 者：高了還是低了啊？小護(hù)士：問醫(yī)生去！患 者：你們！13治療： 血糖目標(biāo)水平 一般人群 70歲者 空腹血糖 4.46.0mmol/L 6.08.0mmol/L餐后血糖 4.47.8mmol/L 8.010.0mmol/L糖化血紅蛋白 6.5% 7.5%14空腹血糖要緊還是餐后血糖要緊？治療糖尿病，都要緊，但是首先控制空腹血糖，并以此作為血糖控制的初始目標(biāo)首先達(dá)到空腹血糖的

4、目標(biāo)，只有當(dāng)空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)時，才考慮針對餐后血糖的治療 2010ADA指南治療糖尿病,首先控制空腹血糖15空腹血糖與A1C的線性關(guān)系注: HbA1C(%)=(4.78+/-0.49)+)0.40+/-0.08空腹血糖（mmol/L）Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia,2006,49(3);442-4510123456789101198.587.576.5空腹血糖(mmol/L)A1C%100mg/dl6.96%162010ADA 糖尿病治療建議診斷生活方式改變和 二甲雙胍HbA1c7%否是a+ 基礎(chǔ)胰島素 療效最佳+ 磺脲類（格列*）比較經(jīng)濟(jì)+ 格列

5、酮類 無低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+ 格列酮類b強化胰島素c+ 基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰島素強化治療 +二甲雙胍 +/ 格列酮類 + 基礎(chǔ) / 強化胰島素caA1C達(dá)標(biāo)（270-300mg/dl，高血糖癥狀明顯，采用胰島素治療，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖癥狀不重者，用OHA中一種?？崭辜安秃笱墙愿?， 磺脲或二甲雙胍;TZD 餐后高血糖為主者： 糖苷酶抑制劑。43口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肥胖或消瘦選藥 肥胖患者選擇二甲雙胍類、a -糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類；體重正常或

6、消瘦患者選擇胰島素促分泌劑或胰島素。44口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肝腎功能選藥 肝功能不全者特別禁忌噻唑烷二酮類 腎功能不全者可選擇格列喹酮 肝腎功能均不全者選擇胰島素45糖尿病: 降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素46哪些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物-亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）47為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因: 加拿大50%

7、社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: 認(rèn)識誤區(qū) 一曰:胰島素是“激素”,激素有副作用（人體內(nèi)源物質(zhì)） 二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成 “ 依賴型“（外援的胰島素讓自己的胰島休息，養(yǎng)精蓄銳） 三曰:使用胰島素會上癮 四曰.用上胰島素就再也撤不掉（血糖控制后可慢慢撤） 五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩 結(jié)論: 糖尿病教育的雙重任務(wù):對基層醫(yī)生和 對病人 48 Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素）短效 普通胰島素（RI）速效(胰島素類似物) 諾和靈R 優(yōu)泌林R中效 中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N根據(jù)胰島素

8、作用時間分類49長效 魚精蛋白鋅胰島素（PZI） 地特胰島素 甘精胰島素(glargine)/來得時預(yù)混人的胰島素 諾和靈30R（短效30%，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%）預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30(門冬胰島素30)根據(jù)胰島素作用時間分類50胰島素的不同制劑作用類別制劑皮下注射作用時間（h）開始高峰持續(xù)短效R普通胰島素，中性胰島素，重組人胰島素0.52-46-8中效N低精蛋白鋅胰島素（NPH)1-36-1218-26長效精蛋白鋅胰島素（PZI)甘精、地特胰島素3-814-2428-36雙相混合30R/50R低精蛋白鋅胰島素+短效

9、胰島素0.5根據(jù)混合的比例而定根據(jù)混合比例而定只有澄清的、普通胰島素才可以靜滴，渾濁的不能滴！筆芯里的濃度是西林瓶濃度高3倍左右！所謂的胰島素過敏：胰島素本身？魚精蛋白？ 當(dāng)心PCI時過敏！51品種皮下注射后時間（h）注射時間每天給藥次數(shù)（次）起效高峰持續(xù)普通胰島素0.5-12-45-7餐前15-30min3-4諾和靈R0.51-38優(yōu)泌林R諾和靈30R或50R0.52-824餐前30min內(nèi)1-2優(yōu)泌林70:300.51-824諾和靈N1.54-1224餐前30-60min1-2優(yōu)泌林N1-26-1218-24精蛋白鋅胰島素3-412-2424-36餐前30-60min1-2諾和銳10-20

10、min1-33-5餐前10min內(nèi)3來得時無峰值，注射后2-4天達(dá)穩(wěn)態(tài)與用餐無關(guān)1各種胰島素制劑的比較52胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別 胰島素常規(guī)治療 胰島素強化治療 目標(biāo) 消除三多癥狀,無酮癥,維持 前述目標(biāo)防止慢性 正常生長 并發(fā)癥發(fā)生血糖 達(dá)到一般控制即可 全天血糖長期控制在正常 或接近正常水平治療 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰島素泵 監(jiān)測 可監(jiān)測尿糖用以調(diào)整 監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用 胰島素的用量 調(diào)整每次胰島素的用量 PZI 精蛋白鋅胰島素（長效） NPH中性精蛋白胰島素(中效)53胰島素強化治療常見方案 類型 早餐前 中餐

11、前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 54 強化治療方案1 55預(yù)混人胰島素30/70，一日2次治療前血糖情況56 拜唐蘋預(yù)混胰島素30/70 降低餐后高血糖，減少血糖波動57ITT胰島素一日量分配 方案1早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)方案24中的

12、UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波峰, 可作為基礎(chǔ)胰島素用藥, 但臨床工作中基礎(chǔ)用量究竟多大,需具體摸索 58糖尿病藥物使用注意事項中藥注射液應(yīng)慎用糖水+中藥+胰島素（配伍基本穩(wěn)定）果糖+中藥（無說明書資料）鹽水+中藥（？）輸液瓶吸附約20%的胰島素吸附在輸液瓶或輸液管壁上定時搖晃輸液瓶可使輸注過程中胰島素濃度均勻盡量皮下給藥59普通胰島素的皮下注射給藥時間：餐前15-30min劑量：輕度，20U/d 中度，40U/d皮下注射的正確方法正確的注射部位正確的注射方法60胰島素皮下注射的部位吸收速率：腹壁 雙上臂 臀部及大腿外側(cè)61胰島素的注射方法62普通胰島素使用注意事項冰箱冷藏（保鮮、不結(jié)冰的格子）

13、，不可冷凍，用前30min從冰箱取出-受體阻斷劑與本品聯(lián)用，可增加低血糖的危險，掩蓋低血糖的警覺癥狀飲酒可增強本品引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖吸煙可拮抗本品降血糖的作用63使用注意事項注射劑和筆芯的規(guī)格不同，不要混用。中效和預(yù)混用前混勻，但不能用力振搖中效及預(yù)混人胰島素筆芯瓶中有小玻璃珠，幫助混勻 對魚蝦過敏者不宜使用中效、預(yù)混胰島素未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰島素室溫可保持4周，諾和靈筆芯系列室溫可以保存6周。64患者常問的問題包裝上的R、N是什么意思？R：短效、常規(guī) N：中效30R 或 70:30 ： 30%常規(guī)人胰島素、70%中效人胰島素優(yōu)泌林和諾和靈有什么區(qū)別，哪個好？區(qū)

14、別不大，優(yōu)泌林是美國產(chǎn)的，諾和靈是丹麥產(chǎn)的，生產(chǎn)工藝不同，效果都很好65所有人常問的問題糖尿病的藥太多，有的餐前用，有的睡前用，我腦子不好記不住，怎么辦？豬排500克,面粉50克,紹酒60克,醬油50克,糖90克,醋80克66所有人常問的問題豬排主食糖糖尿病，糖多了，沒法吃，怎么辦？醬油中、長效降糖藥（中長效胰島素、口服緩釋片、控釋片）下鍋、裝盤前放醬油都可以（睡前、餐前均可）醋、紹酒短效降糖藥（胰島素R、短效胰島素促泌）裝盤前放料酒和醋（必須餐前用）面粉包裹、減緩消化藥（-糖苷酶抑制劑）裝盤時勾芡（餐前或餐時用）67所有人常問的問題豬排主食糖怎么辦？芭爾糖醬油中、長效降糖藥（中長效胰島素、口服緩釋片、控釋片）（優(yōu)泌林、諾和靈N、甘精、地特胰島素、達(dá)美康、瑞易寧、泰白）醋、紹酒短效降糖藥（胰島素R、短效胰島素促泌）（ 諾和靈、優(yōu)泌林R（30R、50R）、諾和龍、糖適平、優(yōu)噠靈、亞莫利）面粉包裹、減緩消化藥（-糖苷酶抑制劑）（餐前或餐時用拜糖平、卡博平、倍欣）68芭爾