老年人健康狀況調(diào)查問卷

1、1、老人家庭情況性別：1）男2）女出生年份教育程度（查代碼1）政治面貌（查代碼2）身體狀況（查代碼3）職業(yè)（或退休前職業(yè)）（查代碼4）每月退休金本人2、您的婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5分居6其他（請注明）3、老年人收入狀況老人單位政府子女配偶房屋租親友提金融理其他，經(jīng)濟退休發(fā)放給的供養(yǎng)金供財和保請注明_來源金的救險收入助金費數(shù)量3、子女及其家庭情況（請調(diào)查員逐項出示“指標卡片”并填寫相應的代碼）子女及其家庭情況性別：1）男2）女出生年份教育程度（查代碼1）職業(yè)（查代碼4）是否在身邊：是與同住:否您是否贍老情（代6）養(yǎng) 人 況 查 碼獲得老人幫助 情況 （查代碼7）是否子女一子女二子女三子

2、女四子女五子女六二、居住狀況1、您住的是什么類型的房子1單元樓2平雜房3筒子樓4其他房子（請注明）2、您住的房子使用面積大約多大： 平米不算廚房和廁所共： 間3、您覺得你們家的住房狀況如何1很寬敞2比較寬敞 3 一般4比較擁擠 5很擁擠4、您家是否存在以下困難1十二歲以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二歲以上的異性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客廳里也架了睡覺的床6已婚子女與父母同住一室7其他困難情況（請說明） 8沒有困難5、您家的廚房是下列哪種情況1自家單獨廚房 2幾家公用廚房 3 無廚房 4 其他情況6、您家?guī)窍铝心姆N情況1自家單獨廁所 2樓內(nèi)公用廁所 3 戶外廁所

3、7、總的來說您對您的住房條件1很滿意2 比較滿意 3 一般 4 不太滿意 5 很不滿意8、目前您希望的養(yǎng)老方式是：1自己住 2 和配偶居住3 與子女同住 4 養(yǎng)老院9.您愿意和子女住在一起嗎？（1）愿意；（2）較愿意；（3）無所謂；（4）不太愿意；（5）不愿意調(diào)查員注意：請與子女居住在一起的老人家庭回答以下問題10、您和子女居住在一起出于何種考慮：（可多選，請排序）孩子買不起房子4）幫忙照看下一代）子女在身邊可以照顧我們）子女家附近有很多老同事、）其他原因，請注明1）我們買不起房 3）孩子經(jīng)濟不富裕，一起過可以省點錢 TOC o 1-5 h z 5）幫孩子做飯收拾房間6的生活7）享受兒孫繞膝的

4、幸福感8朋友9）孩子還沒成家10調(diào)查員注意：請單獨居住的老人家庭回答以下問題11、您不和子女不住在一起，出于什么考慮（可多選，請排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打擾3）某些方面存在矛盾沖突（如對孫輩教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）沒房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，請注明12.您與子女之間的關(guān)系如何？（1）很好；（2）較好；（3） 一般；（4）較差；（5）很差。13、您目前所居住社區(qū)的鄰里關(guān)系如何 ？1）基本不認識 2 ）僅僅是認識而已3 ）個別鄰居關(guān)系還可以4）大部分經(jīng)常交流14、您對去養(yǎng)老院的態(tài)度是：1）無論如何都不去2 ）不得不去的時候

5、就去3 ）愿意去15、以下是社會上的一些觀點，您的看法是什么?社會觀點1、很同意 2 、較同意 3、4、不太同意 5、很不同意1、去養(yǎng)老院可以減輕子女負擔。同意1 2 3 4 5不同意2、自己有孩子就不應該去養(yǎng)老院。同意1 2 3 4 5不同意3、養(yǎng)老院收費太高，一般人收入承擔不起。同意1 2 3 4 5不同意4、住養(yǎng)老院不合算，所以能不去就不去。同意1 2 3 4 5不同意5、養(yǎng)老院的服務態(tài)度不好。同意1 2 3 4 5不同意6、社區(qū)中有老朋友可以交流，所以還是居家養(yǎng)老好。同意1 2 3 4 5不同意7、社區(qū)比養(yǎng)老院的空間更開放，更自由。同意1 2 3 4 5不同意8、養(yǎng)老院的醫(yī)療護理和飲食

6、調(diào)理專業(yè)，很老同意1 2 3 4 5時還是去養(yǎng)老院好。不同意三、身體狀況.總體上，您覺得自己的身體狀況如何？（1）很好；（2）較好；（3） 一般；（4）較差；（5）很差。.今年您看過幾次醫(yī)生？1沒去過 2 5 次以下 3 5-10 次 4 10 次以上.今年您去醫(yī)院檢查過身體嗎（體檢）？1是；2 否。.您到醫(yī)院看病是否方便？1方便 2 比較方便 3 一般 4 比較不方便 5 不方便.如不方便，原因是什么？（多選題）1）交通不便；2 ）無人陪同；3 ）就診不便；4 ）不知看什么科5）行動不便；6 ）路程遠；7 ）其他（請注明）。.您能承擔得起日常的醫(yī)療費用嗎？（大病除外）1）能；2 ）基本能；3

7、 ）有一定困難； 4 ）不能。.您享有社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或合作醫(yī)療嗎？1）是； 2）否。.您的身體有沒有患以下疾??？（多選題）1）高血壓；2 ）心臟病；3 ）癌癥；4 ）眼部疾病；5）肢體殘疾；6）中風；7 ）其他；8 ）以上都沒有。.您的身體有沒有以下這些癥狀？（多選題）1）記憶力減退；2 ）頭腦不清晰； 3 ）視力障礙；4 ）聽力障礙5）行走不方便；6 ）吃飯困難；7 ）其他健康問題；8）以上都.在過去的三個月內(nèi)您做以下哪些活動有困難？（多選題）（1）吃飯；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打掃衛(wèi)生；（6）室內(nèi)行走（7）上廁所；（8）買菜購物；（9）以上都沒有五.日常生活及精

8、神需求1、日常生活內(nèi)容日常生活內(nèi)容進行以下活動的情況：1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不1、看電視、聽廣播1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不2、讀書、看報1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不3、照看孫輩1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不4、上網(wǎng)1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不5、外出旅游或探親訪友1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不6、散步或其他健身活動1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不7、休閑購物或逛街1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不8、參加社區(qū)組織的活動如各種文體書法1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不9、做社區(qū)志愿者1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不10、繼續(xù)參加工作（各種有固定收入的工作）1、經(jīng)常 2 、偶

9、爾 3 、從不11、參加黨支部活動1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不12、參與宗教活動1、經(jīng)常 2 、偶爾 3 、從不13、總的看，您對自己目前的休閑生活的評價是：1、非常滿意2 、比較滿意3 、4、比較不滿息 5、非常不滿息您目前最希望（或者已經(jīng)參加了但是感到不足）的是什么？請指出兩項第一項是第二項是六.生活滿意度1、請對下面的項目進行 滿意程度的評價項目類別滿意程度：1、非常滿意 2 、比較滿意 3 、4、比較不滿息 5、非常不滿息1、自己和老伴的身體健康非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息2、自己家衣食住行的基本保障非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息3、自己家所得到的生活照料非常滿意1

10、2 3 4 5非常不滿息4、自己和老伴得到家人的精神支持非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息5、子女（家）的工作與經(jīng)濟生活保障非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息6、自己家庭內(nèi)部和與子女家庭之間的關(guān)系非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息7、鄰里關(guān)系非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息8、老同事關(guān)系非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息9、社會相關(guān)機構(gòu)組織的關(guān)懷非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息10、社會尊敬老敬老的狀況非常滿意1 2 3 4 5非常不滿息就目前來說，以上各項您最為關(guān)注的是哪二項？。（請?zhí)钚蛱枺┑谝晃魂P(guān)注的是,第二位關(guān)注的是,第三位關(guān)注的是七、對社區(qū)、社會助老服務的需求類別服務項

11、目接受狀況及評價未來三年您對以下服務的需求程度：1）需要2） f3）不太需要接受過的請打，評價：1）滿息2） f3）不太滿息入戶服務聊天解悶房屋門窗修理代理購物日常巡視1、打掃洗衣2、做飯做菜3、送飯送菜4、送醫(yī)送藥5、理發(fā)洗澡6、陪同聊天7、介紹保姆康復照料家庭病房急救服務8、陪同就醫(yī)9、住院陪床10、康復期間護理社區(qū)活動書畫讀書讀報工藝品制作老人日托11、老年大學12、茶話會13、戶外運動14、心理疏導15、健康講座與咨詢16、一幫，結(jié)對子17、緊急情況援助，如愛心門鈴，紅絲帶18、助聽、復明、鑲牙19、計算機網(wǎng)絡學習20、法律咨詢援助社會政策21、城巾交通費用優(yōu)惠22、購物優(yōu)先服務23、

12、免費使用收費公廁24、博物館等公益性文化設施免費25、公園門票減免1.如果身體允許的話，您是否愿意為其他老人提供一些力所能及幫助?（1）愿意；（2）比較愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好.您是否希望政府出錢為您提供一些服務?（1）是；（2）否。.當您在生活上遇到困難時，您能經(jīng)常得到別人的幫助嗎？（1）經(jīng)常；（2）偶爾；（3）沒有。.您覺得整個社會對老年人的關(guān)心程度如何？（1）關(guān)心；（2）比較關(guān)心；（3） 一般；（4）不很關(guān)心；（5）不關(guān)心.總的來說，您自己對現(xiàn)在的生活感到滿意嗎？（1）滿意；（2）較滿意；（3） 一般；（4）不很滿意；（5）不滿意。在養(yǎng)老方面，您現(xiàn)在最迫切需要解決的問題是什么？問卷相關(guān)代碼指標卡片代碼1 :教育程度1）沒上過學2 ）小學或同等學歷3 ）初中或同等學歷4）高中或同等學歷 5）大專6 ）大學本科7）研究生及以上代碼2:政治面貌1）共產(chǎn)黨員 2）民主黨派3）群眾/無黨派代碼3:目前的身體狀況1）生活完全能夠自理2）基本能夠自理3）有部分事情需要別人的照顧）完全不能自理代碼4:職業(yè)國企類：（1）企業(yè)經(jīng)營管理者（2）技術(shù)干部