高血壓定義和社區(qū)規(guī)范化管理

1、高血壓定義和社區(qū)規(guī)范化管理高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材全球高血壓狀況 (WHO)全球10億高血壓患者 - (中國2億人） 全球710 萬 人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病 全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%4 我國城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬人5高血壓作為慢性病控制切入點的背景和依據(jù)高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最

2、主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多高血壓治療效價好,社會和經濟效益好高血壓相對容易控制高血壓療效評價方法簡單病人、醫(yī)生、領導、社區(qū)易見到成績我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人1.2 億人7高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加*腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高2003年心血管病醫(yī)療費用(億元)病種門診住院合計高血壓27987366冠心病133131264腦卒中207199405肺心病292

3、150風心病231134糖尿病94741689高血壓預防 一級預防二級預防對象公眾，易患人群高血壓患者內容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發(fā)病努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。易患高血壓的高危對象的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍 男85cm，女80cm；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。高血

4、壓的危險因素肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張血壓測量標準方法測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應在肘彎上。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。 血壓測量標準方法測量前一小時內避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、

5、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。自測血壓 自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自

6、測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素、醛固酮、超聲、影像。16高血壓臨床診斷評估及表述 高血壓的診斷及臨床評估內容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。高血壓分級：按血壓增高水平分為 1、2、3級。高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危、很高危組。高血壓評估的書寫模式： 寫

7、明診斷及血壓級別。對危險度是否表述不做規(guī)定。17按患者的心血管危險絕對水平分層 其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或BP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素高危高危很高危 靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 對初診病人的評估及監(jiān)測程序 于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層很高危立即開始藥物治療高

8、危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月多次測壓SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險因素3-12個月多次測壓SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測排除繼發(fā)性高血壓 常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多

9、汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 高血壓分級管理內容 項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍140/90mmHg 即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)隨訪監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI 、腰圍12年一次6月一次3月一次檢測血脂12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)12年一次

10、1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能12年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查12年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時必要時高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血

11、壓非藥物治療的內容 平衡膳食 適量運動戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡 預防為主改變不良生活方式的益處 調 整 平均SBP 降低 （范圍）減重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5 - 20mmHg采納DASH飲食方案 8 - 14mmHg減少鈉鹽攝入 鈉2.4g 2 - 8 mmHg體育活動 30min/d 4 - 9 mmHg控制酒精攝入 80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用受

12、體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。 鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 5-10 qd 絡活喜 氨氯地平 4 6 qd 樂西平，司樂平 拉西地平 40 q12h 佩爾地平 尼卡地平 3060 qd 拜新同，欣然 控

13、 釋 片 10/ 1020 q12h , q8h 舒麥特/尼群地平 尼群地平 2.510 qd 波依定，康寶得維 非洛地平 1020 q12h 長效心痛定，伲福達 緩 釋 片 1020 q8h 心痛定 硝苯地平常用劑量（mg） 用法 常見商品名 藥物名稱左旋氨氯地平施慧達 玄寧2.5-5.0 qd血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構； 4）糖尿??； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁血管緊張素受體拮抗劑（ARB）血管緊張素受體拮抗劑是較

14、新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。降壓藥物的選擇（1）分 類 適 應 癥禁忌癥強 制 性 可 能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓 痛風 妊娠利尿劑（袢利尿 劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑 (抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后心絞痛腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經常運動者或運動員降壓藥物的選擇（2）分 類 適 應 癥禁忌癥強 制 性可 能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高

15、血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速度房室傳導阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分 類 適 應 癥禁忌癥強 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑 和 受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑 和 ACEI或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶) 和 受體阻滯劑鈣拮抗劑

16、 和 ACEI或ARB鈣拮抗劑 和 利尿劑受體阻滯劑 和 受體阻滯劑； 白色為優(yōu)選組合； 黃色為慎用組合聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片、百普樂- 在低收入人群這些藥物仍是我國基層用藥。應了解這些復方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應。 例如降壓0號由4種成分組成：- 利血平0.1 mg- 利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg- 氨苯蝶啶各12.5 mg- 硫酸雙肼屈嗪12.5 mg - 利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用- 利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和

17、增加痛風的副作用- 硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風險患者有心動過緩、抑郁癥、痛風、糖尿病等疾病時,不建議使用降壓0號。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB。42高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標低危組方案 01高血壓1級無危險因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI / ARB； 或 -阻滯劑；未達標，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。 BP140/90無新增危險因素中危組方案 02高血壓1級+RF1-2個；高血壓2級無

18、危險因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或 常規(guī)量ACEI/ARB; 或常規(guī)量阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量阻滯劑； 2個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。 BP140/90危險因素得到控制無新增危險因素危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標高危組方案 03高血壓3級無危險因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑 +ACEI，或+阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑 +ACEI； 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素； BP140/90無新增危險因素高危組方案 04

19、高血壓12級+RF3 或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或 ARB，或利尿劑，或阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑 +ACEI，或+阻滯劑；監(jiān)測血壓、危險因素； 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓（血脂）；干預危險因素。 BP140/90危險因素得到控制無新增危險因素高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（2）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調脂藥； 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預危險因

20、素；治療糖尿?。?健康的生活方式：合理飲食、適當運動、控制體重、嚴格戒煙，限酒； 血糖不能達標，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖5.16.lmmol/L餐后血糖7.07.8mmol/L糖化血紅蛋白6.07.0%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個月隨診1次，監(jiān)測血壓。 BP140/90無心功能不全高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案

21、表（3）高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運動，嚴格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑； 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、體重指數(shù)、腰圍。 BP140/90體重指數(shù)： 24 kg/m2腰圍： 男性85cm 女性80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、酒精的攝入；加強運動，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時

22、加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應用調脂藥；如他汀類 1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂。 BP140/90總膽固醇： 1.1 mmol/L甘油三酯： 1.5 mmol/L高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標很高危組方案09高血壓 合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI； 鈣拮抗劑或ARB 腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預危險因素。 BP130/80老年人SBP 150很高危組方案10高血壓 合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時首選阻滯劑或長效鈣拮

23、抗劑；急性冠脈綜合征時選用阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑或醛固酮拮抗劑； 冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預危險因素。 BP130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標很高危組很高危組方案11方案12 高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；控制體重及限鹽；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。

24、非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。 BP120/80心衰基本平穩(wěn)BP130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標高危組高危組方案13方案14 老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時請會診或轉診；每個月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg, 每日3次；阿替洛爾12.525mg,每日 2次依拉地平2.

25、5mg, 每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。 BP150/90基本平穩(wěn)BP140980基本平穩(wěn)49難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明

26、確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價格考慮（每片藥價格）幾分錢 幾角3元錢 35元 5元以上尼群地平吲噠帕胺ACEI絡活喜硝苯地平依那普

27、利CCB雅施達雙氫克尿噻降壓0號國產替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平復降片 安內真阿替洛爾 拜心同雙向轉診的條件與內容社區(qū)初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。53雙向轉診的條件與內容社區(qū)隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥；難治性高血壓。54雙

28、向轉診的條件與內容上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。55評估與考核的原則 高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)工作（任務）；由衛(wèi)生行政部門組織年度評估、考核；按照分級管理有關項目進行高血壓病人個體與群體評估與考核；評估考核可分層次進行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站/責任醫(yī)師均可在相應范圍進行年度評估與考核。評估與考核指標(1) 管理覆蓋率是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)的比例。計算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)100%規(guī)范管理率是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪

29、的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。計算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)100%評估與考核指標(2)血壓控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達標的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。計算公式：血壓控制率=（降壓達標人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)100%高血壓防治知識知曉率是指社區(qū)居民中對高血壓防治知識了解掌握的比率。計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調查總人數(shù)100%社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標

30、中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內容轉回HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬高血壓患者1年血壓達標率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血壓達標率60%-80%高血壓評估主要流程新發(fā)現(xiàn)高血壓：測量非同日3次