顱高壓滲透治療甘露醇和高滲鹽水

1、關于顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦水腫和顱高壓是神經外科常見的癥狀之一，常出現(xiàn)在創(chuàng)傷性腦損傷、腦血管疾?。ㄈ毖浴⒛X出血、自發(fā)性蛛網膜下腔出血）、顱內腫瘤、顱內感染和休克等疾病中。顱高壓被認為是主要的死亡原因，和疾病的預后密切相關。臨床上，使用高滲性藥物作為脫水劑，可有效有效降低顱內壓，減輕腦水腫，減少繼發(fā)性腦損傷。甘露醇和高滲鹽水是常用的脫水劑，用于治療腦水腫和顱高壓。概述第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 早在1919年人們首先發(fā)現(xiàn)HS有縮小腦容積的作用，并由此奠定了滲透療法概念的基礎。1962年甘露醇用于臨床，已成為目前降顱

2、壓的一線藥物。但是隨著臨床應用的推廣，其不良反應越來越受到人們的關注：反復給藥可導致急性腎功能衰竭、電解質紊亂、甚至可能加重腦水腫（即反跳現(xiàn)象）以及直接激活腦細胞凋亡和增加患者的病死率。近年來對HS的降顱內壓作用進行老藥新用重新評價，動物實驗和臨床研究均顯示HS通過多種機制降低ICP，包括優(yōu)化全身及腦的血流動力、減輕腦水腫、調節(jié)血管痙攣、改變腦組織的神經化學及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降顱壓效果而不良反應又明顯少于甘露醇。概 述第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇作用機理在血腦屏障( blood- brain barrier, BBB ) 內外建立滲透壓梯度，將腦組織中的水

3、分帶入血管內，并通過腎臟將水分排出體外。增加循環(huán)血量，減少紅細胞壓積、粘滯度，從而提高心輸出量和平均動脈壓。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮，從而減輕腦組織血容量、降低顱內壓，增加腦灌注壓。Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):10239.Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pre

4、ssure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:14756.第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇治療的起始 正常顱內壓成人0.72.0KPa（515mmHg）。 當顱內壓大于2.7KPa （20mmHg）作為甘露醇使用的初始顱內壓。 當顱內壓大于 30 mmHg或者腦灌注壓小于70 mmHg的患者使用甘露醇后，顱內壓下降的程度明顯大于顱內壓小于30 mmHg或者腦灌注壓大于70 mmHg的患者。Sorani MD, Manley GT

5、. Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure: a metaanalysis. J Neurosurg. 2008;108:807第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇使用劑量 甘露醇降低顱內壓的效果具有劑量依賴性。研究表明靜脈注射50g（20%250ML）和100g （20%500ML）甘露醇的患者在使用30分鐘時，顱內壓降低無明顯差異。而60分鐘時，給予50g甘露醇的患者顱內壓達到最低點，而后出現(xiàn)上升趨勢；100分鐘時，顱內壓幾乎又回到未使用甘露醇時的水平(18.6 7.6 mmHg)。相

6、反，給予100g甘露醇的患者，顱內壓保持較低水平超過60分鐘(14.2 6.7 mmHg, P 320 mOsm/l時， 可明顯減低腦水腫。Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, Kofke WA, Mayer SA, LeRoux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory

7、 intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2009; 80(8):91620.Chen CH, Toung TJ, Sapirstein A, Bhardwaj A. Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(7):9518. 第十一張，PPT共三十五頁

8、，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀動物實驗 較早的動物實驗研究表明甘露醇和高滲鹽水的安全性和有效性相當。在腦損傷、腦缺血以及蛛網膜下腔出血的嚙齒類動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)高滲鹽水的效果優(yōu)于甘露醇。使用自體血注射的犬類的腦出血的動物模型研究中比較了等滲劑量（1g/kg）的甘露醇、3%高滲鹽水（5.3ml/kg）和23.4%高滲鹽水（0.7ml/kg）顯示三者均可降低顱內壓，高滲鹽水的效果更好。Gipstein RM, Boyle JD. Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis. N Engl J Med. 1965;272:11167.

9、 Zeng HK, Wang QS, Deng YY, Jiang WQ, Fang M, Chen CB,Jiang X. A comparative study on the efficacy of 10% hypertonic saline and equal volume of 20% mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats. BMC Neurosci. 2010;11:153.Qureshi AJ, Wilson DA, Traystman RJ. Treatme

10、nt of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery. 1999;44:105563. discussion 63-4.第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國外 加拿大魁北克省，在對急診科醫(yī)生的一項調查發(fā)現(xiàn)，53%的急診科醫(yī)生在重癥顱腦損傷會選擇高滲鹽水作為脫水劑治療腦水腫。20%甘露醇200ml和7.5%高滲鹽水100ml的降顱壓作用，

11、發(fā)現(xiàn)高滲鹽水比甘露醇的降顱壓作用更強更持久。Berger Pelletier E, Emond M, Lauzier F, Savard M, Turgeon AF: Hyperosmolar therapy in severe traumatic brain injury: a survey of emergency physicians from a large Canadian province. PLoS ONE 2014, 9(4):e95778 Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled tri

12、al on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranialpressure after brain injury. Crit Care Med. 2005;33:196202. discussion 57-8.第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國外 關于甘露醇無效的研究發(fā)現(xiàn)，7.45%高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時可安全有效控制顱內壓。國外有學者認為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標準。 Ber

13、mueller C, Thal SC, Plesnila N, Schmid-Elsaesser R, Kreimeier U, Zausinger S. Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats: a comparison between small volume resuscitation and mannitol. J Neurol Sci. 2006; 241(12):7382.Marko NF: Hypertonic saline, not mannitol, should be consi

14、dered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Crit Care 2012, 16(1):113.第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內3%高滲鹽水與20%甘露醇均可迅速降低顱內壓，而且3%高滲鹽水持續(xù)時間比20%甘露醇更長，可作為降低顱內壓的一線治療藥物。研究方法：選擇等滲透量的3% HS 和20%甘露醇作為試驗藥物( 3%HS 滲透濃度為1026 mOsm/L,20%甘露醇為1245 mOsm/L, 經計算得出300m

15、l 3% HS滲透劑量為308mOsm, 250 ml 20%甘露醇滲透劑量為311 mOsm, 兩者滲透劑量基本相等)。 第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內觀察指標：在藥物開始使用至顱內壓( ICP) 回升到用藥前水平的期間, 連續(xù)監(jiān)測患者的 ICP, 平均動脈壓( MA P)、 中心靜脈壓( CVP) ; 尿量(以上指標均每30 分鐘記錄一次)。記錄起效時間、 以及治療后至ICP 回復到用藥前水平所間隔的時間; 用藥前及用藥后3、 6 h 抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。 第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內結果： ICP 的變

16、化；靜脈快速滴注 3% H S 和20%甘露醇后, 顱內壓均有顯著下降( P 0. 05) , 但 3% HS 作用持續(xù)時間較 20% 甘露醇長( P 0.05)。 第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3%HS和20%甘露醇應用后ICP的變化第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICP變化治療藥物ICP達到ICP最低值時間降幅（mmHg）有效降顱壓時間3%高滲鹽水0.5H9.12.84.21.4H20%甘露醇1H9.33.33.51.6第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內CVP、 MAP 和CPP 的變化；觀察期間, 14 例 患者 CVP

17、 均未 超過 12cmH2O。3% HS 治療后 MAP 和 CPP 較用藥前升高( P 0 .05)。 第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3%HS和20%甘露醇應用后CPP和MAP的變化第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內 血電解質和滲透壓的變化20%甘露醇治療后血鈉明顯下降( P 0 .05) ; 20%甘露醇和 3% HS 用藥后, 血漿滲透壓與用藥前無顯著差異( P 0.05)。 第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血鈉的變化治療藥物血鈉濃度（mmol/L）治療前治療后3H治療后6H3%高滲鹽水142.24.3145.14

18、.0143.63.920%甘露醇141.54.616.43.4135.63.5第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內 尿量；20%甘露醇利尿作用明顯, 平均 151.7 ml/ h,3%HS 比20%甘露醇弱, 平均 93 . 5 ml/ h。20%甘露醇組在用藥后0 0.5 h、 0.5 1 h、 1 2 h 和0 3h 尿量分別為( 16589)、 ( 142 86)、 ( 181124)和( 623 297) ml, 明顯多于 3% HS 組的( 9478)、( 8172) 、 ( 9955) 和( 344181) ml ( P 0 .01) ;20%甘露

19、醇組在用藥后2 3 h 及 0 6 h 尿量分別是( 143 122) 和( 755 376) ml, 也多于 3% HS 組的( 92 39) 和( 534 289) ml ( P 0.05)。 第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3%HS和20%甘露醇應用后尿量治療藥物尿量（ml）00.5H0.51H12H03H06H3%高滲鹽水947881729955344181534 28920%甘露醇16589142 86181124623 297755 376第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內7.5%高滲鹽水和甘露醇均能明顯降低患者的顱內壓，但高滲

20、鹽水起效更快，作用持續(xù)時間更長。方法 ：H S組在 10 15 m i n內靜脈滴注7.5%高滲鹽水 4 m l/kg ，然后以 10%右旋糖酐 500 m l靜脈滴注，以延長擴容時間；MT組在 15 m i n內快速輸注 20% 甘露醇 ( 0.5 g /kg), 隨后以大量平衡鹽溶液維持輸液。所有患者均于用藥前、用藥后 15、30、60、90、120 m i n和 3、4、5 h以側腦室穿刺插管外引流。連續(xù)監(jiān)測患者的 ICP、平均動脈壓 (MAP)、中心靜脈壓 ( CVP), 同時抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。 第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究現(xiàn)狀臨床研究國內結果：靜脈

21、快速滴注 7.5%H S和 20%甘露醇后, ICP均有顯著下降 ( P 0.05)。甘露醇治療后血鈉明顯下降, 而 H S治療后血鈉值與用藥前相比無明顯差異, 兩種藥物對血漿滲透壓均無明顯影響。 第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月討 論血漿滲透壓2（Na+K+）血糖尿素氮（mmol/L） 式中Na+、K+、血糖及bun單位為mmol/L。正常人血漿滲透壓為280320mmol/L。從公式中看出，Na+對血漿滲透壓影響非常大，如果我們能夠把Na+ 控制在145155 mmol/L，那么血漿滲透壓就可以基本在320mmol/L左右，那么對于控制腦水腫幫助非常大。當Na+ 160mmol/L時，我們停止使用高滲鹽水，加用低張鹽水，以維持一定的血Na+ ，以維持滲透壓。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月討 論高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml，此種以輸液為主，第二種0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml（3.6%，方便護士配液），此種為靜脈持續(xù)泵入。此外還有5%（ 0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml ），以及7.5%（ 0.9%NaCl