2022年臨床路徑PDCA分析

1、PDCA案例一：2022 年臨床路徑連續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問題背景：自 2022 年 6 月開頭執(zhí)行臨床路徑治理, 最初入徑病種 12 種,涉及 8 個(gè)科室,2022 年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158 人次,完成人數(shù) 879,中途退出人數(shù)279,入徑率 55.89%,入組完成率 75.9%,好轉(zhuǎn)治愈率 75.82%,2022 年 1-6 月份臨床路徑執(zhí)行評判、成效評判連續(xù)下降（詳見下圖）改此項(xiàng)問題；問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降；,因此由張守仁院長組織爭論整1 月未入徑完成中途退出入徑率入組完成率111 56 19 40.32% 74.67% 2 月111 35 8 27.92% 81.40%

2、3 月122 35 9 26.51% 79.55% 4 月131 26 9 21.08% 74.29% 5 月114 33 15 29.63% 68.75% 6 月125 31 7 23.31% 81.58% 目標(biāo) : 提高臨床路徑執(zhí)行率,使臨床路徑執(zhí)行情形至少達(dá)成三級醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)1 / 7 50%,入組完成率 70%；查找問題的緣由：一、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì) 果評判指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)；2022 年及 2022 年上半年臨床路徑執(zhí)行評判指標(biāo)及效2. 綜合今創(chuàng)病案信息治理系統(tǒng), 提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評判數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評判指 標(biāo)數(shù)據(jù)；（見附表 ：2022 年 1-6 月臨床路徑統(tǒng)計(jì)

3、表及2022 年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種治理委員會成員會議 1、 通過各次會議,利用頭腦風(fēng)暴方法,收集臨床路徑問題顯現(xiàn)的緣由,問題解 決的瓶頸及應(yīng)實(shí)行的整改措施； （詳見各次會議記錄摘要）2、 通過會議打算調(diào)整臨床路徑與單病種治理委員會成員,由張守仁院長親自把 關(guān),任臨床路徑與單病種治理委員會組長,副組長：孫成宏院長,以及朱新 兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo) 評判小組；（見南醫(yī)政字【2022】31 號發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析 1、 魚骨圖緣由分析患者緣由信息系統(tǒng)問題臨患者對路徑不明白ICD 編碼更換患者不協(xié)作治療嘉禾

4、系統(tǒng)編碼未更新床路患者提前出院新臨床路徑系統(tǒng)引進(jìn)延誤徑入徑路徑治理委員會無作為科室人員入徑積極性差及完對路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無分析路徑保護(hù)工作不到位成率職能科室無任何監(jiān)管執(zhí)行流程不熟識下降監(jiān)管問題臨床醫(yī)護(hù)人員2 / 7 2、 關(guān)聯(lián)圖緣由分析入院時(shí)已不符ICD 編碼不對接路徑系統(tǒng)合入徑時(shí)間窗更新拖延患者不適軟件工程師保護(hù)不準(zhǔn)時(shí)合入徑入徑率下降引入軟件不配套患者自患者合并其 他嚴(yán)峻疾病患者不接受路徑治 療臨床對路徑 的熟識不足醫(yī)囑軟件與路動出院徑軟件不對接完成率下降臨床路徑執(zhí)顯現(xiàn)并發(fā)癥行力度下降路徑執(zhí)行流程不對科室路徑保護(hù)醫(yī)護(hù)人員告科室重視度不足培訓(xùn)不到位工作不到位知不到位科室內(nèi)監(jiān)職能科室 管不到位監(jiān)管不

5、足3、 緣由總結(jié)通過以上 2 種方法查找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因,發(fā)覺諸多緣由, 其中我們可以立刻解決也是 最直接的客觀緣由為： 臨床路徑軟件系統(tǒng)及 ICD 編碼不對接；其主觀上最根本緣由為：職能科室監(jiān)管不到位；四、查找解決的方法1、通過會議,利用頭腦風(fēng)暴的方法聚集解決的方法；（詳見各會議記錄）2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案,并落實(shí)追蹤,預(yù)留備選方案；3 / 7 3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與 單病種治理小組；科室設(shè)立個(gè)案治理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系；詳細(xì)方案如下：1、 由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接,臨床路徑治理委員會成員重新調(diào)整,由張守仁院長任 組長,

6、孫成宏院長任副組長；成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評判小組,由孫成宏院長任組長,朱新兵、陳維峰任副組長；2、 各科室成立臨床路徑與單病種治理小組,并設(shè)立個(gè)案治理員,并制定相應(yīng)的 職責(zé)；3、 修訂臨床路徑工作實(shí)施方案,建立獎罰措施；4、 由科室臨床路徑與單病種治理小組商定并上報(bào)需要增加的臨床路徑病種；5、 由臨床路徑與單病種治理指導(dǎo)評判小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個(gè)案治理員的 培訓(xùn),再由個(gè)案治理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的日常保護(hù)工作；6、 有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng),并準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系軟件工程師保護(hù)軟件功 能；7、 由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評判小組托付醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路徑 工作的督導(dǎo)檢查工

7、作,并對在科室發(fā)覺及科室反饋的問題進(jìn)行爭論、分析并查找解決方案；8、 初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評判成效得到提升,并滿意三級醫(yī)院評審要求： 入徑率 50%,入組完成率 70%；下半年臨床路徑病種增加至 30 以上,并逐步增加病種及科室掩蓋率；9、 通過臨床路徑的實(shí)施,降低醫(yī)療成本,規(guī)范診療經(jīng)過,提升醫(yī)療服務(wù),讓患 者得到更規(guī)范、合理的治療；五、實(shí)施過程及檢查督導(dǎo)1、 在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及指導(dǎo)評判小組后,下發(fā)通知,使科室成立 各自的臨床路徑與單病種治理小組,形成品管模式；2、 于 2022 年 7 月 21 日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案 、臨床路徑知 情同意告知制度

8、及臨床路徑流程圖 ；3、 增加臨床路徑病種由7 個(gè)科室 12 個(gè)病種增至 33 個(gè)病種,涵蓋科室17 個(gè)；（詳見臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4 / 7 4、 2022 年 6 月下旬請臨床路徑系統(tǒng)的工程師對新增臨床路徑的科室個(gè)案治理員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)；并駐扎我院4 天準(zhǔn)時(shí)幫忙各科室解決所遇問題；5、 由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 ICD編碼；6、 于 8 月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS 系統(tǒng)的對接, 并對全院臨床路徑個(gè)案治理員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)其重新制作并治理保護(hù)路徑系統(tǒng)；7、 由醫(yī)務(wù)科組織對全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種治理培訓(xùn)；（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

9、臨床路徑與單病種的監(jiān)管,對各科室運(yùn)行情形進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；（詳見 2022 年上半年臨床路徑執(zhí)行情形分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、 制定了相應(yīng)的獎罰措施并落實(shí)；（注： 1. 獎罰措施見醫(yī)院治理方案 2. 獎罰明細(xì)見臨床路徑完成嘉獎明細(xì)表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項(xiàng) 督查小組,對顯現(xiàn)問題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫忙其即時(shí)整改；六、成果分析評判 1、臨床路徑執(zhí)行情形評判分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情形自7 月份整改明顯起到成效, 并連續(xù)上升, 且超額完成了三級醫(yī)院評審細(xì)就對入徑率及入組完成率的要求,入組5 / 7 人數(shù)大幅度提升由 6 月份每月 38

10、人次提升至 8、9 月 200 余人次；2、 臨床路徑治療成效評判臨床路徑病種名稱 治愈率急性闌尾炎 81.33% 腦梗塞 87.83% 急性 ST 段抬高心肌梗死 48.00% 股骨干骨折 75.00% 腹股溝疝 83.64% 慢性硬腦膜下血腫臨床路徑 83.33% 下肢靜脈曲張 88.24% 前列腺增生癥 100.00% 鎖骨骨折 91.67% 內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù) 52.38% 2 型糖尿病 100.00% 過敏性紫癜 100.00% 自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單 83.64% 子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 100.00% 異位妊娠 71.43% 社區(qū)獲得性肺炎 62.50% 腮腺多形

11、性腺瘤 100.00% 慢性扁桃體炎臨床路徑 66.67% 支氣管肺炎 50.00% 慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑 100.00% 隱睪 100.00% 乳腺良性腫瘤 33.33% 短暫性腦缺血發(fā)作 73.17% 由上圖可以看出,多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較其次季度有所提高；6 / 7 3、 臨床路徑效率評判（住院日）暫缺數(shù)據(jù) 4、 臨床路徑經(jīng)濟(jì)評判（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù) 評判總結(jié)：成果：1、 通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評判及成效評判均得到了提高；2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑治理體系,有制度、有品管組織、有方案、有措施、有獎罰；3、 路徑病種增加、科室涵蓋率增加；評判：1、 取得的成果說明本次整改有成效,可根據(jù)此整體治理模式連續(xù)進(jìn)行；2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評判（住院費(fèi)用） 、效率評判（住院日）,未見明顯改進(jìn),需 要對此方面問題作出分析爭論并制定整改措施；3、 個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成,但是入徑人數(shù)過少,比如兒科,已由牛明等臨床 路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改；七、下一步方案及目標(biāo) 目標(biāo)：連續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率,并保證入徑質(zhì)量 方案：1、連續(xù)根據(jù)臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑