高血壓病診斷和現(xiàn)代治療

1、關(guān)于高血壓病的診斷與現(xiàn)代治療第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21世紀(jì)心臟病學(xué)的兩大挑戰(zhàn)：腦卒中和心肌梗塞第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血壓是血液在血管（主要指動(dòng)脈）內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力。心臟收縮時(shí)射出血液，血壓會(huì)上升，血壓上升的最高值稱(chēng)為收縮壓（SBP）；心臟舒張，血壓下降血壓下降的最低值為舒張壓（DBP）。 什么是血壓？第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是高血壓？ 高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高. 目前,我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg即診斷為高血壓.第四張，PPT共五十六頁(yè)，

2、創(chuàng)作于2022年6月 在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，又稱(chēng)為高血壓病，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓，又稱(chēng)為癥狀性高血壓，占總高血壓患者的5%左右。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑谖鍙?，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠?/p>

3、mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的特點(diǎn) 三高-第一殺手（無(wú)聲的殺手） 患病率高: 1959年 5.11%; 1979年 7.73% 1991年 11.88% 1億3千萬(wàn)； 2003年 18.21% 1億8千萬(wàn) 2004年 50.25% 50-75歲 1萬(wàn)2千 6千6百（河南信陽(yáng)） 致殘率高： 腦卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰 竭、主動(dòng)脈夾層 死亡率高第八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的并發(fā)癥腦血管疾病 缺血性卒中 （腦梗塞） 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾

4、病腎功能損害腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，目前中國(guó)有600萬(wàn)腦中風(fēng)幸存者，每年新增250萬(wàn)；有150萬(wàn)心肌梗塞幸存者，每年新病例50萬(wàn)。每年有276萬(wàn)人因心腦血管病而被奪去生命，即每11秒就有一個(gè)中國(guó)人因心腦血管病而喪生。 腦卒中、心肌梗塞 的發(fā)生率和危害第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不包括失去勞動(dòng)力及護(hù)理費(fèi)用，腦栓塞治療每年至少需1萬(wàn)元，蛛網(wǎng)膜下腔出血需3萬(wàn)元，腦出血需1萬(wàn)元。腦血管病每年要耗掉醫(yī)療費(fèi)用近8

5、50億元人民幣，幾乎占國(guó)民生產(chǎn)總值（ GDP ）的1%。此外，腦中風(fēng)造成的健康負(fù)擔(dān)不均衡，老人、男性、北方及西北地區(qū)的人是易患腦中風(fēng)的高危人群。 巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的特點(diǎn)三低 知曉率低：25%治療率低：12.5% 控制率低：5%第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡減輕體重，BMI24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量3mg 。四 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）：第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，

6、創(chuàng)作于2022年6月 通過(guò)阻斷血管緊張素受體發(fā)揮作用。 主要藥物：氯沙坦（科素亞） 50mg 1次/日 纈沙坦（代文） 80mg 1次/日 伊貝沙坦（安博維） 150mg 1次/日 特點(diǎn)：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥： 與ACEI類(lèi)似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。五： 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、受體阻滯劑 選擇性1受體阻滯劑通過(guò)對(duì)突觸后1受體阻滯,對(duì)抗去腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴(kuò)張、血壓下降。 代表藥物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日 優(yōu) 點(diǎn)：作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用 適應(yīng)癥： 高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主

7、動(dòng)脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層型第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選藥原則1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價(jià)格較低廉。6、使用方便、長(zhǎng)效、每日一片。第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.平穩(wěn)降壓：最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次2.保護(hù)靶器官：保護(hù)心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進(jìn)：從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量5.堅(jiān)持個(gè)體化：6.終生治療：降壓藥物治療原則第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，

8、創(chuàng)作于2022年6月推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑+ - 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑- 阻滯劑+ - 阻滯劑第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間 10年MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9 個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105

9、(mmHg)第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收縮壓，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N347,978男性第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在HOT研究中主要心血管事件的危險(xiǎn)性減少30%100 95 90 85 80mmHg達(dá)到的舒張壓83mmHgHOT研究中最佳的舒張壓下降105危險(xiǎn)減少第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

10、中國(guó)高血壓防治指南（1999）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指南的目的 指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓，其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防。 提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低高血壓患者以及全人群的血壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死亡率。第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略（一級(jí)預(yù)防） 高危人群策略（二級(jí)預(yù)防）組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)主管部門(mén)專(zhuān)業(yè)人員 組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境高血壓病人檢出、治療和隨訪疾病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)評(píng)估防治計(jì)劃生活方式指導(dǎo)和健康促進(jìn)第三

11、十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（可改變的）高血壓（高血壓?。航笛獕焊哐ǜ咧Y）：調(diào)血脂(他汀類(lèi)調(diào)脂藥)高血糖（糖尿?。航笛歉唧w重（肥胖）：降體重（減肥）X綜合征第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（可改變的）吸煙、飲酒：戒煙限酒體力活動(dòng)缺乏：適量運(yùn)動(dòng)精神緊張（壓力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食 健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（不可改變的）性別（男性）年齡50歲（男性）；55歲（女性）家族史（冠心病家族史）第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2

12、022年6月新的危險(xiǎn)因素（可改變的）同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a）小而密LDL（SdLDL）第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸Homocysteine Cysteine Methionine蛋氨酸合成酶，（葉酸、VitB12為輔酶）蛋氨酸同型半胱氨酸 + 絲氨酸 CBS酶（VitB6為輔酶） 胱硫醚第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究方法 血漿同型半胱氨酸水平測(cè)定: 受檢者于晨8時(shí)空腹抽取周?chē)o脈血5ml，置含有2乙二胺四乙酸二鈉100l的一次性試管中，4 3000rpm離心10分鐘，分離

13、出血漿標(biāo)本置70保存，待標(biāo)本收集全后測(cè)定同型半胱氨酸。參照J(rèn)acobsen等報(bào)道的方法稍作改良，測(cè)定血漿總Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色譜儀，分析柱ODS C18 5m反相分析柱，熒光檢測(cè)儀為惠普HP1046A，激發(fā)波長(zhǎng)為390nm,反射波長(zhǎng)為470nm，流動(dòng)相為0.1mol/L乙酸緩沖液(PH為4.0),含2%甲醇。質(zhì)控指標(biāo): 血漿標(biāo)本測(cè)定時(shí)用美國(guó)Sigma公司提供的Hcy標(biāo)準(zhǔn)品作對(duì)照，并對(duì)其作穩(wěn)定性檢驗(yàn)，批內(nèi)變異系數(shù)3.5%,批間變異系數(shù)3.67%。第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高效液相色譜法測(cè)定Hcy的色譜

14、圖第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究方法 PCR體外基因擴(kuò)增：引物序列為P1 5TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA3；P25AGGACGGTGCGGTGAGAGTG3。特異性擴(kuò)增MTHFR基因含HinfI多態(tài)性位點(diǎn)片段。擴(kuò)增片段大小為198bp。 PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的限制性內(nèi)切酶(HinfI)片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析：共有3種基因型：-/-為僅有198bp片段；+/+為酶切后175 bp片段，為純合子突變；+/-既有198bp片段，又含有175 bp片段，為雜合子突變。第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MTHFR基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物及限制性內(nèi)切酶酶切結(jié)果第

15、四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月討 論經(jīng)過(guò)近年來(lái)大規(guī)模動(dòng)物、臨床研究，國(guó)際上對(duì)高同型半胱氨酸血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立、重要的危險(xiǎn)因素取得了共識(shí)。高Hcy血癥導(dǎo)致冠心病的可能機(jī)制：損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血小板的粘附和聚集，增加凝血機(jī)制，降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生誘導(dǎo)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表達(dá)，使靜止期細(xì)胞 進(jìn)入分裂周期第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 論 血漿同型半胱氨酸（Hcy）是腦中風(fēng)和心肌梗塞發(fā)病的一個(gè)新的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它在腦中風(fēng)和心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。它在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起

16、重要作用，用葉酸、甲鈷胺（維生素B12、彌可保）進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低高Hcy血癥患者血漿Hcy水平。因此，正確測(cè)定血漿同型半胱氨酸水平、選擇有效治療高Hcy血癥的方法對(duì)于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)纖維帽形成巨嗜細(xì)胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動(dòng)脈斑塊動(dòng)脈粥樣硬化的病理不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月adventitialipid corel

17、ipid corethrombus不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板黏附內(nèi)皮膠原蛋白第五十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板黏附第五十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板的粘附、激活和聚集血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下血小板粘附到內(nèi)皮下血小板血栓第五十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis & ST elevation