乙型肝炎病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、調(diào)查單位:一、患者情況乙型肝炎病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表編號(hào)1、姓名：家庭住址：_ 性別：（1）男 出生日期： 與戶主關(guān)系:戶主姓名:2、3、4、女I年 月 日戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他 /5、乙肝疫苗接種史（0）無(wú)（1）有（2）不詳/6、乙肝疫苗接種日期：第1針年月日/第2針年月日/第3針年月日 /7、首次就診日期：年 月日首次就診單位：（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）村級(jí)本次就診單位：（1）省級(jí)（2）地級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí) 診斷依據(jù)：癥狀體征：（0）無(wú)（1）有肝功能：（0）正常（1）異常 10乙肝病毒感染標(biāo)志：（1）HBsAg陽(yáng)性 （3）

2、抗一HBc陽(yáng)性（4）未檢測(cè)11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者8、9、（5）村級(jí)IU/L（3）未做（2）HBeAg 陽(yáng)性（0）是（1）不是（2）不詳以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無(wú)乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、有關(guān)因素調(diào)查（一）接受醫(yī)療服務(wù)情況（發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）1、發(fā)病前半年是否患過(guò)其它疾病（0）無(wú)（1）有如患過(guò)其它疾病，記錄病名2、住院：住院時(shí)間出院時(shí)間醫(yī)療單位（0）無(wú)（1）有年年（1）省級(jí)月日月日地（區(qū)）級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)口或/住院科室：（1）內(nèi)科（2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其它3、手術(shù)（0）無(wú)（1）有何種手術(shù)：手術(shù)時(shí)間： 年 月 日手術(shù)單位：（1）省級(jí)（2）地（區(qū)）級(jí)（3）縣級(jí)4、受血史（0）無(wú)有受血次數(shù)：次（4）鄉(xiāng)級(jí) /(4)其它口累計(jì)受血量：毫升受血起止時(shí)間：年 月 日至年 月 日醫(yī)療單位：（1）省級(jí)（2）地（區(qū)）級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)5、獻(xiàn)血史：（0）無(wú)（1）有獻(xiàn)血次數(shù)： 次獻(xiàn)血單位：獻(xiàn)血類型：（1）獻(xiàn)全血（2）獻(xiàn)血漿（3）兩者均獻(xiàn)6、有無(wú)注射史 （1）有 （2）無(wú) （3）不詳 （二）家庭接觸情況家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（0）無(wú)（1）有（2）不詳與患者關(guān)系（1）父子（女）（2）母子（女）