2022申購藥品表及廉潔承諾書

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3、arning signs, isolating network protection facilities暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會新 藥 申 請 表填表日期： 年 月 日 編號：通用名：商品名：批準(zhǔn)文號/注冊證號：是否專利藥品： 是 否劑型： 規(guī)格： 單位：掛網(wǎng)入圍情況：是 ID號：否 重點(diǎn)監(jiān)控 新藥是否根本藥物：是 否是否醫(yī)保藥物：是 否供貨價(jià)元：零售價(jià)元：生產(chǎn)企業(yè)：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：國產(chǎn) 合資 進(jìn)口代理商：聯(lián)系人： ：經(jīng)銷商：聯(lián)系人： ：已使用該藥的三甲醫(yī)院：本院在用同類品種規(guī)格零售價(jià)生產(chǎn)廠家是否醫(yī)保可否被取代123適應(yīng)癥按藥品說明書填寫：申請理由：包括但不限于：該藥是否在診

4、療指南中被推薦使用？對專科疾病治療在療效、平安性、價(jià)格、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的價(jià)值，特別是與本院在用同類品種相比擬的優(yōu)勢，能否替代在用的同類品種？按要點(diǎn)1、2、3填寫申請科室主任及管理小組成員簽名： 會議日期： 年 月 日注：1、新藥申請需由科室主任組織召開科室管理小組會議集體討論決定，并做好會議討論記錄備查。不得申請主要為其他?？剖褂玫乃幬铩?、本表和?廉潔承諾書?本表背頁經(jīng)小組成員簽字后由科室遞交藥學(xué)部暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會藥品臨時(shí)采購申請表申請科室： 申請日期： 方案使用日期： 藥品通用名： 藥品商品名：劑型： 規(guī)格： 單位： 零售價(jià)元： 申購量：申請人簽名： 科室聯(lián)

5、系人： 聯(lián)系 ：申請理由：包括但不限于：1、醫(yī)院現(xiàn)有藥物對該疾病治療效果的局限性；臨購該藥對治療的價(jià)值；或其他理由；2、患者姓名、住院號、診斷、藥物用法用量、用藥天數(shù)；3、是否簽署知情同意書申請科室主任及管理小組成員簽名： 會議日期 年 月 日生產(chǎn)廠家： 掛網(wǎng)入圍情況：是 否 新藥中標(biāo)ID號： 醫(yī)保：甲 乙 否重點(diǎn)監(jiān)控：是 否供貨單位： 供貨價(jià)元： 零售價(jià)元：藥品采購資料是否齊備：是 否 本年度申請臨購次數(shù)：采購員簽名： 日期： 藥學(xué)局部管主任簽名： 日期：藥學(xué)部意見： 藥學(xué)部主任簽名： 年 月 日醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會意見： 主任委員簽名： 年 月 日 注：1、臨時(shí)采購藥品為個(gè)別患者

6、臨床治療必需而一次性購置使用的藥品。 2、臨購申請需由科室主任組織召開科室管理小組會議集體討論決定，并做好會議記錄備查。 3、本表和?廉潔承諾書?本表背頁經(jīng)小組成員簽字后由科室遞交藥學(xué)部廉 潔 承 諾 書為認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，營造老實(shí)守信、廉潔行醫(yī)的良好風(fēng)氣，抵抗醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，在科室申請采購藥品等與相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員接觸的過程中，本人向醫(yī)院鄭重承諾：一、嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定申請購置藥品，并根據(jù)科室實(shí)際需要提出相關(guān)要求，不利用手中權(quán)力謀取不正當(dāng)利益；二、不收受生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；三、不以購置、使用其藥品等為條件，向相關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及其經(jīng)銷人員暗示、索要不正當(dāng)利益；四、根據(jù)患者病情需