降糖藥物使用中應(yīng)警惕地方

1、關(guān)于降糖藥物使用中應(yīng)警惕的地方第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病治療藥物發(fā)展80351019209764211950196019701980199020002010動物胰島素磺脲類噻唑烷二酮類雙胍類人胰島素人胰島素類似物 -糖苷酶抑制劑 格列奈類 GLP-1類似物 DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月降糖藥物種類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類GLP-1類似物DPP-4抑制劑胰島素動物胰島素人胰島素胰島素類似物第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對待不同的不良反應(yīng)頭暈、腹瀉乏力、多汗乳酸酸中毒低血

2、糖不同的態(tài)度第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素全身不良反應(yīng)：低血糖體重增加水腫常見于面部、四肢，一段時間后常可自行消失屈光不正表現(xiàn)為視物模糊、遠視，血糖控制穩(wěn)定后即可消失過敏第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素局部不良反應(yīng)：皮下脂肪增生發(fā)現(xiàn)后立即停止該部位注射注射部位疼痛放至室溫再使用消毒后待酒精揮發(fā)后再注射避免在體毛根部注射更換新針頭第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類一代已基本停用二代：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等三代：格列美脲長效中效短效短效普通片長效控釋片第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類低血糖體重增加消化

3、道反應(yīng)肝功能損害，轉(zhuǎn)肝酶升高、黃疸骨髓抑制過敏，與磺胺類藥物存在交叉過敏格列本脲最嚴重第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月格列奈類低血糖胃腸道反應(yīng)乏力轉(zhuǎn)氨酶升高第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口服促泌劑-禁忌癥1型糖尿病酮癥酸中毒嚴重肝腎功能不全第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍主要是胃腸道反應(yīng)應(yīng)從小劑量開始并逐漸增加劑量；多出現(xiàn)在治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生于前周）非緩釋制劑分次隨餐服用乳酸酸中毒乳酸酸中毒概率非常低(30/100萬)，由此致死的概率更低(15/100萬例)。掌握好禁忌證的前提下，長期應(yīng)用不增加乳酸酸中毒風險監(jiān)測GFR影響維生素B12的

4、吸收，若下降建議補充維生素。第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍-禁忌癥中重度腎功能障礙嚴重心、肺疾患嚴重肝功能不全嚴重感染和外傷，外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等急慢性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒持續(xù)性腹瀉，反復嘔吐其他：酗酒，維生素B12缺乏，造影時第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍-肝腎二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒有影響，臨床上一見到“蛋白尿”就停用二甲雙胍的做法是沒有依據(jù)的。建議通過估算腎小球濾過率（eGFR）來調(diào)整劑量：eGFR60時無需減量、45-60之間需減量、小于45時需停用。二甲雙胍不經(jīng)過肝臟

5、代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時避免使用、轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高患者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月-糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇通過抑制小腸上皮細胞上的-糖苷酶，抑制碳水化合物分解為葡萄糖第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月-糖苷酶抑制劑胃腸道反應(yīng)應(yīng)從小劑量開始肝功能損害的報道，黃疸，血液：貧血、血小板減少第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月-糖苷酶抑制劑-禁忌癥明顯消化和吸收障礙的患者由于腸脹氣可能惡化的疾患（如疝氣、腸梗阻、腸潰

6、瘍）嚴重腎功能損害第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TZD，噻唑烷二酮類吡格列酮羅格列酮第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TZD，噻唑烷二酮類輕中度水腫體重增加聯(lián)用時增加低血糖風險增加骨折風險，尤其女性嚴重心功能不全禁用血液：血紅蛋白、白細胞下降上呼吸道感染第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2007年FDA發(fā)布信息，警告含羅格列酮及吡格列酮的產(chǎn)品，可能增加女性骨折的風險。2009年SFDA修訂吡格列酮說明書，增加心血管風險、黃斑水腫、骨折風險2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌風險羅格列酮命運曲折 噻唑烷二酮類的曲折命運2015年12月16日FD

7、A宣布取消針對含羅格列酮的風險評估及管控計劃。第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TZD-禁忌癥III級和IV級心衰患者膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DPP-4抑制劑一般不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、頭痛、過敏不會影響體重第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GLP-1類似物胃腸道反應(yīng)頭痛輕度低血糖食欲下降上呼吸道感染可疑：胰腺炎、甲狀腺腫瘤第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常見不良反應(yīng)類型體重增加低血糖過敏胃腸道反應(yīng)肝功能腎功能第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體重增加胰島素口服促泌劑

8、噻唑烷二酮類通過生活方式配合，控制體重第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖胰島素口服促泌劑聯(lián)合使用？第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖胰島素類似物低血糖風險低于重組人胰島素短效更短，長效更平穩(wěn)格列本脲低血糖風險大大高于其他口服促泌劑尤其是對腎功能不全患者及老年人與受體結(jié)合后不易脫離，半衰期長，代謝物有降糖活性；第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GLP-1受體胰島素顆粒葡萄糖刺激胰島素分泌的機制胰腺細胞ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+ 通道葡萄糖Ca2+胰島素釋放Gromada J, et al. Pfluge

9、rs Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GLP-1受體胰島素顆粒葡萄糖依賴的促胰島素分泌作用胰腺細胞ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+ 通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 200

10、2;51:S434-S442.第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不建議再使用格列本脲，包括含此成分的中西藥復方制劑如消渴丸、二甲雙胍格列本脲第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過敏磺脲類胰島素第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月與磺脲類可能交叉過敏的藥物尼美舒利、塞來昔布呋塞米氫氯噻嗪吲達帕胺布美他尼第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素過敏動物胰島素重組人胰島素胰島素類似物酒精過敏？魚蝦過敏？第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素過敏的處理對不需要長期依賴胰島素的患者，可嘗試口服藥對于局部過敏反應(yīng)時，可嘗試聯(lián)用抗過

11、敏藥物繼續(xù)使用胰島素，觀察是否可以耐受更換胰島素制劑胰島素脫敏治療（通過點刺試驗選擇過敏反應(yīng)最小的胰島素制劑，從最小濃度逐漸遞增觀察是否耐受）胰島素靜脈泵入（濃度低，聚合作用減弱）免疫抑制劑第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道反應(yīng)二甲雙胍-糖苷酶抑制劑GLP-1類似物第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道-二甲雙胍惡心、腹部不適、腹瀉發(fā)生率1030%多出現(xiàn)在治療早期措施：小劑量起始，緩慢加量餐中服用更換劑型（腸溶片、緩釋片）第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道-糖苷酶抑制劑主要癥狀：腹脹、稀便、腸鳴、排氣增加（腹脹腹瀉最常見）主要在治療

12、起始階段，30天左右會逐漸耐受*阿卡波糖米格列醇（癥狀較輕）伏格列波糖（發(fā)生率較低）措施：調(diào)整劑量更換品種第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能磺脲類（停藥）非磺脲類促泌劑（罕見，輕度不需停藥）-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類（不明確）第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能沒有！目前降糖藥物沒有表示會對腎功能造成損害第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝腎功能不全時應(yīng)如何調(diào)整用藥？第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能不全對血糖的影響腎性貧血時，紅細胞壽命縮短，HbA1c檢測結(jié)果假性偏低代謝性酸中毒時能導致HbA1c結(jié)果假性偏高因此

13、建議對此類患者，檢測糖化白蛋白更可靠第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能不全對血糖的影響可能因某些尿毒癥毒素的蓄積，干擾胰島素作用造成胰島素抵抗腎功能嚴重受損時（GFR7%，隨機血糖5mmol/L，依具體情況再定第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)腎功能調(diào)整劑量Acta Diabetol (2013) 50:28329155504540353025606030eGFR (mL/min/1.73 m2)胰島素利拉魯肽艾塞那肽利格列汀瑞格列奈*阿卡波糖米格列醇注射藥物口服藥物二甲雙胍 吡格列酮 西格列汀 沙格列汀格列美脲格列齊特維格列汀阿格列汀ESRD血液透析

14、代表有臨床研究證實或有明確臨床數(shù)據(jù)證實 謹慎使用 調(diào)整劑量*嚴重腎功能損傷或腎功能不全需進行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用劑量時應(yīng)謹慎第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能不全時的用藥選擇可參見2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊_糖尿病分冊_2015年版第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分類通用名無需調(diào)整eGFR*減量 eGFR*慎用 eGFR*禁用 eGFR*雙胍類鹽酸二甲雙胍6045-5945磺脲類格列本脲6060格列吡嗪6030-5930格列齊特6045-5930-4530格列喹酮3015-3015格列美脲6045-5945格列奈類瑞格列奈全程那格列奈全程-糖苷酶抑制劑阿卡波糖3030伏格列波糖3030米格列醇3090%），合用時，合用時促使磺脲類藥物游離濃度增加，增加低血糖風險處理方法：及時監(jiān)測血糖，調(diào)整劑量；或可以考慮換用那格