超低出生體重兒產(chǎn)房復蘇與急救處理

1、超低出生體重兒產(chǎn)房復蘇與急救處理2016-10-29劉江勤陳超 中國母胎醫(yī)學作者：劉江勤陳超作者單位：同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志微信號超低出生體重兒( extremely low birth weight infant ， ELBWI ) 的存活是新生兒學最大的挑戰(zhàn)。如何提高ELBWI 的存活率，降低嚴重并發(fā)癥和遠期不良結(jié)局發(fā)生風險，一直是新生兒醫(yī)生奮斗的目標。過去10 年，我國ELBWI 的存活率有了顯著提高，近年來達到50%60%，部分醫(yī)院達70%1-4 。 盡管取得了長足進步，但與發(fā)達國家相比，還有不小差距5。 提高 ELBWI的

2、存活率需要不斷更新現(xiàn)有的、最新的臨床實踐和臨床研究成果，合理應用具有臨床證據(jù)的技術6。 ELBWI 在三級醫(yī)院進行分娩管理和迅速獲得重癥監(jiān)護是其能否存活，并使損傷最小化的最為關鍵的第一步7。通常把這個階段稱為黃金數(shù)分鐘(first golden minutes )或者黃金一小時(first golden hour ) 8，強調(diào)分娩前處理和出生時產(chǎn)房內(nèi)復蘇，以盡可能避免和減少 ELBWI 的圍產(chǎn)期損傷，使其順利過渡和轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護病房。ELBWI 由于各臟器功能極不成熟，從胎兒到新生兒的過渡需要圍產(chǎn)期細致的管理，特別是在分娩前后。除了合理規(guī)范的復蘇，產(chǎn)房救治處理包括分娩前管理、分娩時延遲結(jié)

3、扎臍帶、保暖、呼吸支持、控制給氧等措施，以降低ELBWI 的病死率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。給氧等措施，以降低ELBWI 的病死率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。目前新生兒復蘇已經(jīng)得到良好的普及，但早產(chǎn)兒復蘇通常沿用足月兒的復蘇技術，未考慮ELBWI 的特點。由于ELBWI 出生率較低，一些新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)生缺少實踐和提高的機會。 此外， ELBWI 復蘇所需要的儀器設備包括持續(xù)氣道正壓通氣( continuous positive airwaypressure， CPAP） 、 T 組合復蘇器、脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（簡稱脈氧儀）、空氧混合儀等還沒有成為所有醫(yī)療單位產(chǎn)房內(nèi)的標準配置。一些具有明確循證醫(yī)學證據(jù)

4、的措施如延遲結(jié)扎臍帶、 保暖和肺保護策略等理念和技術在發(fā)達國家已經(jīng)成為規(guī)范，但我國應用較少。很少有醫(yī)院設置專門針對ELBWI 的復蘇團隊和流程。目前亟需規(guī)范ELBWI 的復蘇流程，建立復蘇團隊，定期演練和提高，以提高復蘇成功率，降低病死率和重大并發(fā)癥發(fā)生率。ELBWI 復蘇時通常需要多人分工協(xié)作。當嬰兒娩出后完成延遲結(jié)扎臍帶轉(zhuǎn)移到遠紅外輻射臺時，同時需要維護嬰兒的呼吸（CPAP 或者氣管插管正壓通氣）、用聚氨酯薄膜（或醫(yī)用/食品用塑料袋）包裹嬰兒、將脈氧儀探頭連接至嬰兒右上肢然后連接脈氧儀、安放和連接好胸導聯(lián)電極和心電監(jiān)護；需要盡快建立靜脈通道、準備復蘇藥品、給予肺表面活性物質(zhì)（ pulmon

5、ary surfactant， PS） 、聯(lián)系轉(zhuǎn)運、完成記錄和與監(jiān)護人溝通病情等工作。在數(shù)分鐘到 1 h 的時間里，需要醫(yī)生與護士全力合作。制定適合ELBWI 的復蘇流程、組建復蘇團隊和定期的模擬演練是復蘇成功的有力保障9-10 。ELBWI 的分娩前管理產(chǎn)前新生兒科會診和分娩時機選擇是新生兒科、產(chǎn)科、 監(jiān)護人提前溝通和互相理解的重要途徑。 對有早產(chǎn)風險的孕婦給予糖皮質(zhì)激素和產(chǎn)前產(chǎn)、兒科會診是改善早產(chǎn)兒預后的重要舉措。孕 2434 周有早產(chǎn)風險的孕婦均適合產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素，益處遠超過風險11 。我國報道的使用率僅為40%50%，而發(fā)達國家高達90%。分娩前新生兒科會診、產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)生的良

6、好溝通有助于提高產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用的覆蓋率。產(chǎn)前使用硫酸鎂是超早產(chǎn)兒神經(jīng)保護的重要措施，可以降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓的風險12 。產(chǎn)前規(guī)范使用抗生素非常重要。對于存在胎膜早破者合理使用敏感抗生素可以減少絨毛膜羊膜炎（ RR=0.66， 95%CI： 0.460.96）和 48 h 內(nèi)分娩的風險（RR=0.71 ， 95%CI： 0.580.87） ，并減少早產(chǎn)兒的多種并發(fā)癥。有早產(chǎn)風險的孕婦應避免使用阿莫西林-克拉維酸，因有增加早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風險13 。但對于胎膜完整的孕婦，不建議常規(guī)使用抗生素預防14。.延遲結(jié)扎臍帶的益處：結(jié)扎臍帶的時間應該在臍動脈搏動停止時，如果推遲臍帶結(jié)扎到生后 1

7、 min， 約可提高新生兒血容量15 ml/kg， 提高血紅蛋白10 g/L15 。 延遲結(jié)扎比立即結(jié)扎的優(yōu)點在于減少低血容量和貧血風險，但增加紅細胞增多癥、呼吸窘迫和黃疸的風險16 。研究顯示，延遲臍帶結(jié)扎的新生兒血紅蛋白、紅細胞壓積和血清鐵水平均要好于立即結(jié)扎者，且黃疸、呼吸窘迫和需要轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房治療的比例差異無統(tǒng)計學意義17 。 ELBWI TOC o 1-5 h z 延遲結(jié)扎臍帶在操作上可能存在困難，因為大多需要立即復蘇。Meta 分析顯示，延遲30 s以上結(jié)扎臍帶對早產(chǎn)兒是安全的，可以降低輸血風險，更重要的是可以降低顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率18 。 目前沒有證據(jù)顯示

8、延遲結(jié)扎臍帶能改善ELBWI 的遠期結(jié)局（運動功能障礙和智力發(fā)育障礙等）。.延遲結(jié)扎臍帶方法：ELBWI 容易發(fā)生低體溫損傷，在延遲結(jié)扎臍帶時應注意保暖。早產(chǎn)兒娩出時體位應略低于胎盤水平，觀察嬰兒活力，3060 s 后斷臍。如果嬰兒活力差需要復蘇，或者臍動脈搏動停止，應立即斷臍進入復蘇流程。如果沒有延遲結(jié)扎臍帶的條件，可以在結(jié)扎臍帶前由產(chǎn)科醫(yī)生將長約20 cm 臍帶中的血擠入嬰兒體內(nèi)，擠壓 34 次后再斷臍19 。應設立延遲結(jié)扎臍帶的標準流程、延遲結(jié)扎的時間范圍，以及符合延遲結(jié)扎臍帶的標準和提前終止的條件，盡可能降低操作帶來的風險。.低體溫的危害：早產(chǎn)兒娩出后即開始丟失熱量，低體溫是ELBWI

9、 死亡的獨立危險因素20。維持皮膚溫度3636.5 ，核心溫度3637.5 是復蘇成功的重要保障，早期體溫管理決定復蘇的成敗21 ，也是降低并發(fā)癥及死亡風險的重要措施22 。.ELBWI 產(chǎn)房保暖措施：（ 1）世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)房溫度保持在25 以上，對于極低出生體重兒，室溫最好為3033 。（ 2）生后立即采用聚氨酯薄膜覆蓋予以保暖，不要擦干，以免擦干帶走水分和熱量。這樣不僅可以減少蒸發(fā)和對流導致的熱量丟失，還能減少早產(chǎn)兒的氧耗和降低心率23 。采用加熱墊也具有同樣效果，但需注意防止體溫過高24 。 （ 3）提前預熱遠紅外輻射保暖臺和轉(zhuǎn)運暖箱。（ 4）由于ELBWI 頭部散熱面積大，生后立即

10、戴帽能有效減少體溫下降。五、早期呼吸支持.超早產(chǎn)兒呼吸生理特點：新生兒出生時需要將胎兒階段較弱的呼吸運動轉(zhuǎn)變?yōu)閺娪辛Φ目藓鸵?guī)律的呼吸，以擴張肺和清除肺內(nèi)液體，完成氣體交換。從胎兒到新生兒的過渡需要成熟的呼吸中樞、肺和呼吸肌的共同作用。ELBWI 出生時肺的發(fā)育階段為終末呼吸管分級完成，但肺泡化剛開始，肺泡間隔較厚，氣體交換面積很小，型肺泡上皮細胞合成和分泌的PS極少。肺間質(zhì)含有較少的彈力纖維和膠原，肺順應性也較差。這些因素均限制了肺的擴張，在呼氣相肺很容易萎陷，且不容易再次擴張，阻礙功能殘氣量的建立。因此，ELBWI 生后通常需要外源性的呼氣末正壓(positive end-expirator

11、y pressure ， PEEP)通氣才能維持肺泡開放，建立規(guī)律的呼吸。.正壓通氣方法：目前在產(chǎn)房內(nèi)給予正壓通氣時常用方法有3 種，自充氣復蘇囊、氣流充氣復蘇囊和T 組合復蘇器。自充氣復蘇囊操作簡單，但不能提供PEEP，壓力不容易控制，不能調(diào)節(jié)給氧濃度，肺組織在頻繁的萎陷和擴張運動中非常容易發(fā)生損傷。足月兒由于呼吸肌較為成熟，能通過產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 維持功能殘氣量，但早產(chǎn)兒特別是ELBWI 不具備這個能力，且高濃度給氧也容易造成早產(chǎn)兒損傷。因此，ELBWI 不適合采用自充氣復蘇囊給予正壓通氣。氣流充氣復蘇囊可以提供PEEP，但是操作需要較高的技巧，施加的壓力不容易控制；除非外接空氧混合儀，

12、否則無法調(diào)控給氧濃度。T 組合復蘇器可以提供PEEP，外接空氧混合儀時可以調(diào)節(jié)給氧濃度，且操作較為簡便，壓力可以控制。采用T 組合復蘇器復蘇可以減少嬰兒對氣管插管的需求25 。因此，目前新生兒復蘇臨床實踐建議使用T 組合復蘇器通過面罩或者氣管插管進行正壓通氣。初始參數(shù)可設定為吸氣峰壓2025 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa) ， PEEP 56 cmH2O，頻率 40 次 /min，然后根據(jù)肺通氣情況和氧飽和度調(diào)整壓力。如果沒有配備T 組合復蘇器，可采用氣流充氣復蘇囊或者自充氣復蘇囊，初始壓力2025 cmH2O，頻率 4060 次 /min。 2014 年美國兒科學會發(fā)布了

13、關于早產(chǎn)兒生后早期呼吸支持策略的指南，建議有自主呼吸的早產(chǎn)兒出生時或生后早期出現(xiàn)呼吸困難時，應先使用CPAP 無創(chuàng)呼吸支持，然后轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護病房救治 26 。.產(chǎn)房內(nèi)預防性使用PS：仍存在爭議。較高等級的證據(jù)認為盡早給予PS可以減少肺損傷，降低病死率和支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia， BPD)的發(fā)生率27。最近的 meta 分析顯示，ELBWI 生后出現(xiàn)呼吸困難應立即給予CPAP，然后根據(jù)病情給予PS，在糾正胎齡36 周時的病死率比產(chǎn)房內(nèi)預防性使用PS 者低 28 。 歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學會建議胎齡26周、孕母產(chǎn)前未使用激素，或需要氣管插管才能穩(wěn)定的EL

14、BWI ，可在生后立即預防性使用PS，同時盡早使用CPAP 確保肺泡擴張29 。為避免氣管插管的損傷，也可以通過胃管或者16G 靜脈置管插入聲門下進入氣道給藥，同時不中斷CPAP。這種微創(chuàng)的給予PS 的方法，可以減少呼吸機的使用并縮短使用時間，降低BPD 的發(fā)生率30 。另一項較大樣本的研究也顯示，采用微創(chuàng)方式給予PS，雖然不能降低不合并BPD 患兒的病死率，但可以提高不伴有嚴重并發(fā)癥者的存活率31 。六、復蘇時的合理用氧胎兒動脈血氧分壓為1525 mmHg( 1 mmHg= 0.133 kPa ) ，相應的氧飽和度為0.50。生后處于相對高氧環(huán)境，氧分壓上升到5080 mmHg 。 脈氧儀顯

15、示健康新生兒氧飽和度在生后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸升高。生后 5 min 時平均氧飽和度足月兒為0.90， 早產(chǎn)兒為0.79， 早產(chǎn)兒生后10 min內(nèi)的導管前氧飽和度見表132 。早產(chǎn)兒抗氧化應激能力有限，復蘇時應避免過多給氧以免造成氧化應激損傷。因此，早產(chǎn)兒娩出時，臍帶結(jié)扎后5 min 內(nèi)，導管前經(jīng)皮血氧飽和度( transcutaneous oxygen saturation， TcSO2)不應超過0.90。剖宮產(chǎn)嬰兒的TcSO2 可能會延遲 23 min 達到 0.90 以上。許多研究論證早產(chǎn)兒復蘇時合理的給氧濃度和方法，以避免早產(chǎn)兒過多的氧暴露。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒復蘇時給予空氣復蘇，3 min 時

16、的氧飽和度顯著低于采用100%氧氣復蘇者(0.55 與0.87) ， 但新生兒病死率和重要并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義33。但是，由于達不到目標TcSO2，該研究中有部分空氣復蘇嬰兒在復蘇中改為100%氧氣復蘇。另一項研究在復蘇ELBWI 時，開始給氧濃度30%與 90%相比， 57 min 內(nèi) TcSO2 上升趨勢差異無統(tǒng)計學意義34 。一項小樣本研究比較了2 種不同給氧濃度調(diào)整方法，一種起始給氧濃度為21%，根據(jù)生后每分鐘TcSO2 目標值上調(diào)給氧濃度；另一種起始給氧濃度為100%。 分析顯示2 組新生兒病死率和BPD 的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義35。 Meta 分析顯示，胎齡29 周早產(chǎn)

17、兒復蘇時采用30%或者60%氧，其病死率和重要并發(fā)癥發(fā)生率差異也沒有統(tǒng)計學意義36。有研究采用近紅外波譜監(jiān)測34 周早產(chǎn)兒腦組織氧飽和度以指導用氧，可以降低腦組織氧負荷，但對早產(chǎn)兒病死率和腦損傷發(fā)生率沒有明顯影響37 。 2015 年新生兒復蘇教程建議，在復蘇早產(chǎn)兒時起始給氧濃度可以為21%30% ，然后根據(jù)導管后每分鐘目標氧飽和度調(diào)整給氧濃度38 。根據(jù)目前新生兒復蘇指南的建議，早產(chǎn)兒娩出后應使用脈氧儀，探頭放置在右上肢，根據(jù)導管前血氧飽和度和心率指導復蘇。應在產(chǎn)房或手術室配備空氧混合儀，避免使用密切監(jiān)測復蘇過程中血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度及時調(diào)節(jié)吸入氧濃度，以減少100%氧。BPD和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生。建議預設吸入氧濃度為21%30%， 使 TcSO2