麻醉科臨床診療指南

1、麻醉科臨床診療指南麻醉前病情估計(jì)和術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級I級:正常健康。II級:有輕度系統(tǒng)疾病III級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未完全喪失工作能力。W級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級:不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注“急”或(E)。II級病人的一般性麻醉耐受力良好，I級病人麻醉有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)做好充分麻醉前 準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IV級病人的危險(xiǎn)性極大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時(shí)都有發(fā)生 意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備一、高血壓病高血

2、壓病病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心 臟、冠脈供血和腎功能等改變。高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并 發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性更大。術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功 能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病心功能12級病人對麻醉耐受性較好，心功能34級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改 善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房顫，心室率應(yīng)控制在100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min，除外多源性室性早

3、搏或R on T，應(yīng)掌握有效控制室性早搏 的藥物。心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診治療。對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心 臟功能代償情況，心肌梗死后6個(gè)月以上才能進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動(dòng)過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時(shí) 起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常;術(shù)中使用電灼器有 一定危險(xiǎn)性。按Goldman心血管功能危險(xiǎn)指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性評估(見表1)0表1心臟危險(xiǎn)性指數(shù)(Cardiac risk index，CRI)評估評估項(xiàng)指數(shù)1病史 TOC o 1-5 h z 年齡70歲5最近6個(gè)月

4、內(nèi)發(fā)生過心肌梗死102體檢有主動(dòng)脈瓣狹窄3有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113 ECG有非竇性心律失常7室性早溥5次/hnin7 4 HQ氣分析與生化檢查(1 )PaO250mmHg(6.6kPa) 3血鉀3.Ommoi/L 或 HCQ3- 17.85mmoi/L 或 Cr-265. 2mmol/LALT異常，有慢性肝病5手術(shù)種類腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3急癥手術(shù)4CRI指數(shù)點(diǎn)越多，其心臟危險(xiǎn)性越大三、呼吸系統(tǒng)疾病(-)呼吸困難程度分級0級:平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級:能按需行走，但易疲勞。2級:行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級:靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸

5、困難。術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)3、4級呼吸困難。肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%，第一秒時(shí)間肺活量小于0.5L，第一秒用力呼氣量小于60%。血?dú)夥治?PaO2 低于 65mmHg，PaC02 高于 45mmHg。麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后12周安排。術(shù)前1 2周禁煙。肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前35天用抗生素。麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機(jī)械通氣。四、內(nèi)分泌疾病甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)病人

6、術(shù)前應(yīng)治療控制心率應(yīng)小于90次/min。血壓和基礎(chǔ)代謝(BMR)正常。蛋白結(jié)合碘4小時(shí)小于25%，24小時(shí)小于60%。甲亢癥狀基本控制。甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有有無氣管移位。應(yīng)常 規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時(shí)應(yīng)注意有無 可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。（二）糖尿病要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.Ommd/L 以下。術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗(yàn) 結(jié)果給 予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、

7、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。（三）長期使用（6個(gè)月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激 素劑量，術(shù) 中用氫化可的松lOOmg300mg或地塞米松l0mg20mg。（四）嗜銘細(xì)胞瘤術(shù)前用a-受體阻滯劑及卜受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于 40%。五、腎臟疾?。?）腎功能損害估計(jì)（見表2）表2腎功能損害程度測定頂目損傷程度正常值輕度中度重度肌140尿素氮(mmol/L)7.514.314.3252535.72.57.5（二）術(shù)前準(zhǔn)備糾正水和電解質(zhì)平衡。糾正貧血，必要時(shí)行透析治療?？刂聘腥?。避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。避免使用縮血管藥物，以

8、避免導(dǎo)致腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾?。?）肝功能損害評估（見表3）表3肝功能損害程度測定項(xiàng)目損害程度正常值輕度中度重度血清膽紅素 3moi/L） 1818272704血清白蛋白（g/L）3.53.03. 53.03.55.5腹水無易控制不易控制無凝血酶原時(shí)間（S）延長14延長46延長46以上營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差,消瘦黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后死亡率也升高。（二）麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)50X10V9/L，凝血酶原 時(shí)間延長，應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。給予大量維生素C，B和K。

9、控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。七、血液病麻醉前準(zhǔn)備：糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g/L以上。血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滯。其他血液病，如白血病，血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。八、其他疾病（一）脫水及電解質(zhì)紊亂較長時(shí)間不能進(jìn)食及用脫水利尿劑的病人，術(shù)前應(yīng)該依化驗(yàn)檢查及體檢予以輸液糾 正，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體。血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應(yīng)糾正到正常范圍。（二）急診病人，應(yīng)按病情的輕重緩急，做必要術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)糾正水，電解質(zhì)和酸堿 紊亂，補(bǔ)充血容量。急性大出血病人，應(yīng)邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和手術(shù)。麻醉前用藥和輔助用藥第一節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的避免

10、或減少病人情緒緊張和焦慮，便于麻醉誘導(dǎo)和管理，提高機(jī)體對局部麻醉藥的 耐受性。降低機(jī)體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。預(yù)防和減少麻醉藥的不良反應(yīng)。抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術(shù)中呼吸道通暢，解除或減輕內(nèi)臟牽 拉反應(yīng)。二、分類鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖。麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡等?？鼓憠A藥如阿托品、東莨若堿?？菇M胺藥。三、劑量與用法（-）全身麻醉術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)唑侖。術(shù)前一小時(shí)肌注苯巴比妥，或咪達(dá)唑侖，東莨若堿或阿 托品。亦可用哌替啶、嗎啡替代苯巴比妥。（二）部位麻醉術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)唑侖。術(shù)前一小時(shí)肌注苯巴比妥或哌替啶或嗎啡;東莨若堿或 阿托品。（三）小兒

11、麻醉前用藥劑量苯巴比妥23mg/kg咪達(dá)唑侖 O.05lmg/kg氟哌利多0.05mg/kg嗎啡 0.050.lmg/kg哌替淀 0.51mg/kg東莨若堿 0.0070.01mg/kg阿托品 0.01 mg/kg（四）注意事項(xiàng)老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應(yīng)減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。呼吸功能代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。心動(dòng)過速，甲狀腺功能亢進(jìn)，高熱者禁用阿托品。年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進(jìn)病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量，可適當(dāng)增加。參考資料：小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應(yīng)依全身狀

12、態(tài)嚴(yán)格按體重計(jì)算。小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。第二節(jié)輔助用藥一、適應(yīng)證部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果確定后給藥。局部麻醉可使用咪達(dá)唑侖或地西泮鎮(zhèn)靜。二、劑量、方法及注意事項(xiàng)哌替啶或芬太尼依需要緩慢靜注。咪達(dá)唑侖依需要緩慢靜注。氟哌利多依需要緩慢靜注。可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，采取分次緩慢靜注。注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應(yīng)及時(shí)給予處理。小兒、老年及危重病人應(yīng)減量或小量分次給藥。麻醉裝置麻醉科應(yīng)常規(guī)備有各種規(guī)格的面罩，通氣道，氣管導(dǎo)管，喉罩，以及呼吸回路，簡易呼吸器和麻醉機(jī)。一、面罩面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊緣要求與病人面頰緊密

13、銜接，應(yīng)備有適于新生兒到成人需要的，不同大小的面罩。適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：面罩給氧、全麻誘導(dǎo)、各種原因引起的呼吸抑制，經(jīng)面罩能進(jìn)行有效通氣給氧，并 能施行吸入麻醉。對飽胃、頸椎畸形或手術(shù)要求不能改變頭位的病人，不應(yīng)長時(shí)間施行面罩通氣。面罩邊緣須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣不足;注意避免面 頰部受壓損 傷。二、通氣道 有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導(dǎo)管或纖維喉鏡。適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：口咽通氣道適用于麻醉和意識不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘導(dǎo)和拔 氣管導(dǎo)管后 呼吸道不通暢，放置該通氣道后利于通氣。鼻咽通氣道對清醒和淺 麻醉病人比口咽通 氣道更易耐受。通氣道有不同型號,應(yīng)按需選用。

14、淺麻醉病人不易耐受。鼻咽通氣道應(yīng)防止插入過深，避免插人時(shí)的損傷出血。三、簡易呼吸器由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣組成。用于呼吸抑制及心肺復(fù)蘇現(xiàn)場搶救。應(yīng)用簡易呼 吸器時(shí)：使用前檢查貯氣襄和活瓣是否活動(dòng)自如，有無漏氣，接口與面罩、氣管導(dǎo) 管接口是否相配。氧流量應(yīng)不小于45L/min。活瓣應(yīng)干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。使用后活瓣應(yīng)拆開清洗，消毒，貯氣囊應(yīng)定期消毒。裝置活瓣時(shí)注意方向以防接錯(cuò)。四、麻醉機(jī)安全操作常規(guī)（一）氣源氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標(biāo)記。氣源輸出管道分別與麻醉機(jī)的相 應(yīng)氣源輸 入接口連接無誤，不可接錯(cuò)。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后，應(yīng)為45kg/cm2（二）麻醉機(jī)主機(jī)檢查各部件功能是

15、否正常，氣流是否通暢，、是否漏氣。流量計(jì)刻度準(zhǔn)確，旋鈕啟閉隨意，啟開時(shí)浮標(biāo)上下靈活，無跳動(dòng)。關(guān)閉時(shí)浮標(biāo)指向 零。玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關(guān)閉過緊。快速充氧閥開關(guān)靈活，開充氧閥門后貯氣囊立即膨脹;關(guān)充氧閥門，充氧立即停止。蒸發(fā)器核對吸人麻醉藥名稱后，加人相應(yīng)的蒸發(fā)器中，容量不超過“全 滿”線標(biāo)記。 蒸發(fā)器濃度轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)正常，關(guān)閉轉(zhuǎn)盤予以“扣鎖”；啟開流量計(jì)至34L/min，回路系統(tǒng) 中無吸人麻醉藥氣味;必要時(shí)用麻醉藥濃度監(jiān)測儀核實(shí)蒸發(fā)器輸出濃度標(biāo)記的精確性。回路系統(tǒng)關(guān)閉氧流量計(jì)和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣囊適度膨脹，然后 擠壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉靈活，無水蒸

16、氣凝結(jié)，無鈉石 灰粉塵。各接口必須配套;麻醉中注意管路有無積水，及時(shí)消除;注意鈉石灰變色或發(fā)熱 程度，及時(shí)更換鈉石灰。安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回到零。（三）麻醉呼吸器有氣動(dòng)和電動(dòng)兩種，打開氣源和電源開關(guān)，停止手法呼吸通路，并檢查：呼吸機(jī)皮囊活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)有抖動(dòng)，搖晃或皮囊活動(dòng)不到頂時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)新 鮮氣流量。閉合Y形管出口，檢查呼吸機(jī)或回路系統(tǒng)壓力表。將呼吸器與麻醉機(jī)連接管拆下，用手掌關(guān)閉管口，壓力表指針立即升高，當(dāng)皮囊完 全膨脹，皮囊不再上下移動(dòng)，提示皮囊完好無漏氣。（四）監(jiān)測儀和報(bào)警系統(tǒng)麻醉機(jī)上必須配備通氣量和氣道壓力表，氧源低壓和氣道壓報(bào)警系統(tǒng)。有條件應(yīng)配備測 氧儀、呼

17、氣末二氧化碳監(jiān)測、Sp02（脈搏血氧飽和度）、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測、高壓報(bào)警、 負(fù)壓報(bào)警、持續(xù)壓力報(bào)警，麻醉前應(yīng)分別檢查。（五）麻醉殘氣清除系統(tǒng)排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲，阻塞，無漏氣或 管道脫開。麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長管引出手術(shù)室外，注意管 道通暢。（六）麻醉機(jī)使用后維護(hù)按常規(guī)整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清潔整修，發(fā)現(xiàn)故障 及時(shí)報(bào)告檢修。麻醉監(jiān)測麻醉科在手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度 （SpO2）。大手術(shù)和重危病人用有創(chuàng)血壓（IBP）;監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血

18、管楔 壓、心輸出量，氣管內(nèi)全身麻醉應(yīng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PetC02）。老年、小兒及大手 術(shù)應(yīng)監(jiān)測體溫。第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測（-）呼吸運(yùn)動(dòng)與呼吸音呼吸運(yùn)動(dòng):包括呼吸運(yùn)動(dòng)形式，幅度，吸呼比，節(jié)律與頻率。正常呼吸頻率為12次 /min20次/min,大于25次/min30次/min,提示可能有呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、 ARDS、肺梗塞。呼吸頻率減慢多見于顱內(nèi)高壓和藥物 引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻 時(shí)出現(xiàn)三凹癥和吸氣時(shí)間延長，下呼吸道梗阻 時(shí)呼氣時(shí)間延長。呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時(shí)有哮鳴音;肺水腫、肺炎可聞及濕 啰音;氣管導(dǎo)管插入過深進(jìn)入一側(cè)支氣管，肺不張，氣胸和胸腔積液時(shí)患

19、側(cè)呼吸音降低 或消失。潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)應(yīng)用呼吸容量表(spirometer)和麻醉機(jī)上的通氣量表(volumeter)測定。正常值：成人 VT:350500ml，VE:50008000ml。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼出氣量。氣道壓力(Paw)氣道壓力與潮氣量，吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時(shí)，氣道壓力直接反應(yīng)呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性，在機(jī)械通氣時(shí)， 吸氣時(shí)的氣道內(nèi)壓峰值，成人為1215cmH20，兒童為1012cmH20，增加潮氣量和吸氣 流速，使用呼氣末正壓(PEEP)均可使平均氣道壓 力升高。氣道壓力降低或?yàn)榱銜r(shí)，提 示呼吸回路漏氣或氣管導(dǎo)管接頭脫落。無

20、創(chuàng)脈搏-血氧飽和度監(jiān)測(SP()2)一般用手指探頭，光源對準(zhǔn)指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足背。SP02:吸空氣時(shí)的正常值，成人為96%97%;新生兒91%92%。SPO294%為臨界低氧血癥應(yīng)及時(shí)糾正，避免發(fā)生嚴(yán)重缺氧。指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關(guān)，發(fā)熱，外周血管阻力低，血 壓正常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮，則波幅低。呼氣末二氧化碳分壓(Pirr C02)Pkt CO2的臨床意義：臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測;機(jī)械通氣;危重病人及心肺腦復(fù)蘇搶救的監(jiān)測。可確定氣管導(dǎo)管的位置是否在氣管內(nèi)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。監(jiān)測通氣功能，指導(dǎo)正常通氣量的調(diào)節(jié)。C02波形變化:如

21、氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟停波形消失，急 性肺栓塞時(shí)波幅明顯降低。監(jiān)測體內(nèi)C02產(chǎn)量的變化。了解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功能。死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時(shí)，PCTC02明顯低于PaC()2。臨床監(jiān)測注意事項(xiàng)：應(yīng)定期使用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體校正。呼吸氣體采樣器，置于氣管導(dǎo)管接口處，小兒可將采樣管置于氣管導(dǎo)管尖端，采樣 管內(nèi)不可有水汽。貯水罐內(nèi)的水應(yīng)及時(shí)清除。第二節(jié)心電圖監(jiān)測麻醉手術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治心律失常和心跳驟停，了解有無 心肌缺血，電解質(zhì)紊亂和起搏器功能。常用導(dǎo)聯(lián):胸前V5或改良CM5導(dǎo)聯(lián)，對觀察S-T段變化、了解有無心肌缺

22、血較好。肢 體n導(dǎo)聯(lián)，P波清晰，對心律失常監(jiān)測較好。注意事項(xiàng):選擇具有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線;檢查導(dǎo)聯(lián)線是否完好；電極片應(yīng) 與皮膚緊密接觸。第三節(jié)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測適用于各類手術(shù)。有創(chuàng)血壓適用于：心血管及復(fù)雜手術(shù);危重及休克病人; 低溫及控制性降壓。無創(chuàng)血壓監(jiān)測(NIBP)袖帶寬度應(yīng)為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2%3mmHg，測定 值較準(zhǔn)。放氣速度過快，測定值較低。自動(dòng)血壓監(jiān)測儀通常在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可以持續(xù)測壓，維持期根據(jù)病人和 手術(shù)情況25 分鐘測壓一次，需要時(shí)立即手動(dòng)加測一次。嚴(yán)重低血壓時(shí)所測值不準(zhǔn)確，收縮壓低于 60mmHg即不易測出。使用中應(yīng)注意外在因素對測

23、壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫可致測壓不 準(zhǔn)，應(yīng)注意檢查。(二)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)臨床多用22G，20G套管針插入橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，或18G導(dǎo)管插入股動(dòng) 脈，連續(xù)測動(dòng) 脈壓。測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三通開關(guān)，沖洗防凝 裝置(生理鹽水500ml 加20mg肝素)及心電壓力監(jiān)測儀。臨床監(jiān)測時(shí)，首先應(yīng)將換能器置于第四肋間腋中線 水平；先通大氣調(diào)零、定標(biāo)，保證測壓管道通暢。血壓正常值：成人為90130/6090mmHg;40歲以下無高血壓病史者應(yīng)低于 140/90mmHg，大于40歲，每增加10歲，收縮壓可增高lOmmHg，舒張壓不變。成人下肢 血壓比上肢高約2040mmHg

24、。左右肢體相差約lOmmHg。小兒正常血壓(mmHg)二年齡X2+80， 舒張壓為收縮壓的2/3或3/5。收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注不足;低于50mmHg則心肌嚴(yán)重缺血、缺 氧，易發(fā)生心跳驟停。舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關(guān)，冠狀動(dòng)脈冠狀壓二DBP一肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。平均動(dòng)脈壓(MAP)50mmHg150mmHg范圍內(nèi)血管保持自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，顱內(nèi)灌注壓(CPP) =MAP顱內(nèi)壓(ICP)。第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀?？杀O(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、 地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。臨床監(jiān)測吸人和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對

25、麻醉藥的攝取和分布特點(diǎn)。掌握麻 醉深度。估計(jì)病人能耐受的麻醉藥濃度和反應(yīng)。在低流量重復(fù)吸人或非重復(fù)吸人時(shí)，濃度監(jiān)測可確保麻醉安全性。麻醉結(jié)束時(shí)濃度監(jiān)測 可確定吸入麻醉藥排出時(shí)間，有利于掌握病人蘇醒時(shí)間。部位麻醉方法及選擇部位麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)干或神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉、局部靜 脈麻醉等。可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與全麻聯(lián)合應(yīng)用。常用局麻藥有酯類和酰胺類，前者有普 魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比卡因、羅毗卡因等第一節(jié)神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證(-)適應(yīng)證身體局部小手術(shù)；全身情況差不宜選用其他麻醉方法；淺全麻輔助神經(jīng)阻滯，以減少全麻藥用量。（二）禁忌證凝血障礙，穿刺部位附近有感染灶，神經(jīng)

26、疾病如多發(fā)性硬化，病人不同意或不配合者。（三）并發(fā)證局麻藥中毒:可能一次用藥超過極量、誤入血管、注藥局部血管豐富、病人體質(zhì)虛弱、 對麻醉藥超敏等引起。預(yù)防局麻藥中毒的方法:麻醉前應(yīng)依病人全身情況嚴(yán)格控制一次用量、注藥過程中間斷 問抽、采用試驗(yàn)量、濃度適當(dāng)、加用腎上腺素（1 : 20萬）、術(shù)前用地西泮或苯巴比妥 有預(yù)防作用。有中毒癥狀時(shí)，立即停止注藥、吸氧、給予地西泮類 藥靜注、維持呼吸 循環(huán)功能。抽搐、驚厥者用硫噴妥鈉靜注，必要時(shí)氣管插管控制呼吸。神經(jīng)損傷:針刺神經(jīng)引起或不明原因的神經(jīng)損傷。誤傷動(dòng)脈引起血腫。第二節(jié)常用神經(jīng)阻滯（-）麻醉前準(zhǔn)備麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)，氧氣，保證需要時(shí)及時(shí)使用。第七章

27、部位麻醉方法及選擇29麻醉前應(yīng)核對藥品名稱，濃度，劑量。（二）方法及注意事項(xiàng)高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)時(shí)，指、趾端手術(shù)時(shí)，局麻藥中 禁用腎上腺素。硬膜外阻滯時(shí)不宜一次使用全劑量，應(yīng)分次給藥，避免吸收過快而發(fā)生中毒。施行神經(jīng)阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。臂叢神經(jīng)阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應(yīng)依其適應(yīng)證加以選擇。禁忌雙側(cè) 同時(shí)阻滯。肌間溝法應(yīng)注意進(jìn)針深度，防止造成全脊麻及頸段硬 膜外阻滯。鎖骨上法 應(yīng)防止發(fā)生氣胸。腋路法應(yīng)注意藥物誤入血管內(nèi)。頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側(cè)；頸深叢阻滯禁忌雙側(cè)同時(shí)阻滯，避免發(fā)生雙側(cè)膈神經(jīng)或 喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應(yīng)立即面

28、罩給氧，人工呼吸，直至癥狀消 失。肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)在腋后線肋骨下緣進(jìn)針，勿過深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而發(fā) 生張力性氣胸。股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)依手術(shù)部位予以選擇，穿刺時(shí)有異感后或用神經(jīng)刺激器證實(shí)后再注藥。第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（-）適應(yīng)證臍以下的腹部，下肢，會(huì)陰部手術(shù)。（二）禁忌證穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形、休克、惡液質(zhì)、敗血癥、嚴(yán)重心臟病、高血壓、顱內(nèi) 高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。（三）術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前常規(guī)禁食。術(shù)前晚口服安眠藥。麻醉前3060分鐘給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（四）注意事項(xiàng)病人人室后應(yīng)測血壓、脈搏、呼吸、Sp02。配藥前應(yīng)核對藥名、濃度、藥量。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。穿刺間隙成人不

29、得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。注藥后應(yīng)調(diào)整麻醉平面直至固定，應(yīng)有醫(yī)師專人管理，測血壓、脈搏、呼吸，每510 分鐘一次。必要時(shí)隨時(shí)測量并記錄。血壓下降至原血壓2/3以下時(shí)，應(yīng)靜注麻黃堿，加 快輸液速度。如有呼吸抑制應(yīng)面罩給氧，甚至輔助呼吸，如呼吸停止則給予人工呼吸， 必要時(shí)行氣管插管。（五）術(shù)后并發(fā)證防治頭痛盡量采用26號穿刺針;術(shù)中補(bǔ)充足量液體;麻醉后平臥等可預(yù)防頭痛。嚴(yán)重頭 痛除平臥，給予止痛藥外，可用生理鹽水2030m 1注入硬膜外充填或自體血充填，亦可 針灸治療。尿潴留針灸足三里、關(guān)元、中極、曲骨、三陰交。必要時(shí)導(dǎo)尿。神經(jīng)麻痹少見。預(yù)防措施：注意藥物濃度，純度，術(shù)中及時(shí)糾正低血 第

30、四節(jié)硬膜外阻滯（-）適應(yīng)證頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會(huì)陰部及下肢手術(shù)。目前對頸部和上肢手術(shù) 極少選 用硬膜外，故應(yīng)從嚴(yán)掌握。（二）禁忌證穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質(zhì)、凝血功能障礙。（三）麻醉前準(zhǔn)備同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。（四）操作方法體位側(cè)臥，背屈，雙手抱膝，背部靠近手術(shù)臺邊緣。穿刺點(diǎn)一般選用手術(shù)區(qū)域中點(diǎn)的脊神經(jīng)相對應(yīng)的脊間隙穿刺。穿刺方法有直人法、旁正中法和側(cè)入法。（五）常用局麻藥利多卡因高位硬膜外用藥濃度不應(yīng)超過1.5%，一般多用1%利多卡因；中低位硬膜 外依年齡、全身狀態(tài)選用濃度與劑量；利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布比卡因， 羅哌比卡因按不同需要混合應(yīng)用。布比卡因

31、 高位可用0.25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。羅毗卡因 高位可用0.25%濃度；中低位可用0.5%1%濃度。局部麻醉藥中除高血壓,心臟病，甲亢等病人免用腎上腺素外，一般均可含1 : 20萬1 : 30萬腎上腺素。（六）給藥方法及麻醉管理病人入室后應(yīng)先開放靜脈通路輸液、測血壓、脈搏、呼吸。操作完成后先給予試驗(yàn) 劑量3ml5ml，5分鐘后測麻醉平面，出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退或消失，再依阻滯范圍，病 人反應(yīng)，手術(shù)要求，分次硬膜外追加局麻藥，直達(dá)預(yù)阻滯范圍。術(shù)中依用藥不同間隔一 定時(shí)間追加用藥，追加劑童依首次給藥阻滯范圍決定，亦可持續(xù)硬膜外腔輸注局麻藥。注人試驗(yàn)劑量后如發(fā)生（1）脊麻表現(xiàn).說明導(dǎo)

32、管誤人蛛網(wǎng)膜下腔。若為下肢或會(huì)陰部手術(shù)，可施行連續(xù)腰麻; 胸段穿刺時(shí)出現(xiàn)脊麻表現(xiàn)，應(yīng)放棄該麻醉改施全身麻醉。（2）注藥時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒張壓升高、心率增 快，甚 至一過性意識障礙，應(yīng)立即停止注藥，可能系導(dǎo)管誤入血管，應(yīng)從上一間隙重新穿刺 置管或改施全麻。（3）試驗(yàn)劑量后無麻醉平面，再追加5ml，觀察仍無麻醉平面，可證實(shí)導(dǎo)管不在硬膜外 腔，應(yīng)另行穿刺或改全麻。硬膜外阻滯誘導(dǎo)期應(yīng)加快補(bǔ)充血容量，低血壓時(shí)首選麻黃堿1530ml靜注。胸段以上硬膜外應(yīng)持續(xù)吸氧，監(jiān)測SpO2。每510分鐘記錄一次生命體征。輔助用藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測與管理，依年齡，體重，全身狀態(tài)掌握用量。（七）常

33、見并發(fā)證及處理原則低血壓擴(kuò)容，升壓藥，吸氧。呼吸抑制吸氧，輔助呼吸，氣管插管人工呼吸。局麻藥中毒吸氧，地西泮類藥靜注，驚厥難以控制者，用硫噴妥鈉或加肌松藥;氣管插管。誤人蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻應(yīng)立即復(fù)蘇搶救。穿刺損傷損傷神經(jīng)根，脊髓。（八）注意事項(xiàng)麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)及搶救器械、藥品、以備隨時(shí)應(yīng)用。操作必須謹(jǐn)慎無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經(jīng)異感，應(yīng)放棄硬膜外 阻滯。硬膜外腔出血不停，應(yīng)向上換一間隙穿刺或改其他麻醉。連續(xù)硬膜外導(dǎo)管質(zhì)量應(yīng)好，軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。第五節(jié)骶管阻滯（一）適應(yīng)證肛門會(huì)陰部手術(shù)，膀胱鏡檢查，小兒下腹部以下手術(shù)。（二）禁忌證穿刺部位感染，骶骨畸形。（三）操作方法

34、體位俯臥位或側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)雙舐角之間骶裂孔的中點(diǎn)。用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量2030ml，先予注入5ml無人血管內(nèi)和脊麻狀態(tài)后， 再注入余量。全身麻醉全身麻醉有吸入麻醉，靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉。第一節(jié)吸人麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備禁食禁飲。飽餐后46小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)者如必須全麻，應(yīng)予防誤吸，宜采用清醒 氣管插管或快速連續(xù)誘導(dǎo)。對伴隨疾患應(yīng)加強(qiáng)治療，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備要求。麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)全面了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，對重要臟器功能狀態(tài)做出客觀評 價(jià)。對應(yīng)復(fù)查的化驗(yàn)檢查應(yīng)及時(shí)提出。全面了解病人術(shù)前治療用藥及 與麻醉藥的相互 作用，給予相應(yīng)處理。給予麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好預(yù)防意外的各種準(zhǔn)備。人

35、手術(shù)室前應(yīng)取掉活動(dòng)義齒。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)再次確定準(zhǔn)備工作是否完善，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、藥品和應(yīng)急設(shè)備。 固定病人肢體，取下各種裝飾物，記錄血壓、脈搏、呼吸及必須的監(jiān)測結(jié)果。二、常用吸入麻醉藥(-)氧化亞氮最低肺泡有效濃度(MAC)105，麻醉作用弱，有鎮(zhèn)痛作用，先給硫噴妥鈉或丙泊酚，可阻 斷氧化亞氮對腦血流和顱內(nèi)壓的增高。對心肌無直接抑制作用，對周圍血管阻力無影響。 對呼吸道無刺激性，不抑制呼吸。吸人濃度不宜超過70%,以防缺氧。麻醉誘導(dǎo)與蘇醒 迅速。適應(yīng)證:與其他吸入麻醉藥、肌松藥復(fù)合，可進(jìn)行各類大小手術(shù)；適用于休克 及危重病 人;分娩鎮(zhèn)痛。禁忌證:張力性氣胸、腸梗阻病人。5,誘導(dǎo)與蘇醒較恩氟烷

36、稍快。對顱內(nèi)壓影響小,心肌抑制小于恩氟烷，心率稍增快。 周圍血管擴(kuò)張顯著，抑制呼吸與劑量相關(guān)，肝腎毒性小，子宮肌收縮抑制與劑量相關(guān)， 淺麻醉時(shí)不抑制分娩子宮收縮力，肌松作用優(yōu)于氟烷，可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。適應(yīng)證:與恩氟烷相同，對老年人，冠心病的影響優(yōu)于恩氟烷，可用于癲癇病人和顱內(nèi) 壓高病人。禁忌證:深麻醉時(shí)抑制子宮收縮，分娩時(shí)易引起子宮出血;對終止妊娠手術(shù)亦同，故不宜 用于產(chǎn)科病人。七氟烷麻醉效能與恩氟烷接近，MAC 1.71%，誘導(dǎo)蘇醒迅速，深麻醉時(shí)可出現(xiàn)腦電棘波，增加 顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。循環(huán)抑制與劑量相關(guān)，周圍血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于對心肌抑制，對呼吸抑制較強(qiáng)，不增加三

37、、吸入麻醉方式方法吸人麻醉通過麻醉通氣系統(tǒng)向病人提供麻醉混合氣體。麻醉通氣系統(tǒng)根據(jù) 呼出氣體的 再吸入量、有無貯氣囊、二氧化碳吸收罐及導(dǎo)向活瓣安裝情況分為四種方式:開放式： 呼出氣體完全不被重復(fù)吸人;半開放式：呼出氣體部分被重 復(fù)吸人但無二氧化碳吸收 裝置;半緊閉式:呼出氣體大部分被重新吸入，同時(shí)連接二氧化碳吸收裝置;緊閉式. 呼出氣體經(jīng)過二氧化碳吸收后全部被重復(fù)吸人。臨床以半緊閉式較為常用。麻醉回路中連接吸入麻醉藥蒸發(fā)器，每種吸入麻醉藥均有各自專用蒸發(fā)器，僅有恩氟 烷蒸發(fā)器可替代七氟烷使用。第二節(jié)靜脈麻醉可以使用單一藥物，亦可幾種藥物復(fù)合靜脈注入，適用于各類手術(shù)的麻醉。麻醉前準(zhǔn) 備同吸入麻醉

38、。一、靜脈麻醉藥乙咪酯（依托咪酯）乙咪酯較硫噴妥鈉催眠性能強(qiáng)，起效快，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，較大劑量 或注速 過快偶有呼吸暫停，對肝腎功能無影響。長時(shí)間給藥對腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作 用，單一用藥易引起肌陣攣，氟哌利多和芬太尼可減少其發(fā)生?？稍鰪?qiáng)非去極化肌松藥 作用。適應(yīng)證:全身麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合全麻，尤適于老年、危重及心功能減退病人。禁忌證:紫質(zhì)癥病人。臨床劑量:0. 200.6mg/kg丙泊酚（異丙酚）丙泊酚是一起效快、作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快而完全，即使長 時(shí)間靜脈注射，停藥后蘇醒亦快。對心血管系統(tǒng)有一定抑制作用，心排血量輕度下降， 血壓下降，心率變化不明顯。周圍

39、血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降的程度大于等效劑量的硫 噴妥鈉。呼吸抑制明顯，可降低眼壓、顱內(nèi)壓。對肝腎功能無影響。適應(yīng)證:用于全麻誘導(dǎo)和維持。禁忌證:不宜用于孕產(chǎn)婦（早期妊娠終止手術(shù)可以應(yīng)用）和3歲以下小兒。休克、嚴(yán)重 血容量不足、嚴(yán)重心功能代償不全病人慎用。臨床劑量：誘導(dǎo)劑量為2mg/kg,加用芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥或老年人丙泊 酚劑量為 1.5mg/kg;青少年2.5mg/kg。麻醉維持用量因復(fù)合用藥不同有差 異。氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉時(shí)邊緣系統(tǒng)興奮，丘腦抑制，稱為“分離麻醉”?？膳d奮交感神經(jīng)系 統(tǒng)，血壓升高，心率增快。當(dāng)氯胺酮與氟烷或恩麻烷并用時(shí)，心血管系統(tǒng)常呈明顯抑 制;在危重病人，休克或急性

40、創(chuàng)傷病人會(huì)出現(xiàn)與升壓反應(yīng)相反的作用。偶有短暫的呼吸 抑制，該藥使肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力降低，可緩解支氣 管痙攣?？缮唢B內(nèi)壓、 眼壓;對肝腎功能無明顯影響。蘇醒期可有精神癥狀和幻夢現(xiàn)象。適應(yīng)證:短小淺表手術(shù)的麻醉；小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創(chuàng)。與其他麻 醉藥物復(fù) 合可用于各科手術(shù)麻醉。禁忌證:不宜單獨(dú)用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內(nèi)壓、眼壓增高、甲亢、癲癇、 精神病人。臨床劑最:單次靜注12mg./kg，肌注46mg/kg，需要時(shí)追加1/2至全量。咪達(dá)唑侖（咪唑安定）脂溶性高，易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮較強(qiáng)的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性 肌松及 近期遺忘作用。藥效為地西泮的1.52倍。其臨

41、床藥效個(gè)體差異較大。靜注可引起血 壓輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度抑制，降低腦氧耗、腦血流、顱內(nèi)壓。無組胺釋 放，無鎮(zhèn)痛作用。適應(yīng)證:全麻復(fù)合誘導(dǎo);靜脈麻醉輔助用藥和術(shù)前給藥。抗驚厥用藥，各種 鏡檢，心血 管造影，電轉(zhuǎn)復(fù)及門診小手術(shù)，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地西泮。禁忌證:易通過胎盤，有引起新生兒松軟綜合征的可能，不宜用于分娩和剖宮產(chǎn)胎兒取 出前。臨床劑量:常用靜脈注射劑量0. 10. 3mg/kg，按需分次給藥或持續(xù)泵入。幼兒麻醉前 經(jīng)鼻滴人0. 2mg/kg，五分鐘血藥濃度達(dá)峰值，鎮(zhèn)靜效果好。老年人劑量應(yīng)減少。內(nèi)鏡 鎮(zhèn)靜劑量為0.050.075mg/kg。第三節(jié)肌肉松弛藥 一、肌松藥的臨床應(yīng)用肌松藥

42、是全麻中的重要輔助藥，全麻誘導(dǎo)時(shí)便于氣管內(nèi)插管和在術(shù)中保持良好肌肉 松弛。使用肌松藥可避免深全麻對人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作 用；肌松藥不能在病人清醒時(shí)應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。使用肌松藥必須注意呼吸管理，根據(jù)肌松程度作輔助或控制呼吸，保證病人有效和足夠 的每分鐘通氣量。肌松藥適用于危重病人在機(jī)械通氣時(shí)消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣之間的對抗，以 及治療痙攣性癥狀等。每一種肌松藥均有其藥理學(xué)特性，使用時(shí)要結(jié)合病情，根據(jù)手術(shù)需要，病人病理生 理特點(diǎn)，伍用的麻醉藥和治療用藥選擇適當(dāng)?shù)募∷伤幒秃侠淼挠昧?。二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反應(yīng)由于組胺釋放、自主神經(jīng)節(jié)阻滯

43、、交感神經(jīng)興奮和心臟毒蕈堿樣受體阻滯等因素所致 阿曲庫銨3倍的ED95量可引起明顯組胺釋放。泮庫漠銨可引起心率增快、血壓升高。 琥珀膽堿可使心動(dòng)過緩及心律不齊。上述作用與藥量和注藥速度有關(guān)。三、肌松藥適應(yīng)證與禁忌證(-)琥珀膽堿適應(yīng)證.全麻誘導(dǎo)插管。禁忌證:青光眼、高鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等。臨床劑量:常用劑量12mg/kg靜脈注射。非去極化肌松藥適應(yīng)證:依手術(shù)時(shí)間長短選擇相應(yīng)肌松藥作為麻醉誘導(dǎo)插管及維持肌松使用。禁忌證:變態(tài)體質(zhì)，哮喘禁用阿曲庫銨、美庫氯銨。心動(dòng)過速和頑固難治性高血壓病人 不宜選用泮庫漠銨。腎衰竭病人除阿曲庫銨、順阿曲庫銨外，對主要經(jīng)腎排泄的肌松藥如哌庫漠銨、維庫漠

44、銨可延長消除半衰期，作用時(shí)效延長，應(yīng)慎用。維庫漠銨，羅庫漠銨主要經(jīng)肝代謝，膽 汁排出，肝病使其時(shí)效延長。臨床劑量:常用氣管插管劑量維庫漠銨0.070.15mg/kg，阿曲庫錢0.40.5mg/kg，羅庫 漠按 0.6mg/kg。第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥一、嗎啡作用于中樞神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊張，有欣快感。中樞性 呼吸抑制，由于釋放組胺和對平滑肌直接作用可引起支氣管收縮，激發(fā)哮 喘發(fā)作。對 心肌無抑制，心率可減慢，外周血管擴(kuò)張;大劑量（lmg/kg以上）血壓可下降，增加膽 道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導(dǎo)致膽道壓力增加，可引起 尿潴留。嗎啡主要經(jīng) 肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物主要從屎

45、排出。適應(yīng)證:主要用于鎮(zhèn)痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術(shù)術(shù)前用藥，治療左心衰 肺水腫， 小劑量（24mg）硬膜外給藥可提高鎮(zhèn)痛效果，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌痛治 療。禁忌證:哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、顱內(nèi)占位病變或顱腦外傷、嚴(yán)重肝 功能障礙、 診斷未明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、歲以內(nèi)嬰兒。臨床劑量:成人常用劑量810mg，肌注。硬膜外鎮(zhèn)痛劑量24mg?？诜┝繛殪o脈給藥劑 量的三倍。二、芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75125倍。起效快，呼吸抑制作用與劑 量相關(guān)，可出 現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。對心肌無抑制，可引起心動(dòng)過緩。注射過快可 引起肋間肌和膈肌 強(qiáng)直。小劑量芬太尼可減弱氣管插管的心血管反應(yīng)。無組胺 釋

46、放。適應(yīng)證:主要用于復(fù)合全身麻醉，特別是心血管外科麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太 尼貼劑可用 于癌痛治療和某些慢性疼痛治療。近年國內(nèi)應(yīng)用新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于復(fù)合全 身麻醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點(diǎn)和用法，可參考麻醉藥理學(xué)。第五節(jié)拮抗藥（-）納洛酮與烯丙嗎啡為麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制拮抗藥，前者藥效大于后者。常用量:前者0.20.4mg;后者可用到10mg，靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用。（二）氟馬西尼（安易醒）苯二氮蕈類藥物競爭性抑制藥，可拮抗該類藥的中樞抑制作用。用量：首次 為0. 2mg 靜脈注射，未達(dá)滿意清醒程度每次追加0.mg，總量不

47、超過lmg。（三）毒扁豆堿與催醒寧可用于東莨若堿、吩噻嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥物的催醒。常用劑量前者12mg， 后者1020mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻,重度阻塞性肺損害慎用。（四）非特異性中樞神經(jīng)興奮藥多沙善它（12mg/kg），氨茶堿（22. 5mg/kg），有非特異性中樞神經(jīng)興奮作用，需要時(shí)可用于全麻催醒。第六節(jié)氣管內(nèi)麻醉一、適應(yīng)證頭顱、胸腔、上腹部全麻手術(shù)。特殊體位（如俯臥位等）全麻手術(shù)。低溫、控制性低血壓麻醉。預(yù)防誤吸及呼吸道梗阻。呼吸功能不全，呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療的病人。過度肥胖、休克等危重病人全麻時(shí)。血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術(shù)病人。二、麻醉前準(zhǔn)備麻醉機(jī)準(zhǔn)備按麻

48、醉機(jī)使用常規(guī)進(jìn)行檢查，包括氣源、電源、流量計(jì)、揮發(fā)器、呼吸 活瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石;氣道壓力表、潮氣量表、機(jī)械呼吸器等功能狀態(tài)必須良 好，必要時(shí)用模擬肺試。氣管導(dǎo)管及插管用具的準(zhǔn)備（參見“氣管插管術(shù)”）。監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2 （參見“麻醉監(jiān)測”）。開放靜脈通路。三、麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧去氮，2.5%硫噴妥鈉46mg/kg，芬太尼25 u g/kg靜注，神智消失后琥珀膽堿 1.5mg/kg，控制呼吸，必要時(shí)放置通氣道，肌顫消失后插管，或在靜注琥珀膽堿前2分 鐘靜注小劑量非去極化肌松藥（如維庫漠胺0.51mg），避免肌顫出現(xiàn)。其他常用麻醉誘導(dǎo)藥:咪達(dá)唑侖0.150.3mg/kg;依托咪酯0.

49、30.4mg/ kg;異丙酚 1.52.0mg/kg;氯胺酮12mg/kg;或小劑量聯(lián)合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導(dǎo)。禁忌琥珀膽堿時(shí)，可選用非去極化肌松藥插管。四、麻醉維持一般采取靜吸復(fù)合麻醉維持，吸人麻醉包括氧化亞氮（濃度不超過70%）、恩氟烷、異 氟烷、七氟烷、地氟烷，按手術(shù)刺激調(diào)節(jié)麻醉深度。靜脈內(nèi)用藥主要包括鎮(zhèn)痛藥（最常 用芬太尼）和非去極化肌松藥，可間斷或持續(xù)靜脈內(nèi)追加。全憑靜脈麻醉時(shí)持續(xù)或間斷應(yīng)用靜脈全麻藥（鎮(zhèn)靜藥）、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氣管內(nèi)全麻 期間原則上采用控制呼吸，成人VT 810ml/kg、呼吸頻率每分鐘1012次、小兒VT 1012ml/kg，頻率每分鐘1416次，維持ETCO

50、2在35mmHg左右。五、蘇醒與拔管蘇醒拔管期間原則上取平臥位。符合拔管指征者，徹底清除氣管和口、咽分泌物后拔管。拔管后應(yīng)觀察20分鐘左右確定病人神志，反射，呼吸和循環(huán)狀態(tài)正常后送回病房。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪。氣管插管術(shù)一、適應(yīng)證頭顱、胸腔、腹部手術(shù)等全麻手術(shù)。特殊體位手術(shù)（如俯臥位）。需用肌松藥者。低溫、控制性降壓麻醉。預(yù)防和處理誤吸及呼吸道梗阻。呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏驟停。過度肥胖、休克等危重病人手術(shù)。凝血功能障礙不能行部位麻醉的手術(shù)。二、插管前準(zhǔn)備（-）插管難度估計(jì)以下情況者氣管插管可能有困難：頸部活動(dòng)受限、頸短粗、過度肥胖。張口受限、口裂小于3橫指，下頜發(fā)育差（短?。?，門齒松動(dòng)、缺

51、損、上頜門齒外 突。舌肥大或口咽疾患。喉頭過高，可能導(dǎo)致聲門暴露困難。（二）氣管導(dǎo)管選擇要求有良好彈性和硬度的醫(yī)用塑料和橡膠導(dǎo)管、套褒無漏氣。表面清潔、光滑、已消毒。規(guī)格齊全，標(biāo)號明顯，成人男7.58.Omm，女7.07.5mm。不同年齡的氣管平均門徑 和編號（見表5）。（三）插管器械喉鏡:一般用彎鏡片，成人男性中、大號，女性中號，小兒小號，新生兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動(dòng)搖。Q McCOY等特殊喉鏡可用于困難插管。表5不同年齡選擇的氣管導(dǎo)管平均口徑和編號年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）F編號從門齒（齒齦）至氣管中段的距離（cm）*早產(chǎn)兒2.53.0101210足月兒3.03.512141116個(gè)

52、月3.54.01611612個(gè)月4.018122歲4.520124歲5.022146歲5.52415168歲6.026161710歲6.528171812歲7.030182014歲以上7.5832422024*經(jīng)鼻插管者導(dǎo)宵深度再加2cm 3cm小兒導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）計(jì)算：內(nèi)徑（mm）二年齡/4+4，并準(zhǔn)備ID + 0.5的導(dǎo)管各一根口咽通氣道、牙墊（口塞）和導(dǎo)管固定帶（膠布）。導(dǎo)管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。（四）監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2和PetCO2。，開放靜脈通路。麻醉機(jī)準(zhǔn)備（見“麻醉裝置”）。三、插管方法(-)經(jīng)明視插管完成麻醉誘導(dǎo)，一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌

53、松藥，待呼吸開始抑制，下 頜松弛，用純氧過度通氣后插管。病人仰臥，頭部取標(biāo)準(zhǔn)位或修正位。用右手拇指和示指呈交叉狀將P張開，左手持喉鏡，自右口角插入，將舌頭推向左 側(cè)，避免口唇和口腔黏膜損傷，暴露腭垂后喉鏡即轉(zhuǎn)向正中線，看到會(huì) 厭后，以鏡片 伸至?xí)捝戏剑瑢⒑礴R上提暴露聲門。如暴露不良可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫 喉頭。喉鏡顯示聲門后，可用2%利多卡因作局部噴霧。右手以握筆式持氣管導(dǎo)管通過聲門并達(dá)適當(dāng)深度(聲門下35cm)，為 便于插管可用管 芯，待導(dǎo)管插入聲門后拔出管芯。置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導(dǎo)管套囊充氣，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并施行人工呼 吸，聽診兩肺呼吸音是否相同，檢查導(dǎo)管是否誤人食

54、管或插人過深、過淺，并進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定于面部。一次插管失敗后,重新面罩吸氧，過度通氣1分鐘，再行插管，仍不成功者應(yīng)讓病 人蘇醒，持續(xù)面罩給氧輔助呼吸，另制訂方案。每次插管的呼吸停止時(shí)限以不超過23 分鐘為宜;肥胖、肺功能障礙、嬰幼兒不超過廣2分鐘；或者持續(xù)SpO2監(jiān)測，SpO2下降 至90%時(shí)即應(yīng)重新人工通氣給氧。清醒經(jīng)口明視插管適應(yīng)證:插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者;對全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握(如頜面部 手術(shù)后)；插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者(如頸椎脊椎不穩(wěn)定者)。插管前用鎮(zhèn)靜藥，以不引起反射消失或氣道梗阻、保持自主呼吸為限。經(jīng)口和氣管噴霧1%丁卡因，

55、麻醉喉頭及氣管黏膜，或加用喉上神經(jīng)阻滯，抑制咳 嗽反射。經(jīng)口腔明視插管方法同前。插管后立即靜注全麻藥物。經(jīng)鼻腔插管適用于口腔、頭面手術(shù)以及張口困難者。面罩通氣無困難可張口者選用全麻誘導(dǎo)下明 視插管，也可清醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在纖維喉鏡引導(dǎo)下插 管。明視鼻腔插管麻醉前鼻腔滴1%麻黃堿使黏膜血管收縮，防止插管時(shí)鼻出血，滴人或涂潤滑劑于鼻 腔內(nèi)。完成全麻誘導(dǎo)或表面麻醉。導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽部。左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管人聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo) 管尖端送人聲門。自探經(jīng)鼻插管全麻或局麻下插管，必須保留自主呼吸。導(dǎo)管從鼻孔

56、插人，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽部，一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管徐徐推 進(jìn)，越接近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有 氣體呼出。如未插入氣管，則管性呼吸音消失，應(yīng)將導(dǎo)管拔出少許，使頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)或 前傾、 后仰，以利導(dǎo)管進(jìn)人聲門，如經(jīng)一側(cè)鼻孔插管失敗，可改換另一側(cè)鼻孔插管。可采用呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測，替代聽取呼吸音，判斷導(dǎo)管尖端所處的位置。經(jīng)喉逆行導(dǎo)引氣管插管適用于氣管插管困難者。其方法如下：清醒插管者給予鎮(zhèn)靜藥，從環(huán)甲膜注入1%丁卡因2ml至氣管內(nèi)，咽喉部 及梨狀隱窩 用1%丁卡因表面麻醉。全麻或常規(guī)誘導(dǎo)插管失敗者繼續(xù)面罩通氣。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側(cè)傾斜30，斜面向上。

57、經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)引用細(xì)塑料管(絲)。經(jīng)口或鼻腔拉出細(xì)塑料管，全麻者再予面罩通氣。導(dǎo)引用的細(xì)塑料管穿過氣管導(dǎo)管尖端的孔內(nèi)，并打4個(gè)結(jié)，一手拉引導(dǎo)管，呼吸存 在時(shí)，可聽到呼吸音，另一手送導(dǎo)管入氣管內(nèi)。局麻不佳時(shí)，喉頭活動(dòng)活躍，常致置管閑難。此時(shí)應(yīng)妥善進(jìn)行表麻。有時(shí)，將導(dǎo)管 逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)90，再輕輕推入，?？沙晒?。用呼氣末二氧化碳可證實(shí)導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)。雙腔氣管內(nèi)插管適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗枯^多或大咯血病人、支氣管胸膜痿、肺結(jié)核痰菌陽 性、肺癌、食管癌(右側(cè)經(jīng)路)、胸腔鏡手術(shù)等。麻醉誘導(dǎo)同一般插管、麻醉應(yīng)稍深，肌松更完善。暴露聲門后，右手持管，導(dǎo)管尖 端彎度向上，順會(huì)厭下方插人聲門，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180

58、(Carlens管逆時(shí)針轉(zhuǎn);White管順時(shí) 針轉(zhuǎn);Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉(zhuǎn))，使隆突小鉤向上，進(jìn)入聲門。然后再反方向 旋轉(zhuǎn)90，繼續(xù)推進(jìn)，有阻力感時(shí)停止并向后退0. 8cm左右，接麻醉機(jī)控制呼吸，聽 雙肺呼吸音，調(diào)整導(dǎo)管深度。插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況：若雙側(cè)管腔均開放僅一側(cè)有呼吸音，說明導(dǎo)管過深。若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉任一側(cè)管腔，同側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管位置正 確。若關(guān)閉一側(cè)管腔后,雙側(cè)仍有呼吸音，說明導(dǎo)管過淺。若關(guān)閉一側(cè)管腔，對側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，應(yīng)退至總氣管內(nèi)重新 插入， 必要時(shí)用纖維支氣管鏡調(diào)整確定導(dǎo)管位置。四、術(shù)畢拔管(-)指征手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，神志恢

59、復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松殘余作用消 失。呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。呼吸頻率成人每分鐘1420次，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸式和腹式呼吸對稱。兩側(cè)呼吸音對稱。VT、VE、SpO2、PetC02正常，必要時(shí)測定血?dú)夥治觥Ｒ筮_(dá)到Sp02(吸空氣時(shí))95% 及 PaCO2 3545mmHg。拔管術(shù)吸盡口、咽、氣管內(nèi)分泌物，吸引期間嚴(yán)防缺氧，氣管內(nèi)吸引時(shí)間應(yīng)盡量 縮短。拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導(dǎo)管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔。拔管后密切觀察呼吸道通暢性、呼吸交換量、氧合情況和循環(huán)功能。延遲拔管指征術(shù)前呼吸功能不全或手術(shù)麻醉對呼吸功能干擾明顯者。蘇醒延遲。心血管功能不穩(wěn)定者。長時(shí)間大手術(shù)。

60、氣道難以保證通暢者。并發(fā)癥導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管插人過深或外固定不確定使導(dǎo)管移位，可產(chǎn)生肺不張和缺氧。導(dǎo)管阻塞分泌物積聚。導(dǎo)管扭曲。手術(shù)器械壓迫導(dǎo)管。套囊過度充盈導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。氣管粘膜壞死、出血套囊長期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長期插管者，可采用低 壓高容量套囊，避免充氣過多。導(dǎo)管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須立即再插管。其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。全身麻醉并發(fā)癥及處理一、嘔吐、反流和誤吸病因 全麻抑制氣道保護(hù)性反射，并易誘發(fā)嘔吐、反流，幽門梗阻、高位腸梗阻、肥胖、妊 娠、膈疝、術(shù)前未禁食等病人更易發(fā)生。臨床表現(xiàn) 呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動(dòng)過速、低