神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者的護(hù)理-

1、神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者的監(jiān)測與管理神經(jīng)系統(tǒng)是機(jī)體內(nèi)主要的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它起著管理、支配和調(diào)整各器官、系統(tǒng)的活動，使之協(xié)調(diào)統(tǒng)一的完成機(jī)體復(fù)雜的生理功能，以適應(yīng)不斷變化著的客觀環(huán)境。神經(jīng)系統(tǒng)疾病在臨床上十分常見，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高，嚴(yán)重威脅人民群眾的生存和生活質(zhì)量。【解剖和生理】 神經(jīng)系統(tǒng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)組成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，腦分為大腦、間腦、腦干和小腦，大腦由兩側(cè)大腦半球組成，表面的皮質(zhì)分為額葉、頂葉、顆葉、枕葉、邊緣葉等。額葉有精神活動、運(yùn)動、運(yùn)動性言語、書寫和側(cè)視中樞；頂葉有感覺、視覺性言語、運(yùn)用和認(rèn)識能力中樞；顆葉有聽覺性和命名性言語中樞和聽中樞；枕葉有

2、視中樞。內(nèi)部的髓質(zhì)包藏有基底核和側(cè)腦室。間腦連接大腦與腦干，主要與散熱、水平衡、飲食、性腺功能、睡眠、覺醒、內(nèi)分泌功能有關(guān)。腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，小腦的主要功能是維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌運(yùn)動。與腦相連的腦神經(jīng)共有12對。脊髓具有傳導(dǎo)和反射功能，是交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的起源部分。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)和脊神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能主要由感覺和運(yùn)動2大傳導(dǎo)系統(tǒng)完成。感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)分為痛覺、溫度覺和粗觸覺傳導(dǎo)通路，深感覺和粗細(xì)觸覺傳導(dǎo)通路和視覺傳導(dǎo)通路3部分。運(yùn)動傳導(dǎo)通路包括椎體系和椎體外系，椎體系主要支配頭面頸部、內(nèi)臟肌肉、四肢肌、軀

3、干肌的活動，椎體外系主要是調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉活動，維持和調(diào)節(jié)身體姿勢及進(jìn)行習(xí)慣性和節(jié)律性動作等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類方法很多，以下主要按病變部位進(jìn)行分類。（一）周圍神經(jīng)病包括腦神經(jīng)疾?。ㄈ缛嫔窠?jīng)痛、面神經(jīng)炎）、脊神經(jīng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病）等。（二）脊髓疾病主要包括急性脊髓炎、脊髓壓迫癥。（三）腦血管疾病包括缺血性腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作，腦梗死、腦栓塞）和出血性腦血管病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。（四）錐體外系疾?。ㄓ址Q運(yùn)動障礙疾?。┤缗两鹕?、肝豆?fàn)詈俗冃缘取＃ㄎ澹┌l(fā)作性疾病如偏頭痛、癲癇等。（六）神經(jīng)-肌肉接頭疾病如重癥肌無力、周期性癱瘓等。（七）其他如中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病等。內(nèi)容：1、神經(jīng)系統(tǒng)常見危重癥2、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)知識3、并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)4、病例分享什么是神經(jīng)系統(tǒng)危重癥？定義：神經(jīng)系統(tǒng)危重癥是指無論什么原因造成的嚴(yán)重急性腦損傷、神經(jīng)肌肉接頭問題，或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的多器官功能障礙。特點(diǎn)：1、神經(jīng)科危重癥監(jiān)護(hù)與治療學(xué) 一危重癥醫(yī)學(xué)的重要分支。2、是一門專門研究神經(jīng)系統(tǒng)危重癥發(fā)生、發(fā)展、監(jiān)測、維生、治療的學(xué)科。3、高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率。分類：急性腦損傷或高風(fēng)險者腦病或腦代謝障礙者中毒或缺氧損傷者各種危象病者呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣支持者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者急性腦損傷或高風(fēng)險者重型顱腦損傷（GC歆于8分）重大、高危顱腦手術(shù)后腦

5、血管意外（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗塞）GNS染性疾?。ɑ杳浴⒊榇ぁ⒄嘉唬╋B內(nèi)腫瘤（顱高壓、癲癇）癲癇持續(xù)狀態(tài)脂肪栓塞綜合征呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣者重癥肌無力危象格林-巴利綜合征急性脊髓炎高位脊髓損傷脊髓出血或急性出血腦病或腦代謝障礙者肝性腦病肺性腦病胰性腦病急性腎功能衰竭腦病低血糖昏迷高滲性非酮癥糖尿病性昏迷各種危象高血壓危象甲狀腺功能亢進(jìn)危象腎上腺皮質(zhì)危象惡性高熱中毒或缺氧損傷者中毒（毒鼠強(qiáng)、 CO神經(jīng)毒性蛇毒、農(nóng)藥）自縊溺水中暑出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起多器官功能障礙綜合癥。意識 定義：機(jī)體對自身和周圍環(huán)境進(jìn)行識別、察覺、理解以及由此而作

6、出的應(yīng)答反應(yīng)。意識的功能基礎(chǔ)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行投射系統(tǒng)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層）完全清醒的意識，必須通過大腦皮質(zhì)與丘腦和腦干上行激活系統(tǒng)共同參與完成。意識障礙：高級神經(jīng)活動受抑制，機(jī)體對自身和外界刺激的反應(yīng)能力減弱或消失。腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)改變、代謝紊亂意識障礙腦的能量嚴(yán)重缺乏意識障礙的分類覺醒性意識障礙（嗜睡、昏睡、淺昏迷、中毒昏迷、深昏迷、腦死亡）特殊類型意識障礙（去皮質(zhì)綜合征、持續(xù)性植物狀態(tài)、無動性緘默癥、閉鎖綜合征）意識障礙在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥中發(fā)生率高意識障礙程度常常與病情危重程度一致病情觀察與護(hù)理的難點(diǎn)所在Glasgow Coma Sca

7、le睜眼反應(yīng)（E）言語反應(yīng)（V肢體運(yùn)動反應(yīng)（MD自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4對痛刺激能定位5刺痛睜眼2含糊不清3痛刺激肢體躲避4不睜眼1僅啟發(fā)聲2痛刺激肢體屈曲3不能發(fā)音1痛刺激肢體過伸2痛刺激無反應(yīng)1格拉斯哥計分表意義：最高分 15分，最低3分，8分以下昏迷 昏迷6小時以上：1315分為輕型,812分為中型,47分為重型,3分為特重型腦損傷客觀、動態(tài)觀察病情，評估預(yù)后癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇發(fā)作：腦內(nèi)某些興奮性過高的神經(jīng)元群突然過度地重復(fù)放電引起的一種臨床表現(xiàn)。癲癇持續(xù)狀態(tài)：癲癇在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)，部分性發(fā)作一次持續(xù)30分鐘以上

8、。癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)元持續(xù)放電、代謝要求提高、致神經(jīng)元損傷和死亡，即使在人工通氣保證供氧，用其他措施保證能量供給及糾正代謝障礙的情況下腦損害仍難以避免。其他臟器損害：心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭等。是急癥、重癥，處理不當(dāng)，可能變成危癥。癲癇的護(hù)理護(hù)理措施：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物，口服得巴金糖漿或肌注魯米那等；癲癇發(fā)作時保持呼吸道通暢、給氧，防止腦缺氧，實(shí)施保護(hù)措施，口腔內(nèi)放置牙墊，以防咬傷；選擇作用迅速而有效的藥物控制發(fā)作，首選藥物為安定。特殊并發(fā)癥中樞性高熱中樞性尿崩癥腦性鹽耗綜合征抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征急性下丘腦一垂體損害綜合征中樞性高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致體溫3940 C,

9、且持續(xù)居高不退的一種嚴(yán)重臨床癥狀。中樞性高熱原因：顱內(nèi)感染、出血、外傷、手術(shù)、中毒等損傷部位：視前區(qū)一下丘腦前部機(jī)制：散熱機(jī)制受到抑制結(jié)果：機(jī)體喪失反應(yīng)機(jī)制，不能通過增快呼吸、心率及大量出汗而使體溫下降，可因極度高熱而危及生命高熱的護(hù)理護(hù)理措施：冰毯、冰帽、冰袋物理降溫，逐步降低體溫防止寒戰(zhàn)；體溫超過38.5 C時給予藥物降溫，以減少能量消耗；術(shù)后病人可行腰穿，適量排放腦脊液。中樞性尿崩癥抗利尿激素分泌不足或釋放障礙多尿，每天多于4000毫升，或連續(xù)2小時，每小時多于200毫升 口渴、脫水、心率快、低血壓高血鈉引起意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐 尿比重下降，在 1.0011.004腦性鹽耗綜合征指

10、腦內(nèi)疾患導(dǎo)致腎臟對鈉及水分丟失過多，造成低血鈉、高尿鈉、低血容量的一組臨床綜合征。利鈉多肽釋放，作用于腎臟，腎血流增加，腎小球過濾率及濾過分?jǐn)?shù)增加，從而抑制近曲血管對鈉和水的重吸收，和抑制鹽的攝入及ADH1放。腦性鹽耗綜合征的表現(xiàn)低鈉血癥的表現(xiàn)多尿循環(huán)障礙（中心靜脈壓低）抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征屬抗利尿激素分泌不按血漿滲透壓濃度調(diào)節(jié)而異常增多導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，稀釋性低血鈉等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。低血鈉癥 循環(huán)穩(wěn)定（中心靜脈壓正?；蚋撸┧娊赓|(zhì)紊亂的護(hù)理護(hù)理措施：術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后監(jiān)測中心靜脈壓以利于更好的鑒別水電解質(zhì)失衡的原因；在患者嚴(yán)重脫水時可以通過此管道快速補(bǔ)液。嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿

11、量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，每日監(jiān)測尿鈉、尿滲透壓、體重，監(jiān)測電解質(zhì)每12h 一次。需電解質(zhì)尿崩癥患者須大量飲水，能進(jìn)食者鼓勵多飲水，注意變換飲料的種類和口味，補(bǔ)充所 昏迷者予鼻飼，給予靜脈補(bǔ)液及垂體后葉素、雙氫克尿塞、彌凝等治療尿崩癥的藥物。嚴(yán)重的患者必要時建立 2條靜脈通路，保證水電解質(zhì)的平衡。SIADH患者限水治療，入量要少于出量；嚴(yán)重水中毒患者給予速尿等治療，若血鈉 V 120mmol /L時，應(yīng) 給予高滲鹽水，以糾正低滲狀態(tài)。CSW患者應(yīng)及時補(bǔ)充丟失的鈉，并補(bǔ)充血容量，這類患者往往從口腔補(bǔ)充很難達(dá)到平衡，因此，靜脈補(bǔ)液量大，應(yīng)根據(jù)血鈉、尿量及中心靜脈壓的監(jiān)測結(jié)果，合理調(diào)整輸液速度，合

12、理安排，保證出入水量及電解質(zhì)的平衡。急性下丘腦-垂體損害綜合征意識障礙（或渴感消失）體溫調(diào)節(jié)功能障礙（高熱/體溫不升）水鹽代謝紊亂（高鈉/低鈉血癥）尿崩應(yīng)激性潰瘍（上消化道出血）植物神經(jīng)功能障礙（循環(huán)衰竭、急性肺水腫）應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理護(hù)理措施：早期留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，預(yù)防嘔吐和誤吸；常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻滯劑甲鼠咪月瓜或泰胃美等藥物； 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，有無面色蒼白、冷汗煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn);觀察嘔吐物和大便顏色。相關(guān)知識一一顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是測量硬顱內(nèi)的壓力，包含腦組織、血液和腦脊液。正常 ICP 值：0-15mmHg.ICP 15mmH敢認(rèn)為是顱內(nèi)壓升高或顱內(nèi)高壓。ICP越t

13、Wj,預(yù)后越差。如果ICP60mmHg腦血流將會停止。相關(guān)知識一一大腦灌注壓正常 CPP : 70-90mmHg。如果CPP 體溫控制維持合適的CPP,通過利用液體或血管升壓藥來維持體位護(hù)理頭部抬高30度，促進(jìn)靜脈血液從大腦回流。保持病人的頭部在中立位，不要屈頸或旋頸。轉(zhuǎn)身時，保持病人屈愕小于30度，因為屈愕大于30度會增加腹內(nèi)壓，減少靜脈血液回流。氣道管理氣道保護(hù)，如果指征明星則及時氣管插管。最佳的氧合避免低氧：保持 PaO2 10Kpa ;避免高碳酸血癥：保持 PaO2 35-40 mmHg ;如果要求輕度的通氣過度，則保持PaO2 30-35 mmHg腦脊液引流腦脊液：10項內(nèi)空間。當(dāng)ICP20 mmHg開放ICP系統(tǒng)，進(jìn)行腦脊液引流至15mmHg藥物治療甘露醇：滲透壓性利尿劑，注意監(jiān)測血清鈉和滲透壓。味塞米：神利尿劑，注意監(jiān)測血清鉀。尼莫地平：改善大腦微循環(huán)。右苯丙胺：類固醇劑，減輕腦水腫。大侖?。嚎贵@厥。鎮(zhèn)靜、肌松藥：咪達(dá)哇侖、異丙酚、順一阿屈庫鏤巴比妥類：硫噴妥。監(jiān)測鎮(zhèn)靜時病人的