肺栓塞發(fā)病機(jī)制診斷和處理

1、關(guān)于肺栓塞的發(fā)病機(jī)制診斷和處理第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱定義及分類第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞的種類血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞腫瘤共性特殊性第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞共同病理過程栓子靜脈右心肺動(dòng)脈及其分支進(jìn)入左心的血量急劇下降肺動(dòng)脈壓驟升右心增大右心衰換氣障礙低氧血癥CO2潴留低血壓 休克心腦缺氧多器官衰竭 凝血障礙DIC激活凝血激活炎癥 全身炎癥反應(yīng)機(jī)械栓塞生化反應(yīng)第四張，PPT共五十八頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月脂不同肺栓塞致病機(jī)制的差異血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空氣栓塞機(jī)械栓塞生化反應(yīng)第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞共同臨床表現(xiàn)低氧血癥高碳酸血癥低血壓或休克右心增大或衰竭心律失常甚至驟停呼吸困難 胸痛咯血意識(shí)消失突然性全麻狀態(tài)非全麻狀態(tài)第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈系統(tǒng)的栓子進(jìn)入體循環(huán)，引起組織器官的動(dòng)脈栓塞、缺血缺氧、炎癥滲出和功能障礙小于7-10um，如脂肪栓子可直接通過肺循環(huán)，進(jìn)入左心左右心 之間的缺損(5-10%卵圓孔未閉），脂肪栓塞和空氣反常栓塞Paradoxical embolism第七張，

3、PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓基本不會(huì)導(dǎo)致反常栓塞短時(shí)間大量空氣進(jìn)入靜脈，或卵圓孔未閉，可發(fā)生反常栓塞脂肪栓塞只要有臨床癥狀，基本上都要發(fā)生反常栓塞脂反常栓塞第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓性肺栓塞：發(fā)病特別快，肺是正常的、基本不會(huì)導(dǎo)致反常栓塞脂肪栓塞：發(fā)病有一個(gè)過程，肺很快出現(xiàn)出血和水腫、基本都會(huì)導(dǎo)致反常栓塞空氣栓塞：特殊的操作和損傷，可發(fā)生反常栓塞，氣和血在心臟中的混動(dòng)表現(xiàn)特殊的心音脂不同栓塞不同病理特征第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓性肺栓塞來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE第十張，

4、PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓性肺栓塞發(fā)病率美國發(fā)病率：心血管疾病第三位 (冠心病和高血壓)每年因靜脈血栓住院65萬，死亡原因第三位 (腫瘤和心肌梗死)歐洲法國、英國、意大利每年發(fā)生肺栓塞610萬人中國阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓性肺栓塞的原因深靜脈血栓形成 ( DVT)是其主要原因90%由下肢深靜脈血栓發(fā)展而來盆腔靜脈、深靜脈置管第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài) 深靜脈血栓危險(xiǎn)因素第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢深

5、靜脈血栓分型周圍型：指股淺靜脈下段以下 的深靜 脈血栓形成； 中央型：指髂股靜脈血栓形成； 混合型：指全下肢深靜脈血栓形第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢深靜脈血栓易患因素手術(shù)外傷史 髖、骨盆、腹部腫瘤、下肢制動(dòng)史外傷、手術(shù)、長時(shí)間坐飛機(jī)老年人肥胖口服避孕藥第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢DVT的癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張 80%的下肢DVT無癥狀！第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢DVT的診斷癥狀超聲血管造影 CT MRI第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢DVT的處理抗凝取栓下腔靜脈濾器第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作

6、于2022年6月下腔靜脈濾器適應(yīng)征抗凝治療禁忌而 PE已證實(shí)；盡管治療充分但抗凝失?。ɡ鐝?fù)發(fā)的PE）；在高危的病人中預(yù)防使用。 IVC濾網(wǎng)預(yù)防PE而不是預(yù)防DVT，因此當(dāng)濾網(wǎng)置入時(shí)， 應(yīng)使用肝素抗凝，以防止進(jìn)一步血栓形成。 中華心血管醫(yī)學(xué)網(wǎng)第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征腘靜脈以下不用股靜脈視情況而定髂靜脈以上必須用臥床患者，特別老年下肢骨折患者，術(shù)前常規(guī)超聲檢查下肢DVT第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT一 般 預(yù) 防 措 施臥床時(shí)抬高患肢多做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作盡早手術(shù)(72小時(shí)內(nèi))術(shù)后盡早下床活動(dòng)第二十一張，PP

7、T共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 低危 (40歲以下做小手術(shù)）穿循環(huán)壓縮彈力襪 (GEC)中危 (40歲以下做大手術(shù), 40歲以上做任何手術(shù))GEC + 間歇充氣壓縮裝置 (IPC) 或 GEC + LMWH (依諾肝素 20mg，qd)高危 (60歲以上做任何手術(shù), 有DVT史）GEC + IPC + LMWH 依諾肝素 20mg, 術(shù)前12hr, 術(shù)后12hr開始給藥, q12h特殊預(yù)防措施第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT引起肺栓塞的時(shí)機(jī)長時(shí)間臥床或坐位起立走動(dòng)麻醉或手術(shù)的翻身或體位變多手術(shù)前的抬下肢消毒或驅(qū)血手術(shù)中的敲打患者的搬運(yùn)第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)

8、作于2022年6月呼吸困難胸痛心動(dòng)過速低血壓低氧血癥DVT體征清醒患者臨床表現(xiàn)征象第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 ECGSI , QIII , TIII完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯電機(jī)械分離心電圖臨床征象SIQIII, TIII RBBB心電圖基本正常，而血壓測(cè)不到第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全全麻狀態(tài)下表現(xiàn)PetCO2 突然下降 PaCO2 顯著升高SPO2 BP 第二十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月多排螺旋CT (MDCT) 敏感性、特異性90%以上，取代肺動(dòng)脈造影心臟超聲檢查 (右心功能不全)右心增大右室壁局部運(yùn)動(dòng)減弱右心腔內(nèi)可見大塊

9、邊界清晰的回聲影 肺動(dòng)脈高壓診斷特異檢查第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月TEE 在血栓性肺栓塞的診斷價(jià)值TEE對(duì)于確診肺栓塞 靈敏度: 70% 特異性: 81% Impact of TEE in noncardiac surgery. International Anesthesiology Clinics, 2008, 46: 121-136.可能在肺動(dòng)脈的主要分支和右肺動(dòng)脈看到栓子 Usefulness of Transesophageal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embolism. Jou

10、rnal of Clinical Anesthesia, 2005, 17: 146-154第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Singh A, Fleming N. Right heart embolism and acute right atrial dilation during total knee arthroplasty. Anesth Analg, 2007, 105(5):1224-7.Figure 1. Mid-esophageal bicaval view showing a large horseshoe shaped embolus in the righ

11、t atriumFigure 2. Mid-esophageal bicaval view showing the inter-atrial septum and its significant bulging after tourniquet releaseTEE與肺栓塞第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月放射性通氣灌注顯像常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性核素的分布與肺血流成正比。PE典型的改變?yōu)槌史味畏植嫉墓嘧⑷睋p。 肺通氣灌注掃描結(jié)果評(píng)估：（1）肺通氣掃描正常，而灌注掃描是典型肺段分布的灌注缺損，高度懷疑PE。（2）無通氣也無灌注，可能為肺實(shí)變，不能診斷PE（

12、3）肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。（4）肺通氣與灌注掃描均正常第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層與處理 注：a當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無須檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷診斷流程圖是疑似高危肺栓塞(休克或低血壓)能否立即行CT檢查超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷否是可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定CT檢查不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定尋找其他原因肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療尋找其他原因陽性陰性否低血壓、休克PetCO2 ,PaCO2 第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月診斷診斷流程圖疑似非高危肺栓塞 (無休克或低血壓)D-二聚體陰性無需治療陽性MDCT非PTE無需治療PTE治療無低血壓、休克PetCO2 ,PaCO2 第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療指證 : 高危PE（伴休克）方案重組組織型纖溶酶原激活劑( rt-PA )50100mg, 2hr內(nèi)靜滴尿激酶2萬U/Kg， 2hr內(nèi)靜滴第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療指證高?；颊哳A(yù)防進(jìn)一步血栓形成非高?；颊叻桨傅头肿痈嗡匾乐Z肝素 1.0mg/kg, q12h, 5d以上華法林使INR維持在2.5左右 (2.0-3.0)，時(shí)程3M第三十五張，PPT共

14、五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療指證PTE高危患者溶栓失敗或有禁忌癥，嚴(yán)重低氧血癥 或低血壓方案肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)下腔靜脈濾器植入第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月休克或低血壓PTE，若無絕對(duì)禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)肺A血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)非高?；颊?(血壓正常)抗凝治療部分中危PTE，如無出血風(fēng)險(xiǎn)，在充分衡量風(fēng)險(xiǎn)/收益比后，可選擇溶栓治療策略第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 (Fat Embolism Syndrome, FES) 發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折 (特別是長骨骨折)后以

15、急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和/或全身癥狀的臨床綜合征創(chuàng)傷因素：骨折、骨手術(shù)、燒傷等非創(chuàng)傷因素：急性胰腺炎、輸注脂肪乳劑、長期使用類固醇激素；骨內(nèi)液體輸入；脂肪吸引等發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情極為嚴(yán)重，若診斷治療不及時(shí)，死亡率和病殘率高第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月主要癥狀肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2和PaCO2無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮膚粘膜出血點(diǎn)次要癥狀1)心率120次/min；2)體溫39；3)血小板計(jì)數(shù)150109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低長骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3

16、項(xiàng)副征，或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀-脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月X線檢查 陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3。起初胸部線正常，在13天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出胸部線變化要持續(xù)3周脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 脂肪栓塞的心臟超聲表現(xiàn) Wang AZ, Zhou M, Jiang W, Zhang WX. The differences between ve

17、nous air embolism and fat embolism in routine intraoperative monitoring methods, transesophageal echocardiography, and fatal volume in pigs. J Trauma, 2008, 65(2):416-23.脂肪栓塞 fat embolism 空氣栓塞 air embolism 第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦CT掃描或磁共振顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫磁共振可提示顱腦損傷的部位最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后脂肪栓塞易發(fā)生

18、反常栓塞脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查第四十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期固定骨折避免一次性行雙側(cè)骨髓內(nèi)固定術(shù)前容量補(bǔ)充 (低血容量會(huì)促使骨髓靜脈竇開放)全膝或全髖手術(shù)在假體置入前，充分沖洗和吸引髓腔脂肪栓塞綜合征-預(yù)防第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療的主要方法為生命支持，對(duì)癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循環(huán)支持，維持有效循環(huán)血容量激素保持血小板膜的穩(wěn)定性，減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用白蛋白能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒性降低脂肪栓塞綜合征-治療第四十四張，PPT共五

19、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞發(fā)生機(jī)制氣源破裂的血管血管內(nèi)外壓力差第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞常見發(fā)生手術(shù)外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇坐位顱內(nèi)手術(shù)心臟直視手術(shù)壓力下，空氣或其他氣體進(jìn)入靜脈腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)全髖置換術(shù)等骨髓內(nèi)固定術(shù)使用加壓靜脈輸入裝置第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞-臨床表現(xiàn)PetCO2（大量空氣栓子）突然下降大于2mmHg呼氣末N2張力（PetN2）正常純O2通氣時(shí)為零空氣栓塞時(shí)，PetN2升高早于PetCO2下降CVP升高低血壓低氧血癥心律失常第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

20、空氣栓塞特異性檢查超聲經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法2mm栓子即能清楚顯示（0.25ml氣體）大塊回聲影監(jiān)測(cè)反常栓塞（右左分流）心前區(qū)聽診 磨輪樣雜音（millwheel murmur）類似咬碎脆玉米片（crunching of cornflakes）發(fā)出的聲音洗衣機(jī)洗衣服時(shí)發(fā)出的聲音心內(nèi)有4ml以上的空氣時(shí)才能聽第四十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞-預(yù)防盡可能避免采用手術(shù)部位高于心臟水平的體位對(duì)空氣栓塞高?；颊?，避免使用N2O術(shù)野灌滿生理鹽水，或重新擺放體位使靜脈壓升高加壓輸注之前，排除靜脈管道和液體袋中的氣體減少骨髓腔內(nèi)的空氣和壓力置入假體前髓

21、腔內(nèi)吹入CO2股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓置入骨水泥時(shí)在髓腔內(nèi)插入一通氣管等第四十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞-處理立即告之外科醫(yī)生可能發(fā)生空氣栓塞暫停手術(shù)檢查可能的空氣或氣體進(jìn)入靜脈竇入路停止任何加壓操作停止N2O吸入，純氧通氣進(jìn)一步明確診斷血壓CVP心前區(qū)聽診PetCO2超聲心動(dòng)圖（如可能）第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月空氣栓塞-處理如確診為空氣栓塞頭低左側(cè)臥位或半左側(cè)臥位快速補(bǔ)液血管活性藥維持血壓經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸心內(nèi)氣體如心跳停止CPR第五十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心超鑒別診斷心腔內(nèi)栓子脂肪栓子空氣栓子血 栓 J Trauma, 2008;65:416-423（2.35）第五十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月羊水栓塞-病