nsteacs危險分層及處理策略教學課件

1、NSTE-ACS危險評估及處理策略(2019ACC/ASA) 浙江大學寧波醫(yī)院 寧波市第一醫(yī)院心臟中心Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2019 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2019第1頁，共29頁。概念 急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脈動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，導致冠脈血管阻塞的

2、急性心肌缺血綜合征。第2頁，共29頁。急性冠狀動脈綜合癥（ACS）非ST段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死+注：“+”為血清心肌標志物陽性 ACS臨床分型第3頁，共29頁。UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS ACS病理基礎: 血栓形成 第4頁，共29頁。NSTE-ACS臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG變化不

3、明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測進一步劃分為UA和NSTEMI第5頁，共29頁。倡導NSTE-ACS危險評估目的：綜合判斷NSTE-ACS早期評估是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（缺血指導策略或血運重建），并初步評估早期預后。出院前評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防。第6頁，共29頁。NSTE-ACS危險分層參數(shù)臨床狀況年齡原有基礎的左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能異常等其它合并病心絞痛的病史特點 心電圖或動態(tài)心電圖 心肌缺血的表現(xiàn) ST段和T波改變 血生化指標 心肌損傷指標：aTn 高敏肌鈣蛋白：新興生物標志（暫未提及） BNP/NT-proBNP hs-C

4、RP 第7頁，共29頁。危險分層（一）TIMI評分危險因素 評分 年齡65歲；3個或以上冠心病危險因素（糖尿病、 高血壓、家族史、脂質異常、吸煙）已知冠脈狹窄50%；過去7天已用過阿司匹林；嚴重心絞痛（24H內發(fā)作2次）；ST段0.5mm；心肌壞死標志物升高 1 1 1 1 1 1 1第8頁，共29頁。TIMI危險評分意義TIMI 分數(shù)14天內全因死亡、新發(fā)/再發(fā)心梗、嚴重缺血需血運重建發(fā)生率（%）014.728.3313.2419.9526.26740.9優(yōu)點：簡單易行，主要預測近期（30天）心血管事件發(fā)生率缺點：對患者遠期預后的預測較差3分：侵入性治療策略獲益更多第9頁，共29頁。危險分層

5、（二）GRACE危險評分第10頁，共29頁。GRACE危險評分評估NSTE-ACS患者住院期死亡風險總分60708090100110120130140150160住院死亡風險（%）0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.41701801902002102202302402507.39.813182329364452第11頁，共29頁。GRACE-Website第12頁，共29頁。2種危險評分間比較現(xiàn)有資料顯示：GRACE危險評分更有優(yōu)勢 1.加拿大NSTEMI注冊研究：預測院內病死率， GRACE危險評分較TIMI危險評分有更高預測價值； 2.國外2573例NSTEMI

6、/UA患者，預測院內死亡及6個月死亡，GRACE優(yōu)于TIMI。第13頁，共29頁。分層 病史 胸痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心臟損傷標志物低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條） 過去2周內新發(fā)CCS -級心絞痛，但無長時間（20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置0.2mV，病理性Q波正常中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）原有MI、CABG、腦血管疾病或使用ASA長時間（20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解年齡70歲T波倒置0.2mV，病理性Q波輕度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）高風險

7、（至少具備下列一條）48h內缺血癥狀惡化長時間（20min）靜息時胸痛缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡75歲靜息時胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），avR導聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）危險分層（三）：中華醫(yī)學會第14頁，共29頁。出院前風險評估出院前危險分層主要著眼于中遠期再發(fā)嚴重冠脈事件的風險評估臨床病程的復雜性、左心室功能、冠脈病變嚴重程度、血運重建狀況及殘余缺血程度進行仔細評估，以選擇適當?shù)亩夘A防，提高患者生存率，改善其生活質量第15頁

8、，共29頁。（保守策略 vs 介入策略）缺血指導策略（基礎） 積極藥物干預穩(wěn)定病情 對藥物控制不滿意者行CAG介入干預策略 對ACS患者常規(guī)進行早期CAG檢查， 決定血運重建方式NSTE-ACS 治療策略選擇第16頁，共29頁。ACC/AHA治療策略即刻侵入治療（2h）難治性心絞痛心衰或逐漸惡化的二尖瓣反流血流動力學不穩(wěn)定反復心絞痛發(fā)作、靜息型心絞痛或積極藥物治療仍有心絞痛發(fā)作持續(xù)性室顫或室速缺血指導策略TIMI 01，GRACE109cTn陰性的女性低?；颊呷狈Ω呶Ｌ卣髟缙谇秩胫委煟?40cTn動態(tài)變化新發(fā)或可能新發(fā)ST段壓低延遲侵入治療（2572h）無上述表現(xiàn)，但患有糖尿病腎功能不全（GF

9、R60ml/min/1.73m2）左室收縮功能下降（EF0.40）心肌梗塞后早期心絞痛既往6月內有PCI病史CABG術后早期GRACE 109140；TIMI2第17頁，共29頁。第18頁，共29頁。中華醫(yī)學會NSTE-ACS治療策略中華醫(yī)學會心血管病學分會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南J. 中華心血管病雜志 , 2019, 40(5). 早期侵入治療（72h）第19頁，共29頁。中華醫(yī)學會NSTE-ACS治療策略不做或擇期做介入無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變（就診6-12小時）TnT 或I正常（就診6-12小時）合并肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，獲益小于并存疾病危險

10、第20頁，共29頁。介入危險評分SYNTAX和臨床SYNTAX評分（CSS） 1.特點：單純從冠脈解剖學角度評價復雜病變（三支或左主干病變）哪種血管重建方法（PCI或CABG）更為有利。 2.SYNTAX評分：1年內死亡、心源性致死、心肌梗死、緊急血管重建聯(lián)合終點的獨立預測指標 3.CSS：是SYNTAX評分結合修正的ACFF評分產(chǎn)物，預測5年MACE事件更優(yōu)第21頁，共29頁。中華醫(yī)學會NSTE-ACS治療策略CABG第22頁，共29頁。NSTE-ACS藥物治療抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝劑抗缺血和抗心絞痛：阻滯

11、劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：強化他汀治療第23頁，共29頁。抗血小板：替格瑞洛級別優(yōu)先第24頁，共29頁。推薦早期使用阻滯劑第25頁，共29頁。PCI術抗凝藥物藥名早期使用過抗凝治療早期未曾使用過抗凝藥物依諾肝素812h前使用過或少于2倍劑量（1mg/kg），可追加0.3mg/kg8h內使用無需追加藥物0.5mg/kg0.75mg/kg靜脈推注負荷劑量比伐盧定既往使用過肝素針，30分鐘后靜脈推注負荷劑量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h維持給予0.75mg/kg符合劑量后以1.75mg/kg/h維持磺達肝癸鈉使用過 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否則85IU/kg不推薦普通肝素使用過Gly IIb/IIIa，ACT目標為200250s未使用Gly IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標值（Hemo Tec測量目標值為250300秒； Hemochron測量目標值為300350秒）第26頁，共29頁。NSTE-ACS 處理流程第27頁，共29頁。小