山大《流行病學(xué)》實習(xí)課件21聚集性不明原因死亡調(diào)查

1、聚集性不明原因死亡調(diào)查目的：通過本案例討論，掌握不明原因疾病爆發(fā)調(diào)查步驟與方法。時間：3學(xué)時Logo一：疫情報告2004年10月4日上午，G羊鄉(xiāng)黨委書記匆忙地趕到L縣縣委報告：該鄉(xiāng)M村10月3日向鄉(xiāng)政府報告，該村有5名群眾不明原因急性死亡。縣委立即將此事轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，要求立即派防疫專業(yè)人員到現(xiàn)場進(jìn)行核實?？h政府同時向州政府報告了疫情。Logo該村現(xiàn)有牧戶37戶，牧民232人。由于該鄉(xiāng)尚未通電及電話，無法從現(xiàn)場直接與外界聯(lián)系。Logo問題1：對這樣一次不明原因的急性死亡疫情，若有你組織調(diào)查，你計劃如何進(jìn)行調(diào)查？應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備工作？Logo參考答案一立即報告縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，同時向洲CDC

2、報告。核實情況。最好電話核實,因為該鄉(xiāng)沒有電話，立即派出專業(yè)小組前往核實。組成調(diào)查組：組織流行病學(xué)、實驗室專家到現(xiàn)場，建議衛(wèi)生行政部門帶隊，組織臨床專家一同前往。準(zhǔn)備相應(yīng)的物資和藥品如果核實后事件存在，則立即通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行報告 Logo相關(guān)準(zhǔn)備1：個人防護(hù)用品。對于不明原因疾病，可按照烈性傳染病的防護(hù)設(shè)施做好準(zhǔn)備。聯(lián)系單位（報告單位和發(fā)生地的單位，比如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校等）的地址，聯(lián)系人姓名、電話、手機(jī)號碼、傳真號碼。相關(guān)技術(shù)資料：傳染病學(xué)、不明原因疾病的個案調(diào)查表、傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生應(yīng)急工作手冊以及與中毒有關(guān)的資料。Logo相關(guān)準(zhǔn)備2：常規(guī)采樣的儀器設(shè)備：比如采血、尿、大便

3、、鼻咽拭子、含漱液、痰等的儀器設(shè)備。消毒的藥械：過氧乙酸、含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器。通訊工具、交通工具、照相錄音設(shè)備交通住宿費(fèi)用，帳篷、食品、水等生活用品Logo現(xiàn)場調(diào)查的步驟1組織準(zhǔn)備；核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在；建立病例定義；核實病例并計算病例數(shù)；描述性分析；建立并驗證假設(shè)；采取控制措施；Logo現(xiàn)場調(diào)查的步驟2完善現(xiàn)場調(diào)查；書面報告繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控發(fā)病趨勢和評價預(yù)防控制措施。 控制措施并不是一定要等到原因查明后才開始實施，應(yīng)是貫穿于整個調(diào)查過程中，并根據(jù)調(diào)查進(jìn)展及時調(diào)整，原因越清楚，措施越有針對性。 Logo二、調(diào)查核實在該鄉(xiāng)黨委書記的陪同下，縣CDC派出的3名防疫人員，于 10月6

4、日凌晨2點趕到了M村，在1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的配合下，對死亡情況進(jìn)行了核實。Logo該村從9月10日到10月6日，陸續(xù)死亡了7人，全部是發(fā)病3天后死亡。7名死者分布于4戶人家，其中有2戶分別死亡1人，有1戶死亡2人，有1戶死亡3人。第1例死亡者是村醫(yī)，其他為普通牧民。死者均未到醫(yī)院就診，相互之間有家族和親戚的關(guān)系。村長和當(dāng)?shù)匕傩諔岩墒且环N“家族性的傳染病”。Logo問題2：這階段，你最需要了解什么信息？怎么去獲??？需要采取什么控制措施？Logo參考答案1最需要了解：還有其他的類似、危重的病人嗎？每例死亡病例的臨床表現(xiàn)與體征，是否具有共同的特征。獲取方式：由于所有病例未到醫(yī)院就診，因此無病歷記錄，只

5、有通過詢問現(xiàn)癥病人或死者家屬回顧獲取信息。Logo參考答案2采取的措施：因為7名死者全部為不明原因死亡，當(dāng)?shù)厝藨岩蔀閭魅拘缘募膊∫?，調(diào)查組成員接觸死者家屬或現(xiàn)癥病人，必須做好自我防護(hù)；對現(xiàn)癥病人進(jìn)行及時的隔離治療；告知死者家屬暫時不參加人群聚集的活動，防止疫情擴(kuò)散；要求當(dāng)?shù)卮逦瘯涸摰卦俪霈F(xiàn)不明原因死亡，及時報告，不能舉行葬禮Logo三、描述性研究臨床癥狀調(diào)查核實調(diào)查組通過詢問死亡者家屬獲取了每1例死亡病例的臨床信息，他們發(fā)現(xiàn)：7例死亡病例的主要臨床表現(xiàn)基本一致：急起發(fā)熱、全身酸痛、劇烈頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血，呼吸困難。調(diào)查組同時發(fā)現(xiàn)：部分死者家中已經(jīng)出現(xiàn)了類似相同癥狀的病人。Logo搜

6、尋病例：由于7例死亡病例均未到醫(yī)院就診，無任何實驗室資料，因此，此次病例定義只能全部依靠臨床表現(xiàn)。調(diào)查組確定的搜索病例定義：在M村及其附近，2004年9月1日以來，有發(fā)熱的病人。Logo將搜索到的病例分為3個層次：可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，自述出現(xiàn)過發(fā)熱的病人；可能病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人；確定病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人，加特異性的實驗室檢測依據(jù)。Logo戶號姓名性別年齡相互關(guān)系發(fā)病時間死亡時間1老?。娲遽t(yī)）男52村民9-109-132小娟女2

7、5村民9-149-16小娟父親男63父女9-189-21小娟母親女56母女9-22小娟大哥男32兄妹 9-213老西男67小娟家鄰居9-30老西外孫 男15爺孫9-289-30老西女兒 女36父女9-2910-1老西的兒子 男25父子9-2910-14老西妹夫 男55老西親戚 10-55小紅 女37老西鄰居10-310-6小紅小妹 女20大妹10-5小紅大姐女38大姐10-6小紅丈夫男25丈夫10-6小紅父親(村醫(yī))男62父女10-7表1：2004年M村不明原因病人個案資料一覽表）三、描述性研究M有37戶村民，232人。搜尋發(fā)現(xiàn)，自2004年9月1日以來，與此相關(guān)的可能病例有15例地點分布:5

8、戶村民中職業(yè)分布:全部為藏族，牧民性別年齡分布:男性/女性=3/2;最小15歲，最大67歲,以成年人為主,分布于5個年齡組10-組：1例20-組：4例30-組：4例50-組：3例60-組：3例時間分布:見下表Logo發(fā)病時間分布發(fā)病時間9月10月 合 計小計1014182122282930小計3567病例數(shù)91111112161221 15問題4：根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果你的病因假設(shè)是什么？應(yīng)采取什么措施？Logo參考答案-1病因假設(shè)的思路通常有是感染性還是非感染性的？如果是感染性的：病毒、細(xì)菌、寄生蟲非感染性的：中毒/毒素（化學(xué)、物理、動物性的、植物性的）；心因性的；社會性的參考答案-2傳染病的特征

9、：基本特征：有病原體有傳染性有流行性地方性季節(jié)性有免疫性。臨床特點：病程發(fā)展的規(guī)律性：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復(fù)期病情發(fā)展中的特殊表現(xiàn)：發(fā)熱（稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱等）、皮疹、毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等。臨床類型：急性、亞急性、慢性；典型、非典型；輕型、中型、重型、暴發(fā)型等參考答案-3如果是感染性的，分為：常見的？不常見的？新發(fā)的？列出可能的診斷（1-N個），列出每種診斷的支持點，不支持點？還需進(jìn)行的補(bǔ)充調(diào)查有哪些？參考答案-4如果是非感染性性的：化學(xué)性：發(fā)病快，嚴(yán)重程度與劑量反應(yīng)成正比；有接觸史；通常無高熱；白細(xì)胞通常不高。如高，但中性粒細(xì)胞比例不高，分類正

10、常。癥狀無接觸的毒物一致；停止接觸、有針對性的解毒藥。診斷：實驗室檢測物理性：高溫、高濕、核輻射（有發(fā)放射源的丟失和污染。有血液系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)）。心因性：如：疫苗接種反應(yīng)參考答案-5該病的病因假設(shè)為感染性的疾?。河捎谠撌录胁±泄餐呐R床表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛），應(yīng)為感染性的疾?。粸橐苑尾堪Y狀為主的感染性疾?。河捎诓±忻黠@的肺部癥狀（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，懷疑該病為與肺部癥狀有關(guān)的急性傳染病。參考答案-6與肺部癥狀有關(guān)的感染性疾病有肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大葉性肺炎粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、

11、腺病毒、呼吸道合胞病毒肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌引起的非典型肺炎。根據(jù)以下幾點對假設(shè)的疾病逐一進(jìn)行對照比較分析：臨床表現(xiàn)：逐一對照假設(shè)疾病的臨床表現(xiàn)（急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的典型臨床表現(xiàn)）病情進(jìn)展情況、病死率：病情進(jìn)展迅速，發(fā)病3天則可死亡、高的病死率高（46.7%）流行病學(xué)特征：發(fā)病時間在910月；發(fā)病地點在草原；病人全部是牧民、藏族等，明顯的家族聚集特征等特征參考答案-7參考答案-8根據(jù)以上分析排除SARS、人禽流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌引

12、起的非典型肺炎等疾病。排除中毒的理由：有明顯的發(fā)熱，無共同的聚餐史，基本排除中毒。 參考答案-9初步診斷為：疑似肺鼠疫爆發(fā)？疑似肺炭疽爆發(fā)？其他不常見的急性傳染??？病因假設(shè)-1因此，調(diào)查組初步考慮為急性傳染?。阂伤品问笠弑┌l(fā)；疑似肺炭疽暴發(fā)；其他不常見的急性傳染病。病因假設(shè)-2因為這兩種病在傳染病防治法中，肺炭疽是按照甲類管理的傳染病，肺鼠疫為甲類傳染病，是最烈的甲類傳染病，因此，調(diào)查組做出了2個決定：建議村委會立即發(fā)出通知，要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動，也不能與其他人接觸，直到得到解除隔離的通知，方能自由活動；立即向縣政府匯報疫情，要求立即采取

13、強(qiáng)制措施控制，防止疫情擴(kuò)散 四、鼠疫背景發(fā)病資料-1縣CDC的疫情資料顯示：1917年在該縣某地區(qū)由寺院僧侶感染引起并波及群眾近300人，死亡約200人。于1973年首次在本地區(qū)從喜瑪拉雅旱獺體內(nèi)分離出鼠疫桿菌?，F(xiàn)已查明7個鄉(xiāng)為鼠疫疫源地，疫點65處，疫源地面積1035km2。儲存宿主以旱獺為主，藏系綿羊次之。該地區(qū)動物間鼠疫幾乎連年不斷人間鼠疫的流行高峰在610月份。到目前為止，該縣共分離出鼠疫菌97株其中旱獺67株（69.07%）媒介昆蟲10株(10.31%)人體16株(16.49%)藏系綿羊2株(2.06%)獾1株(1.03%)；發(fā)生人間鼠疫10起,發(fā)病35人,死亡12人，病死率為：31

14、.3%。在10起人間鼠疫中因剝食旱獺占3起，蚤叮咬占5起，剝食藏系綿羊占2起。問題5：以上資料對病因判斷有什么啟示？為驗證病因假設(shè)還需要哪些證據(jù)？Logo四、實驗室證據(jù)為了尋找實驗室證據(jù)，10月7下午3點，在嚴(yán)格防護(hù)的情況下，采集了臨床診斷病例（小娟的哥哥和母親、老西、老西的妹夫、小紅的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。調(diào)查組決定3名工作人員中的其中1人，返回縣城向縣CDC領(lǐng)導(dǎo)和縣衛(wèi)生局匯報疫情的情況，同時，將樣本送當(dāng)?shù)刂軨DC進(jìn)行鼠疫和炭疽的相關(guān)實驗室檢測。Logo 10月20日和21日，調(diào)查組再次采集病人的血液做鼠疫血清抗體檢測： 結(jié)果全部為鼠疫血清抗體陽性。1例可疑病例2次采樣均

15、為陰性。 結(jié)果見表4。表4：2004年M村不明原因疾病鼠疫桿菌血清抗體實驗室檢測結(jié)果姓名性別年齡第1次采血第2次采血時間滴度時間滴度小娟哥哥男3210月7日1：16010月20日1：640小娟母親 女5610月7日10月20日1：1280老西男6710月7日10月20日1：5120老西妹夫男5510月7日10月20日1：640小紅大妹 女2010月7日10月20日1：5120小紅大姐女3010月7日10月20日1：5120小紅丈夫 男2510月7日10月20日1：80小紅父親男62未采血10月20日1：51201例可疑病人病例男3210月7日10月20日調(diào)查組之后對現(xiàn)場的21只牧狗、17只羊，

16、8頭牛采血做鼠疫血清學(xué)監(jiān)測，結(jié)果：狗的陽性率：52.4%(11/21)羊和牛： 均是陰性對首例病人老丁宰殺的山羊皮做反向血凝實驗（RPHA），滴度1:100（陽性標(biāo)準(zhǔn)為：1:100）。問題6：以上實驗室檢測結(jié)果是否可以得出本次疫情發(fā)生的病種和原因？還需獲取什么資料？Logo五、進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查肺鼠疫和肺炭疽病人，發(fā)病前一定有相應(yīng)的流行病學(xué)史，即發(fā)病前去過疫區(qū)，或者接觸過患鼠疫或炭疽的病死動物，或者接觸過類似的病人。調(diào)查組必須盡快獲取相關(guān)的證據(jù)，找到發(fā)病原因，以便采取有效有針對性的措施，控制疫情。Logo問題7：如何盡快獲取流行病學(xué)證據(jù)？Logo參考答案-1已經(jīng)有了臨床癥狀，樣本也送到州檢測，

17、還需調(diào)查流行病學(xué)證據(jù)。流行病學(xué)已經(jīng)有的證據(jù)：發(fā)病季節(jié)、發(fā)病職業(yè)，尚缺乏動物疫情和傳播關(guān)系的證據(jù)：參考答案-2如果是肺鼠疫是否先有動物疫情：當(dāng)?shù)氐膭游锸欠癯霈F(xiàn)過旱獺死亡、及其數(shù)量？ 有條件的情況下，發(fā)現(xiàn)病死的牛、羊可以采樣檢測鼠疫桿菌；通過狗、藏系綿羊的血清學(xué)檢測，通過陽性率的高低和抗體滴度證實是否出現(xiàn)動物間鼠疫疫情通常需采集一定數(shù)量的狗、羊，開展血清學(xué)調(diào)查參考答案-3人是如何感染的？如何從動物到人？如何從人到人？接觸史調(diào)查:病人在發(fā)病前9天內(nèi)，是否被自斃旱獺身上的蚤叮咬？是否剝過自斃旱獺的皮毛，或屠宰過牛、羊、狗？發(fā)病前是否接觸過類似癥狀的病人？發(fā)病后是否傳染了其他人？病人之間的傳播關(guān)系是如何

18、的？參考答案-4如果是肺炭疽：當(dāng)?shù)厥欠癯霈F(xiàn)過動物炭疽疫情：是否發(fā)現(xiàn)過牛、羊突然倒地死亡的現(xiàn)象？人是如何感染發(fā)病的：病人在發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過可疑的病、死動物或者其殘骸，食用過可疑的病、死動物肉類或其制品？人傳人？參考答案-5獲取流行病學(xué)證據(jù)的方式：動物間疫情資料：通過當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門了解當(dāng)?shù)氐膭游镩g疫情情況、或者直接詢問村民，是否發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)貏游铮ㄅ?、羊、狗）或者旱獺有病死情況發(fā)生？病人與動物或者旱獺的接觸情況：通過病人或者病人家屬了解病人發(fā)病前與當(dāng)?shù)夭∷绖游铮ㄅ?、羊、狗）或者旱獺的接觸情況。參考答案-6人傳人的證據(jù)調(diào)查病人發(fā)病前1個最長潛伏期接觸過的所有人，了解其發(fā)病前是否接觸過相同癥狀的病人

19、，確定其是否因接觸類似病人而感染；通過調(diào)查病人發(fā)病后接觸的人，調(diào)查這些人是否也出現(xiàn)了類似癥狀，確定其傳染了哪些人進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-1該事件發(fā)生在910月，是鼠疫的高發(fā)季節(jié)（炭疽的高發(fā)季節(jié)是夏季）。動物間疫情情況：根據(jù)村民反映，近幾年，M村某溝內(nèi)有大批野生動物死亡，其中旱獺在20022003年期間有大批死亡，2004年許多牧民發(fā)現(xiàn)有旱獺及野兔死亡現(xiàn)象。周圍群眾受宗教影響，無剝食、捕獵習(xí)慣。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習(xí)性（叼食回帳篷周圍及室內(nèi)）。進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-2病人與動物的接觸關(guān)系：15例病人中，有1例發(fā)病前屠宰過家中的山羊，有1例病人在室內(nèi)接觸過自斃旱獺（詳家下面的個

20、案描述），另外13例病例未發(fā)現(xiàn)有病死動物接觸史進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-315例病人的相互關(guān)系：15例病例分布于5戶牧民中，相互之間均有親戚和鄰居關(guān)系。各戶的發(fā)病情況及其接觸關(guān)系如下：戶號姓名性別年齡可能的傳播來源發(fā)病時間死亡時間恢復(fù)時間1老?。ù遽t(yī)）男52宰殺羊，被羊感染9-109-132小娟女25獺體蚤叮咬 9-139-16小娟父親男61接觸小娟？ 9-189-21小娟母親女56接觸小娟？接觸小娟父親9-2210-23小娟大哥男35接觸小娟？接觸小娟父親9-2110-283老西男67接觸小娟母親或哥哥 9-3010-30老西外孫 男15接觸小娟母親或哥哥9-289-30老西女兒 女36接觸小娟母

21、親或哥哥9-2910-1老西兒子 男25接觸小娟母親或哥哥9-2910-14老西妹夫 男55接觸老西 10-510-295小紅 女37接觸老西兒子？10-310-6小紅小妹 女25接觸老西兒子？ 接觸小紅10-510-29小紅大姐女38接觸老西兒子？ 接觸小紅10-610-29小紅丈夫男25接觸小紅？ 10-610-29小紅父親（村醫(yī)） 男62接觸老西兒子？ 接觸小紅？ 10-710-31表3：2004年M村不明原因病人傳播來源與轉(zhuǎn)歸（病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露時間均不清楚）問題8：病例間的傳播關(guān)系是否明確？如果繪制病例之間的傳播關(guān)系圖？病例間傳播關(guān)系示意圖追蹤可能的傳染源10月6日

22、，小紅死亡，其丈夫也出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、咳嗽，咳血痰，因此，十分恐懼，未征得現(xiàn)場調(diào)查組和村委會的同意，10月7日私自前往縣城治療。他先騎馬到J鄉(xiāng)，然后自己開車趕往縣城。途中有3名陪伴熟人，先后居住在8戶牧民家，直接接觸者有111人，并將自身污染物品及衣服放在多位農(nóng)牧民家中。問題9：該病例未按要求隔離可能的危害是什么？如何防止類似事件發(fā)生？參考答案-1該病例為可能病例/臨床診斷病例，也就是可能的肺鼠疫傳染源，如果不被隔離，病人再繼續(xù)接觸其他人，可以引起疫情的傳播、蔓延。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因10月6日調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場，一旦懷疑為鼠疫，立即要求村委會隔離病人，但是，僅僅靠當(dāng)?shù)氐娜肆?、物力，實施隔離措施，是

23、非常難的參考答案-2現(xiàn)場調(diào)查組立即派人返回縣政府報告現(xiàn)場情況（當(dāng)?shù)夭煌娫挘?，尋求支援（實驗室依?jù)、病人治療、防止疫情擴(kuò)散的人財物）。但需要時間。病人看到親人死亡，十分恐慌第一批調(diào)查組如果沒有臨床醫(yī)生、診治設(shè)備，不能在現(xiàn)場進(jìn)行救治，難以保證或強(qiáng)制病人不去求生參考答案-3人力不夠，無能力進(jìn)行交通封鎖縣政府得到信息，派出大部隊到現(xiàn)場采取規(guī)范的控制措施，至少要在4天后。因此，在通訊和交通如此特殊的地點出現(xiàn)疫情，此時出現(xiàn)病人“逃跑”現(xiàn)象，是可以理解的。參考答案-4如何防止類似事件發(fā)生，提出隔離病人的要求后，要有保證隔離病人的保障措施，要指導(dǎo)、督促、檢查落實情況。強(qiáng)制隔離病人時，有足夠或基本的臨床醫(yī)生、診治設(shè)備在現(xiàn)場進(jìn)行生命救治10月9日凌晨縣衛(wèi)生局得到現(xiàn)場返回同志的疫情報告后，迅速向全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出了緊急通知加強(qiáng)對所有發(fā)熱病人的監(jiān)測一旦發(fā)現(xiàn)來自M村的病人，立即隔離并向縣CDC報告，防止疫情擴(kuò)散。小紅的丈夫逃到縣城后，10月9日到縣醫(yī)院就診，醫(yī)生立即詢問其來源地和臨床表現(xiàn)，由于懷疑為M鄉(xiāng)不名原因死亡事