高血壓病的定義、診治進(jìn)展及臨床思維

1、高血壓病的定義、診治進(jìn)展及臨床思維中國高血壓指南中國高血壓防治指南2010 中華心血管病雜志 2011年7期老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)2011 清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議 中華心血管病雜志 2014年9期中國高血壓基層管理指南 中華高血壓雜志2015年1期高血壓合理用藥指南 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 2015 年6期2014年中國心血管病報(bào)告數(shù)據(jù) 全國有心血管病患者2.9 億：高血壓2.7 億腦卒中至少700 萬肺原性心臟病500 萬心力衰竭450 萬心肌梗死250 萬風(fēng)濕性心臟病250 萬先天性心臟病200 萬中國高血壓患病率不斷升高%中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015） 我國2次

2、高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)不論采用哪種測量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠

3、心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素。 中國高血壓指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20206733993445544113513

4、4424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓與哪些因素有關(guān)?我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素超重和肥胖腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上！ 成年男性腰圍大于90厘米，

5、成年女性腰圍大于85厘米。 體重：BMI體重（公斤）身高2（米2）。BMI24為體重正常； 24BMI28為超重；BMI28為肥胖。 BMI24 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍！中國高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高： 60歲：49%合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓定義及測量方法高血壓是

6、一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)血壓測量目前主要有三種方式診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價(jià)短時(shí)血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價(jià)長時(shí)血壓變異2010中國高血壓防治指南高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日次測量，收縮壓和（或）舒張壓，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓，仍診斷為高血壓。家庭血壓。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值，或平均值診斷為高血壓。家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性

7、推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。如何正確測量血壓2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空

8、膀胱，至少休息5分鐘；測壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓23遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V時(shí)相（變音）為舒張壓。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度)180 110單純收縮期

9、高血壓140 90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級高血壓SBP 180或DBP 110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素高血壓

10、（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：（220mg/dL）或 （130mg/dL）或（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性 55歲；女性38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動(dòng)圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT 或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133mol/L或，女性 107-124mol/L或

11、）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：mmol) 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴隨臨床疾患微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（） 注：黃色字體為新增或改變；腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1

12、mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性

13、危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)血壓目標(biāo)針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2010年指南一般高血壓患者140/90mmHg在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況

14、下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病130/80mmHg高血壓伴糖尿病130/80mmHg高血壓伴冠心病130/80mmHg高血壓合并心力衰竭130/80mmHg高血壓伴腦卒中140/90mmHg老年高血壓SBP150mmHg高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg 初診

15、高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓 評估其他危險(xiǎn)因素 靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。-受體阻滯劑副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮

16、膚過敏、陽萎及性功能減退等。-受體阻滯劑注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁

17、忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑 降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等 ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸固定復(fù)方制劑 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 確診高血壓 血壓160/100mmHg 低?；颊?血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾?/p>

18、腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙?加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強(qiáng)調(diào)血壓160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑AC

19、EI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合CCB的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：CCB 聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB 產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了受體阻滯劑縮血管及減

20、慢心率作用。中國高血壓防治指南（2010）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。高血壓合理用藥指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)

21、合ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB受體阻滯劑，避免使用ACEIARB聯(lián)合治療，因?yàn)锳RB受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（112）；而ACEIARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對心血管及腎臟保護(hù)無協(xié)同作用。高血壓合理用藥指南特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防

22、腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，老年高血壓合并腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度15%），并嚴(yán)密觀察血壓變