2022年人人安康百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品常見問題解答教學(xué)總結(jié)

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除“ 人人安康” 產(chǎn)品常見問題解答使用說明：本材料僅供人保財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部員工銷售、承 保、理賠或培訓(xùn)時(shí)參考使用；客戶投保“ 人人安康” 產(chǎn)品,權(quán)益義務(wù)以保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)；1.搶救車費(fèi)用賠付范疇是否包含因意外或突發(fā)疾病送往 醫(yī)院的搶救車使用費(fèi)用？條款中同一城市如何界定？答：僅賠付醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的搶救車使用費(fèi)用,詳細(xì)標(biāo) 準(zhǔn)詳見條款“ 搶救車使用費(fèi)” 的釋義；在直轄市境內(nèi)或地級(jí) 市境內(nèi)均可認(rèn)定為同一城市；2. 被保險(xiǎn)人確診惡性腫瘤的,是否可認(rèn)為保險(xiǎn)金額為 200 萬？答：被保險(xiǎn)人確診惡性腫瘤的,保險(xiǎn)人先在一般醫(yī)療保 險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下給付保險(xiǎn)金,當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)給付

2、的保險(xiǎn)金達(dá)到一 般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額后,保險(xiǎn)人再在惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn) 責(zé)任項(xiàng)下給付保險(xiǎn)金,可以認(rèn)為因惡性腫瘤治療的,最高可獲得 200 萬元賠償,但因總保險(xiǎn)金額為200 萬,被保險(xiǎn)人在同一保險(xiǎn)期間內(nèi)如因非惡性腫瘤治療獲得賠償?shù)?惡性腫 瘤最高可獲得賠償金額需扣除因非惡性腫瘤治療已獲得賠 償金額；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除3.被保險(xiǎn)人在異地醫(yī)院,如北上廣地區(qū)醫(yī)院治療發(fā)生的 醫(yī)療費(fèi)用是否可正常賠付？答：本產(chǎn)品不限制異地就醫(yī),只要是境內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以 上公立醫(yī)院一般部,均符合條款商定的醫(yī)院；但需要留意,如被保險(xiǎn)人以有社保身份參保,異地就醫(yī)未獲得醫(yī)保賠付的,我公司在理賠時(shí)

3、就依據(jù)60% 的比例賠付, 因此建議客戶提前向當(dāng)?shù)厣绫２块T辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù),防止因醫(yī)保不予報(bào) 銷給客戶造成缺失；4.住院期間發(fā)生的膳食費(fèi)、餐飲費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)是否可以賠 付？答：住院期間依據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑,由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部 門的、為住院病人配餐的食堂配送的,包含在醫(yī)療賬單內(nèi)膳 食費(fèi)用屬于賠付范疇,住院期間依據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確 定的護(hù)理費(fèi)用是也屬于賠償范疇；餐飲費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)不屬于賠付范疇；5.“ 保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)” 是否有詳細(xì)的清單？是否 只要符合釋義 8.8 的醫(yī)療機(jī)構(gòu),保險(xiǎn)人均予以認(rèn)可？答：“ 保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”與傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)條款中的表述相同,無詳細(xì)醫(yī)院清單,可用于特殊情形下治療的賠付

4、,如因意外損害緊急就近在非商定醫(yī)院暫時(shí)治療且經(jīng)保險(xiǎn)人 認(rèn)可同意的；如分公司認(rèn)為確有必要明示“ 保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除明細(xì)的,可在保單中特約載明；6.一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不夠詳細(xì)、明細(xì)及清晰,是否只要 是一般疾病類都算是一般醫(yī)療責(zé)任？答：一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為通用保險(xiǎn)責(zé)任,惡性腫瘤醫(yī)療 保險(xiǎn)責(zé)任為惡性腫瘤專用保險(xiǎn)責(zé)任,被保險(xiǎn)人因非惡性腫瘤 疾病、惡性腫瘤疾病或因意外損害進(jìn)行合同商定治療的,均 可在一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下賠付；比如白蛋白、7.對(duì)于因急救使用的養(yǎng)分藥是否可以報(bào)銷,牛黃丸？答：按條款商定執(zhí)行, 養(yǎng)分補(bǔ)充類藥品均不在保證范疇；8.未參與社會(huì)

5、醫(yī)療保險(xiǎn)人員投保本產(chǎn)品后,賠付比例會(huì) 降低嗎？答：被保險(xiǎn)人以未參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保（保費(fèi)比 有參保的高）,賠付比例不降低；9.“ 既往癥” 釋義中,列出三點(diǎn)既往癥情形,是否為全 部情形？答：依據(jù)條款“8.27 既往癥” 釋義,既往癥定義為“ 指在本保險(xiǎn)合同（連續(xù)投保的指連續(xù)投保的首張保險(xiǎn)合同）生 效之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)當(dāng)知道的有關(guān)疾病或癥狀”,所列三種情形為“ 通?！?情形；10. 確診惡性腫瘤后因一般疾病如肺炎住院治療是否需 要扣除 1 萬元免賠額？只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除答：對(duì)于被保險(xiǎn)人自確診惡性腫瘤之日起所發(fā)生的符合 本合同商定的全部醫(yī)療費(fèi)用,

6、無論是治療惡性腫瘤的醫(yī)療費(fèi) 用,仍是用于治療非惡性腫瘤疾病或意外損害的費(fèi)用,保險(xiǎn) 人在運(yùn)算保險(xiǎn)金時(shí),不設(shè)置免賠額；11. 如被保險(xiǎn)人因等待期后顯現(xiàn)的牙痛或者鑲牙后引起 牙床發(fā)炎疼痛,嚴(yán)峻到需要住院,所發(fā)生的相關(guān)治療費(fèi)用 是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？答：依據(jù)條款商定,非因意外損害而進(jìn)行的牙科治療或 手術(shù)、視力矯正、因矯正視力而作的眼科驗(yàn)光檢查,以及任 何緣由導(dǎo)致的牙齒修復(fù)或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、 假肢、假眼、假牙或者助聽器等） 屬于責(zé)任免除；12. 特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,假如在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào) 銷范疇內(nèi),人人安康是否可以報(bào)銷？答：依據(jù)條款商定,在特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于 保險(xiǎn)責(zé)任；13

7、. 哪些費(fèi)用可用于抵扣免賠額？答：被保險(xiǎn)人從其他途徑 （如其他保險(xiǎn)公司的相關(guān)險(xiǎn)種；人保財(cái)險(xiǎn)的意外醫(yī)療保險(xiǎn),企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療等）已獲得的醫(yī)療 費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額；但通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī) 療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償,不行用于抵扣免賠額；14. 被保險(xiǎn)人等待期后因感冒在門診治療發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用是否可以報(bào)銷？只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除答：假如僅僅在門診治療,就不能報(bào)銷；假如感冒加重 并在 7 日內(nèi)（含住院當(dāng)日） 到合同商定醫(yī)院一般部住院治療,且入院時(shí)間在保險(xiǎn)期間內(nèi)的,對(duì)于住院前7 日（含住院當(dāng)日）的門診治療費(fèi)用,由于符合條款商定的“ 住院前后門急診醫(yī) 療費(fèi)用” ,因此可以予

8、以報(bào)銷；15.產(chǎn)品停售后,是否仍可以續(xù)保到80 歲？答：依據(jù)條款“再支連續(xù)保；2.5 續(xù)?！?相關(guān)內(nèi)容,產(chǎn)品停售的,不但對(duì)于產(chǎn)品迭代升級(jí)的情形,原就上是可以續(xù)保的,如 迭代升級(jí)后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的,從其規(guī)定；16. 續(xù)保時(shí)的保費(fèi)是否和首次投保時(shí)的相同？答：本保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間為一年,期滿后投保人可申 請(qǐng)續(xù)保,續(xù)保保費(fèi)依據(jù)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)續(xù)保時(shí)的年齡所對(duì)應(yīng)的 保費(fèi)價(jià)格確定；同時(shí)我公司有權(quán)依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用水平變化、本 保險(xiǎn)產(chǎn)品整體經(jīng)營狀況等調(diào)整被保險(xiǎn)人在續(xù)保時(shí)的費(fèi)率；費(fèi) 率調(diào)整適用于本保險(xiǎn)產(chǎn)品的全部被保險(xiǎn)人或同一投保年齡段的全部被保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人即使仍在5 歲一檔的同一投保年齡段內(nèi),續(xù)保保費(fèi)也可能因費(fèi)率

9、調(diào)整而發(fā)生變化；17.60 歲以上續(xù)保保費(fèi)什么時(shí)候發(fā)布？答： 60 歲以上續(xù)保方案的保費(fèi)價(jià)格擬定如下：年齡（周歲）不含特需醫(yī)療、國際部醫(yī)療61-65 有社保無社保1,900 6,100 只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除66-70 2,800 8,700 71-75 3,600 11,000 76-80 4,500 14,000 上述方案價(jià)格僅供客戶詢問時(shí)參考使用,詳細(xì)續(xù)保方案 價(jià)格以總部正式發(fā)文為準(zhǔn)；18. 續(xù)保是否仍需要填健康問卷？答：不需要；19. 買時(shí)沒有懷孕,續(xù)保的時(shí)候可不行以買？答：續(xù)保時(shí)不需要回答健康問卷,符合投保條件,但要 提示客戶,與懷孕相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用

10、是責(zé)任免除,不屬于保險(xiǎn) 22 條；責(zé)任,詳細(xì)見條款責(zé)任免除第 20.“ 人人安康”產(chǎn)品不能保證續(xù)保,客戶擔(dān)憂產(chǎn)品停售 而無法續(xù)保,如何正確熟悉產(chǎn)品停售問題？答：第一,依據(jù)相關(guān)監(jiān)管規(guī)定,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不得銷售含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn),我公司將嚴(yán)格執(zhí)行此項(xiàng)規(guī)定；其次,市場(chǎng)中絕大多數(shù)同類產(chǎn)品均保留了停售、調(diào)費(fèi)的權(quán)限；停售風(fēng)險(xiǎn)并非“ 人人安康” 產(chǎn)品獨(dú)有；作為一款高保額、低保費(fèi)的產(chǎn)品,分公司在銷售過程中 不得夸大宣揚(yáng),包括不得將本產(chǎn)品作為重疾產(chǎn)品的替代產(chǎn)品 進(jìn)行宣揚(yáng)推廣；21. 被保險(xiǎn)人首次投保后且在等待期后顯現(xiàn)疾病并正常 理賠,該疾病顯現(xiàn)在健康問卷中,是否符合續(xù)保條件？如可 以續(xù)保,續(xù)保后因同一疾病

11、住院是否可以賠付？只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除答：續(xù)保時(shí)不再進(jìn)行健康問卷問詢,被保險(xiǎn)人不存在不照實(shí)告知的情形,且不存在條款“2.5 續(xù)?！?所列不再接受續(xù)保的四種情形的,被保險(xiǎn)人可以續(xù)保,連續(xù)續(xù)保后,可對(duì) 已理賠疾病進(jìn)行賠付；22. 如我司產(chǎn)品升級(jí)以后,客戶續(xù)保時(shí)挑選高保額的新 方案或其他方案時(shí),是否也是無條件賜予續(xù)保？答：產(chǎn)品升級(jí)后, 將供應(yīng)客戶續(xù)保時(shí)可升級(jí)的方案范疇,并不進(jìn)行健康問詢；對(duì)于產(chǎn)品迭代升級(jí)的情形,原就上是可以續(xù)保的,如迭 代升級(jí)后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的,從其規(guī)定；23. 發(fā)生理賠后,下一年會(huì)被拒絕續(xù)保嗎？會(huì)因此調(diào)高 費(fèi)嗎？答：除條款列明的4 種不接受

12、續(xù)保的情形,被保險(xiǎn)人發(fā)生理賠后仍可續(xù)保；保險(xiǎn)人不會(huì)由于某一被保險(xiǎn)人的健康狀 況變化或歷史理賠情形而單獨(dú)調(diào)整該被保險(xiǎn)人的續(xù)保費(fèi)率；24. 銷售人員用手機(jī)為客戶出單,客戶已在手機(jī)的投保 人和被保險(xiǎn)人處簽字,是否仍需要上傳紙制的健康問卷？答：不強(qiáng)制要求；假如分公司從加強(qiáng)風(fēng)控治理的角度考 慮有上傳紙質(zhì)健康問卷的規(guī)定或要求,可執(zhí)行該規(guī)定或要求；25. 中高端醫(yī)療保險(xiǎn)條款將來是免稅條款,現(xiàn)在系統(tǒng)中 給客戶打發(fā)票如何處理？答：因該產(chǎn)品尚未獲得備案號(hào),目前按應(yīng)稅處理；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除26. 一些上了年紀(jì)的客戶,不會(huì)簽署電子版健康問卷；是否可以簽署紙質(zhì)版上傳？答：可以；

13、27. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份的認(rèn)定？答：依據(jù)條款社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的釋義,本保險(xiǎn)合同所稱社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政府舉辦的基本醫(yī)療保證項(xiàng)目以 及城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等保證項(xiàng)目；軍人有國家供應(yīng)的醫(yī)療保證,類似于公費(fèi)醫(yī)療；對(duì)于軍 人和有公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,可參照有社保購買；在后續(xù)理賠時(shí),假如被保險(xiǎn)人超出軍人保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇就醫(yī)的,依據(jù)有醫(yī)保但未用醫(yī)保結(jié)算的 賠付比例（ 60% ）進(jìn)行賠付；被保險(xiǎn)人通過軍人保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療獲得的補(bǔ)償,不行用 于抵扣免賠額；28. 省外客戶是否可以購買人人安康？答：對(duì)于在省內(nèi)常住或長期工

14、作,但社保所在地或戶口 在省外的客戶,可以購買人人安康,但需要留意如以“ 有社 ?！?身份參保的,需先通過社保報(bào)銷后再到我公司索賠,否就保險(xiǎn)金賠付比例將從100% 調(diào)整為 60% ；29. 外國人定居在國內(nèi)可以投保嗎？答：可以；假如外國人在中國境內(nèi)參與了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參與社會(huì)保險(xiǎn)暫行方法（中華人民共和國人力資源和社會(huì)保證部令第16 號(hào)）,可以有社保身份投保；如沒有參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),就只能以無社保身份 投保,銷售時(shí)要向客戶提示本產(chǎn)品僅保證國內(nèi)二級(jí)及以上公 立醫(yī)院一般部,公立醫(yī)院國際醫(yī)療中心、外賓醫(yī)療以及私立 醫(yī)院、國

15、際診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不在保證范疇；30. 如何填寫健康問卷？答：投保人必需對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況充分明白,并且投 保人必需對(duì)健康問卷所列問題進(jìn)行照實(shí)回答；如投保人不完 全明白被保險(xiǎn)人身體狀況,應(yīng)就健康問卷逐一問詢被保險(xiǎn)人 本人后據(jù)實(shí)填寫；對(duì)于被保險(xiǎn)人不知道自身健康指標(biāo)反常,但其健康狀況與健康問卷第2 條之外的全部條件均完全符合的情形,屬于照實(shí)告知；“ 對(duì)于上述條件, 被保險(xiǎn)人的狀況是否完全符合？”應(yīng)勾選“ 是” ；31. 購買此保險(xiǎn)是否要求強(qiáng)制體檢？答：無需強(qiáng)制體檢；32. 如何懂得健康問卷中的第 常 ” ？2 條“ 健康檢查結(jié)果異答：（1）健康檢查結(jié)果出具的機(jī)構(gòu)應(yīng)滿意如下要求：二 級(jí)及以上的醫(yī)院或

16、其設(shè)置的體檢中心、知名連鎖商業(yè)體檢中 心（慈銘、美年、愛康國賓）的檢查結(jié)果；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（2）如被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果正常,或滿意本條所列的“ 不屬于健康檢查結(jié)果反常的情形”,此條回答結(jié)論為 “ 是” ；如被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果反常,且不滿意本條所列的“ 不屬于健康檢查結(jié)果反常的情形”,但醫(yī)生未曾對(duì)反常結(jié)果提出進(jìn)一步復(fù)查、治療或手術(shù)建議的,此條回答結(jié)論為“ 是” ；如被保險(xiǎn)人健康檢查結(jié)果反常,且不滿意本條所列的“ 不屬于健康檢查結(jié)果反常的情形”,但未曾按醫(yī)生的建議去醫(yī)院復(fù)查的,此條回答結(jié)論為“ 否”；（3）健康問卷中提及的 “ 醫(yī)生未曾對(duì)被保險(xiǎn)人提出進(jìn)

17、一 步復(fù)查、治療或手術(shù)建議” 在實(shí)際操作中如何判定？答：以體檢報(bào)告或二級(jí)及以上醫(yī)院就診病歷醫(yī)生的書面看法為準(zhǔn)；（4）高血壓、 高血脂吃藥后掌握在問卷限定的血壓、血 脂要求范疇內(nèi),如何挑選？通過用藥符合問卷第“ 是” ；2 條如下情形,此條回答結(jié)論為.血脂偏高,但血壓的收縮壓低于140mmHg且舒張壓低于 90mmHg . 血壓偏高,但收縮壓低于 160mmHg 且舒張壓低于100mmHg,并且血脂正常33. 如何懂得健康問卷第 3 條“ 在過去 2 年內(nèi)被保險(xiǎn)人只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除未曾住院 ” ？答： 如被保險(xiǎn)人住院的緣由,滿意本條所列視同未曾住 院的情形

18、,此條回答結(jié)論為“ 是”；如被保險(xiǎn)人住院的緣由,不滿意本條所列視同未曾住院 的情形,此條回答結(jié)論為“ 否”；34. 如何懂得健康問卷第4 條“ 被保險(xiǎn)人目前及過往未曾顯現(xiàn)過以下疾病、癥狀或情形 ” ？答： 如被保險(xiǎn)人目前及過往顯現(xiàn)條目中所列疾病、癥狀 或情形中的一種或多種,此條回答結(jié)論為“ 否”；（1）如醉酒中的平均每日酒精攝取量是指一年的飲酒 量/365 天；如一年內(nèi)的平均日酒精攝取量未超過條目中規(guī)定 數(shù)值,屬正常；（2）錯(cuò)構(gòu)瘤屬于第4 條所列的腫瘤,至于是良性仍是惡性以病理報(bào)告診斷為準(zhǔn),依據(jù)問卷,不能承保；（3）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥,屬于結(jié)締組織疾病,不能承保；3

19、5. 如何懂得健康問卷第 5 條“ 被保險(xiǎn)人過去 1 年內(nèi)未曾存在以下癥狀 ” ？答：對(duì)于被保險(xiǎn)人在過去 1 年內(nèi)曾存在所列癥狀的 1 種或多種,此條回答結(jié)論為“ 否”；36. 如何懂得健康問卷第 6 條？答：對(duì)于女性被保險(xiǎn)人顯現(xiàn)所列疾病或情形中的 1 種或只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除多種,此條回答結(jié)論為“ 否”；（1）單純?nèi)橄僭錾?/ 乳腺小葉增生 / 副乳均不屬于乳房結(jié) 節(jié),可以承保；（2）單純?nèi)橄倌夷[可以承保；（3）單純卵巢囊腫與巧克力囊腫屬不同疾病,巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥引起的,因此在超聲診斷上或醫(yī)生診斷書上會(huì)注明 “ 巧克力囊腫”；單純患卵巢囊腫可以

20、承保,巧克力囊腫不能承保；37. 如何懂得健康問卷第 7 條？答：對(duì)于 2 歲以下被保險(xiǎn)人顯現(xiàn)所列情形中的 1 種或多 種,此條回答結(jié)論為“ 否”；38. 客戶擔(dān)憂產(chǎn)品停售,我們?cè)谛麑?dǎo)時(shí)只能說百萬醫(yī)療 產(chǎn)品不賺錢,小公司承擔(dān)不起,虧損嚴(yán)峻就會(huì)很快停售,而 我們?nèi)吮Ｘ?cái)險(xiǎn)實(shí)力雄厚,產(chǎn)品銷售穩(wěn)固；不知是否符合產(chǎn)品 推廣要求？答：（1）“ 產(chǎn)品不賺錢”仍不宜過早定論, 由于產(chǎn)品上線不久,仍無法預(yù)判經(jīng)營結(jié)果；（2）可以強(qiáng)調(diào)人保財(cái)險(xiǎn)實(shí)力、國企背景、 社會(huì)責(zé)任感等等,但也不能承諾產(chǎn)品的保證續(xù)保；總而言之是可以用這個(gè) 思路,但要留意措辭；建議參考話術(shù)：百萬醫(yī)療產(chǎn)品經(jīng)營盈 虧不明確,假如市場(chǎng)此類產(chǎn)品發(fā)生普遍的較

21、大虧損,人保相 對(duì)于一些小公司來說,有更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管控與承擔(dān)才能,加之只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除國企的社會(huì)責(zé)任感,更有可能將此產(chǎn)品連續(xù)經(jīng)營下去；39. 營銷宣揚(yáng)材料中提到該產(chǎn)品具有不限治療手段、不 限就醫(yī)緣由、不限社保目錄的特點(diǎn),但條款責(zé)任部分并沒有 明確的表述,如何把握宣揚(yáng)尺度？答：（1）目前條款表述方式是列出較大范疇的“ 保險(xiǎn)責(zé)任” ,然后再做部分細(xì)項(xiàng)的“ 除外”,而非直接列明細(xì)項(xiàng)的責(zé)任,所以條款中只要在保險(xiǎn)責(zé)任范疇內(nèi)、且沒有明確除外的 某項(xiàng)責(zé)任,就可以說是“ 不限” 此項(xiàng),并不需要條款中仍有“ 不限某項(xiàng)目” 的字樣或表述；（2）“ 不限治療手段、不限就醫(yī)緣由

22、、不限社保目錄”都是“ 廣義的” 、“ 附條件的”、“ 相對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)而言的”；從狹義而言,“ 不限治療手段、 不限就醫(yī)緣由、 不限社保目錄”都是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?如“ 保健康復(fù)性等治療手段、遺傳性疾病等 就醫(yī)緣由、預(yù)防類的社保目錄外藥品” 都是除外的；所以如 果要用這幾個(gè) “ 不限” ,必需講清晰是 “ 廣義的” 、“ 附條件的”、“ 相對(duì)的” ；40. 被保險(xiǎn)人在新保單的等待期內(nèi)首次發(fā)病并確診,在 新保單中不賠付,在續(xù)保保單中是否屬于既往??？是否可以 賠付？答：依據(jù)條款釋義,在續(xù)保保單中出險(xiǎn)不屬于既往癥,因此屬于保險(xiǎn)責(zé)任,應(yīng)予以理賠；既往癥是首張保險(xiǎn)合同生 效之前罹患的疾病,但等待期內(nèi)首次發(fā)病并確

23、診為惡性腫瘤只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除的,本保險(xiǎn)合同終止,發(fā)生一般疾病是可以續(xù)保的；41. 投保時(shí)被保險(xiǎn)人已患有疾病但符合健康問詢表要求 并正常承保,在等待期后原疾病加重并治療,是否屬于保險(xiǎn) 責(zé)任？答：應(yīng)認(rèn)定為既往癥,屬于責(zé)任免除；如在投保前已經(jīng) 發(fā)生骨折內(nèi)固定手術(shù)治療,在保單生效后進(jìn)行二次手術(shù)拆除 5 厘 鋼板的,屬于既往病不予賠付 ;如投保前子宮肌瘤小于 米,保單生效后子宮肌瘤變大進(jìn)行手術(shù)切除的,屬于既往病,不予賠付；42. 被保險(xiǎn)人在干部病房、VIP 病房、國際醫(yī)療部接受診療的,是否所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)均不予理賠？或依據(jù)一般病 房標(biāo)準(zhǔn)折算理賠,仍是只是床位費(fèi)

24、不予理賠？答：依據(jù)條款,產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用均不予賠付；條款中明確了保險(xiǎn)人不承擔(dān)（門） 急診觀看室、 家庭病床 （房）、特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、國際部、干部病房、聯(lián)合病房、國際 醫(yī)療中心、 VIP 病房,以及其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的 高等級(jí)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；43. 如被保險(xiǎn)人發(fā)生了單人病房費(fèi)、用血互助金、進(jìn)口心 臟支架等進(jìn)口醫(yī)療器械材料費(fèi)用,能否賠付？答：床位費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的 住院床位費(fèi),如單人病房的,應(yīng)依據(jù)雙人病床標(biāo)準(zhǔn)理賠；通 常用血互助金沒有醫(yī)療票據(jù),但屬于必需合理費(fèi)用,可以賠只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除付；手術(shù)費(fèi)中包含了材料費(fèi),且未限

25、制使用范疇,因此可以 賠付進(jìn)口醫(yī)療器械費(fèi)用；44. 被保險(xiǎn)人年度保單期間內(nèi)多次住院,是否均需要報(bào) 案？如多次住院且超過免賠額的,是否可以多次申請(qǐng)索賠？答：一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任小于免賠額1 萬元的無需報(bào)案,對(duì)已達(dá)到或必將達(dá)到1 萬元的進(jìn)行報(bào)案；被保險(xiǎn)人一個(gè)保單年度內(nèi)多次診療的,建議一次性申請(qǐng)理賠,如客戶確需分段賠付的,如單證齊全我公司應(yīng)受理賠付；45. 被保險(xiǎn)人投保時(shí)未照實(shí)告知,何處理？帶病投保的, 后續(xù)該如答：如該疾病后續(xù)治療,應(yīng)認(rèn)定為既往病及其并發(fā)癥,不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；依據(jù)保險(xiǎn)法第十六條,保險(xiǎn)人可以解 除保險(xiǎn)合同,對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；依據(jù)健康問詢表“ 被保險(xiǎn)人健康狀況與下述告

26、知內(nèi)容不符,如發(fā)生保險(xiǎn)事故, 保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”；如發(fā)生其 他意外事故的,理賠產(chǎn)生爭(zhēng)議,應(yīng)詳細(xì)分析；46. 被保險(xiǎn)人有明顯發(fā)病癥狀,但始終未治療和確診,過 等待期后確診,是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任？如被保險(xiǎn)人沒有明顯發(fā) 病癥狀,等待期后確診的,但依據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)理,必定存 在較長進(jìn)展期的,是否可以賠付？答：依據(jù)條款,等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥 狀或病理轉(zhuǎn)變且連續(xù)到等待期以后進(jìn)行的任何診斷或治療只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；如沒有 明顯癥狀,被保險(xiǎn)人自身也不清晰所患疾病,并通過調(diào)查排 除其就診確診記錄的,可予以賠付

27、；47. 被保險(xiǎn)人體檢報(bào)告中顯示某項(xiàng)指標(biāo)反常,建議復(fù)查,投保一個(gè)月后復(fù)查結(jié)論為惡性腫瘤,是否可以理賠？答：不行以理賠,嚴(yán)格依據(jù)條款中首次發(fā)病和既往疾病的定義處理；依據(jù)8.27 既往病第3 條規(guī)定：本保險(xiǎn)合同生效前發(fā)生,未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使 一般一般謹(jǐn)慎人士引起留意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥,故此種情形依據(jù)既往疾病處理；48. 理賠時(shí)判定 “ 首次發(fā)病并確診”和確定保險(xiǎn)責(zé)任的難度較大,特殊是對(duì)跨地區(qū)就醫(yī)的情形,哪些案件需要開展理 賠調(diào)查？有哪些主要的調(diào)查方法？答：理賠核定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí),需要通過理賠調(diào)查來確定或 排除是否首次發(fā)生并確診,調(diào)查難度與個(gè)案有關(guān)；依據(jù)理賠實(shí)務(wù),涉及重

28、大疾病如癌癥的,或賠付金額 案件,均需開展理賠調(diào)查；5000 元以上的理賠調(diào)查主要方法：一是電話調(diào)查,可以通過電話,向 治療醫(yī)院、事故處理機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)；二是醫(yī)院調(diào)查和排查,到就診醫(yī)院調(diào)查,復(fù)印病歷,尋問主治醫(yī)生,并到被保險(xiǎn)人 居住地鄰近的醫(yī)院、當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查,可 通過姓名、身份證號(hào)碼進(jìn)行檢索；三是到社保機(jī)構(gòu)、壽險(xiǎn)公只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除司調(diào)查,可排查其近幾年的報(bào)銷理賠情形；四是走訪調(diào)查,到被保險(xiǎn)人單位、居住地進(jìn)行走訪調(diào)查,明白既往癥情形；49. 被保險(xiǎn)人連續(xù)續(xù)保的,對(duì)于出險(xiǎn)后在延長期內(nèi)發(fā)生醫(yī) 療費(fèi)用,是在前一年度保單理賠仍是在后一年度保單理賠

29、？對(duì)于連續(xù)住院并超過延長期的,住院費(fèi)用如何拆分？答：在延長期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可以在前一張保單理 賠,也可以在后一張保單理賠；在理賠操作中,可依據(jù)有利 1 萬元,于被保險(xiǎn)人的原就處理, 如前一張保單已超過免賠額 就在前一張保單理賠更有利；對(duì)于連續(xù)住院費(fèi)用,無法清分 金額的,可以按每日清單確定,如沒有清單,可依據(jù)住院天 數(shù)平均運(yùn)算；50. 跨年度住院治療的,住院費(fèi)用部分在上一份保單內(nèi),部分在下一份保單內(nèi),無法拆分怎么處理？答：一般按每日清單確定,的確無法拆分的,可依據(jù)住 院天數(shù)平均運(yùn)算每日醫(yī)療費(fèi)；51. 被保險(xiǎn)人在第一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生意外事故,做鋼 板內(nèi)固定手術(shù)治療,需要一年后二次手術(shù)拆除鋼板,

30、如被保 險(xiǎn)人續(xù)保,就二次手術(shù)費(fèi)是否可以理賠？在哪張保單理賠？答：在通常的理賠處理中,二次手術(shù)鋼板內(nèi)固定拔除費(fèi)應(yīng)在其次張保單中理賠,仍需要扣除條款商定的免賠額1 萬元；如在理賠中,客戶因二次手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用低于免賠額而 無法獲賠或賠付少,導(dǎo)致爭(zhēng)議糾紛的,可以在第一張保單中只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除重開賠案進(jìn)行理賠；52. 投保人按有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的身份投保,但由于當(dāng)年 醫(yī)保報(bào)銷額度已經(jīng)用完,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)未在醫(yī)保報(bào)銷,請(qǐng) 問理賠時(shí)應(yīng)依據(jù)什么比例賠付？答：依據(jù)有利于被保險(xiǎn)人的原就,可依據(jù) 100% 比例賠 付；條款的本意是對(duì)被保險(xiǎn)人因個(gè)人緣由未參與醫(yī)保結(jié)算,造成保險(xiǎn)人擴(kuò)

31、大賠付范疇的依據(jù)60% 比例賠付, 而醫(yī)保額度用完,或因當(dāng)?shù)卣呔売晌磪⑴c醫(yī)保結(jié)算均不是被保險(xiǎn)人個(gè) 人緣由導(dǎo)致,因此理賠實(shí)務(wù)中可依據(jù)有利于被保險(xiǎn)人的原就 處理；53. 被保險(xiǎn)人曾用自己的醫(yī)?？橛H友辦理住院或門診 看病拿藥,醫(yī)?？搬t(yī)院病歷中留存了相關(guān)的就診記錄和診 斷,請(qǐng)問這對(duì)被保險(xiǎn)人的后續(xù)理賠是否有影響？答：原就上,被保險(xiǎn)人的醫(yī)?？安v中留存的就診記 錄和診斷,均視同為被保險(xiǎn)人本人的就診記錄和診斷,可作 為其帶病投保、未照實(shí)告知的依據(jù),可能存在拒賠的風(fēng)險(xiǎn)；54. 年度免賠額1 萬,假如患者沒有保留前期發(fā)生的費(fèi)用發(fā)票,是否可以用其他形式的憑據(jù)替代,或者由醫(yī)院出具 發(fā)票外的其他證明？答：可以

32、,被保險(xiǎn)人可以供應(yīng)前期的發(fā)票復(fù)印件或者醫(yī) 院蓋章費(fèi)用清單證明,但需要理賠調(diào)查核實(shí),核實(shí)憑證真實(shí) 性,核實(shí)社保及第三方是否賠付；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除55. 被保險(xiǎn)人己診斷惡性腫瘤,并做放化療, 但無病理報(bào)告,能否依據(jù)惡性腫瘤無免賠額賠付？答：可以賠付；病理報(bào)告是確診的一種方式,對(duì)于通過 其他方式確診的,屬于保險(xiǎn)責(zé)任,且不屬于責(zé)任免除的,可 依據(jù)惡性腫瘤無免賠額賠付；56. 保單條款商定門診惡性腫瘤治療費(fèi),包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法 的治療費(fèi)用,或者其他更高級(jí)的療法是否賠付？答：不行以賠付,理賠時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)條款商定處理,

33、對(duì) 超出范疇的不予賠付；57. 關(guān)于罹患惡性腫瘤由?？漆t(yī)生確診,這個(gè)專科醫(yī)生 的資質(zhì)方面如何確定？只要醫(yī)院出具相關(guān)病歷確診報(bào)告就 可以嗎？答：依據(jù)條款釋義,一般二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的專業(yè)科 室醫(yī)師開具的診斷證明均符合相關(guān)要求,理賠時(shí)應(yīng)到醫(yī)院和 醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查核實(shí),不能僅憑“ 單證理賠”；58. 外購藥是否可以賠付？答：外購藥滿意以下條件可以賠付：醫(yī)生開具的、并在 病歷醫(yī)囑中記錄的,符合藥品監(jiān)管要求,屬于必需合理的藥 品；藥品費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、具有國家藥品監(jiān)督治理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注

34、冊(cè)證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用；但不包括養(yǎng)分補(bǔ)充類藥品,免疫功能調(diào)劑類藥品,美容及減 肥類藥品,預(yù)防類藥品,以及起養(yǎng)分滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方 中藥或中成藥品,入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器,用中藥材和中藥 飲片炮制的各類酒制劑；59. 是否建立 “ 人人安康”專業(yè)才能？理賠專員團(tuán)隊(duì), 如何提升理賠答：系統(tǒng)理賠線已組建“ 人人安康” 理賠專員團(tuán)隊(duì),由各省公司理賠事業(yè)部指定1 人負(fù)責(zé)相關(guān)事宜；同時(shí),各地也將依據(jù)總公司要求,組建地市分公司理賠專員團(tuán)隊(duì)；理賠線 后續(xù)將連續(xù)加大對(duì)該產(chǎn)品的條款學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),并下發(fā)理 賠問題解答材料,提升業(yè)務(wù)員的理賠專業(yè)才能；60. 總公司是否開發(fā)“ 人人安康” 理賠數(shù)據(jù)報(bào)表清單？答：

35、總公司已開發(fā)了 “ 人人安康”的理賠數(shù)據(jù)報(bào)表和案件清單；分公司可申請(qǐng)理賠數(shù)據(jù)分析平臺(tái)賬號(hào),登錄系統(tǒng)可 查看和下載本公司數(shù)據(jù)；分公司理賠事業(yè)部應(yīng)定期向產(chǎn)品線 部門反饋理賠情形、問題和看法建議,為業(yè)務(wù)做好支持；61.“ 人人安康”理賠是否支持異地通賠？通賠案件的處理質(zhì)量如何？是否可以托付第三方機(jī)構(gòu)開展調(diào)查？答：支持異地通賠,公司非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)可以處理異地 通賠案件, 主要開展人傷跟蹤、 醫(yī)院探視和費(fèi)用審核等工作；因各分公司存在人員力氣、專業(yè)才能等方面的差異,出險(xiǎn)地只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除公司的處理效率和案件質(zhì)量可能存在較大差異；目前主要是 公司理賠自行開展的調(diào)查,

36、個(gè)案可托付第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查；62. 行業(yè)內(nèi)部分公司的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,是可以向被 保險(xiǎn)人供應(yīng)醫(yī)療費(fèi)墊付服務(wù)的,請(qǐng)問我公司能否供應(yīng)？需要 怎么做？答：可以供應(yīng),擔(dān)保墊付能提升服務(wù)水平和客戶感受,但會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)支出,提高賠付成本；各分公司理賠部門應(yīng) 做好與當(dāng)?shù)刂饕t(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接,在做好醫(yī)療費(fèi)管控的前提 下,協(xié)商開展醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保墊付工作,制定醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保墊付的 原就和要求,并明確流程和范疇；63. 個(gè)人醫(yī)?？ㄉ系挠囝~,算個(gè)人資金, 仍是算醫(yī)保預(yù)支費(fèi)用,醫(yī)保卡上的使用余額可否抵免賠額,超出免賠額部分 是否可以賠付？答：建議參照當(dāng)?shù)厣绫Ｕ咛幚?如社保認(rèn)為屬于個(gè)人資金的, 超出免賠額的可以賠付,反之就作為社保

37、賠付費(fèi)用；64. “ 人人安康” 理賠時(shí)如何運(yùn)算賠償？答：必需合理費(fèi)用扣減基本醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療賠付,扣減免賠額 1 萬元（第三方賠付可以抵扣） ,乘以給付比例； 惡性 腫瘤無免賠；一般案件中,當(dāng)其他第三方支付金額大于免賠 額時(shí),就不扣除免賠額,如小于時(shí),就直接扣除免賠額；賠 付比例一般為 100% ,如被保險(xiǎn)人以參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份 投保,但未以參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的,給付比只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除例為 60% ；惡性腫瘤案件, 先在一般醫(yī)療保額中賠付,超過部分在惡性腫瘤保額賠付；65. “ 人人安康” 一般疾病理賠如何運(yùn)算賠償？答：如被保險(xiǎn)人發(fā)生一般

38、疾病的醫(yī)療費(fèi) 20 萬元,非必需且合理的費(fèi)用 2 萬元,社保賠付 10 萬元,第三方保險(xiǎn)公司賠付 3 萬元, 賠償運(yùn)算如下： 保險(xiǎn)金 =（20 萬-2 萬-10 萬-3 萬） 100%=5 萬；如第三方保險(xiǎn)公司賠付 8000 元,計(jì)算如下： 保險(xiǎn)金 =（20 萬-2 萬-10 萬-1 萬） 100%=7 萬；66. 如被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故,基本醫(yī)保對(duì)于交通事故等意外損害不予賠付,我公司理賠時(shí)是按100% 比例賠付仍是按 60% 比例賠付？如侵權(quán)方在事故中負(fù)有責(zé)任,就侵權(quán)方 賠付的醫(yī)療費(fèi)金額是否可以抵扣被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)免賠額？答：應(yīng)依據(jù) 100% 比例賠付,不行以抵扣免賠額；因交 通事故損害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),被保險(xiǎn)人無法獲得醫(yī)保賠償,并 非被保險(xiǎn)人主觀緣由不以參與醫(yī)保身份就診所造成的,我公 司理賠時(shí),對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)缺失,扣除免賠額后,依據(jù) 100% 比例賠付；交通事故醫(yī)療費(fèi)缺失,應(yīng)為總醫(yī)療費(fèi) 乘以事故責(zé)任比例運(yùn)算,