超聲科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（術(shù)中食道超聲診斷右冠狀動(dòng)脈栓塞病例報(bào)告）

1、 超聲科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日術(shù)中食道超聲診斷右冠狀動(dòng)脈栓塞病例報(bào)告患者，女，43歲。因“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后10年，發(fā)現(xiàn)再狹窄2天”于2016年3月22日入院。患者10年前因“先天性心臟病，主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，左室肥厚”行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利。2年前我院超聲心動(dòng)圖隨訪示：主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣前向血流速度稍增快（AV=3.6m/s），主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，與4年前的檢查無明顯變化。2天前隨訪心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣前向血流速度顯著增快（AV=5.6m/s）；主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣

2、重度狹窄。手術(shù)心內(nèi)探查：主動(dòng)脈生物瓣瓣葉可見增厚、鈣化，瓣葉交界處可見粘連（呈重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全）。行主脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)，食道超聲確認(rèn)無瓣周漏及主動(dòng)脈瓣狹窄，但右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低（圖1a），患者血壓維持在7080/4050mmHg。經(jīng)過約1小時(shí)的升壓處理，多巴胺單次靜脈推注用量達(dá)120mg，總量達(dá)260mg，其他升壓藥也達(dá)較大劑量，血壓仍不升，反而逐漸下降為5060/3040mmHg，心率加快達(dá)150次/分，心電圖QRS波開始增寬。圖1a.可見右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度降低（箭頭示）；再次術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查示：左室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常，右室壁搏幅顯著降低，右房擴(kuò)大，右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈處未見明顯的血

3、流信號(hào)（圖1b），隨著時(shí)間的推移右室游離壁搏幅進(jìn)一步降低。圖1 b.右冠狀動(dòng)脈部位未見明顯血流灌注（箭頭示）考慮右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈堵塞，立即再次開胸，開胸后發(fā)現(xiàn)靠近右冠狀動(dòng)脈開口處有一米粒大小活動(dòng)肉芽組織呈活動(dòng)性堵塞，其原因考慮主動(dòng)脈生物瓣環(huán)處肉芽組織增生，在清理生物瓣環(huán)后殘留的瓣環(huán)肉芽組織。取出堵塞的肉芽組織后，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖再次觀察，右室游離壁搏幅明顯增加（圖1c），右冠狀動(dòng)脈可見血流灌注（圖1d）；血壓逐漸恢復(fù)正常。心率逐恢復(fù)為90110次/分，最終成功搶救了患者的生命。最終診斷“右冠狀動(dòng)脈開口肉芽組織活動(dòng)栓塞”。 圖1 c.清除右冠開口肉芽組織后可見右室游離壁搏幅明顯增加（箭頭示）d.清

4、除右冠開口肉芽組織后可見右冠狀動(dòng)脈血流灌注（箭頭示）討論該患者術(shù)中出現(xiàn)右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的原因有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、應(yīng)急性心肌病、心肌炎、肺栓塞、冠狀動(dòng)脈空氣栓塞、冠狀動(dòng)脈開口異常、冠狀動(dòng)脈異位起源及冠狀動(dòng)脈瘺等，但少有文獻(xiàn)報(bào)道肉芽組織堵塞冠狀動(dòng)脈入口而導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)異常及血壓不升。經(jīng)食道超聲可用于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈主干及血流，有文獻(xiàn)報(bào)道食道超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈的顯示率：左主冠狀動(dòng)脈77%100%，左前降支52%93%，回旋支54%93%，右冠狀動(dòng)脈26%100%。TEE測(cè)定左前降支近段血流的成功率為69%89%。經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖診斷冠狀動(dòng)脈主干狹窄的敏感性為85%，特異性為100%。食管三維超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)估左右冠狀動(dòng)脈開口的長(zhǎng)、寬、面積、開口平面高度等；有研究顯示左冠狀動(dòng)脈開口多呈圓形或橢圓形，形態(tài)較規(guī)則，而右冠狀動(dòng)脈開口形態(tài)多樣化，呈淚滴狀、橢圓狀等。右冠狀動(dòng)脈開口鈣化（85.26%）較左冠狀動(dòng)脈開口鈣化（58.95%）更常見。CT血管造影可以檢測(cè)冠狀動(dòng)脈主干的面積及直徑。本例患者采用食道超聲檢測(cè)到右室壁運(yùn)動(dòng)幅度的降低及右冠狀動(dòng)脈未探及明顯血流信號(hào)確定為右冠狀動(dòng)脈堵塞，成功挽救了患者的生命。術(shù)中食道超聲心動(dòng)圖對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病情及并發(fā)