麻醉專(zhuān)業(yè)晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（術(shù)后低氧血癥再次手術(shù)麻醉處理）

1、麻醉專(zhuān)業(yè)晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日術(shù)后低氧血癥再次手術(shù)麻醉處理病人，女，48歲，體質(zhì)量47kg，ASA分級(jí)級(jí)，于2012年6月7日在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后盆腔引流較多，并在術(shù)后第1天出現(xiàn)低氧血癥，在經(jīng)輸血補(bǔ)液治療病情無(wú)緩解情況下于術(shù)后48h決定再次行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.16109/L，中性粒細(xì)胞13.87109/L，結(jié)合膽紅素28.30mol/L，總膽紅素44.70mol/L，D-2聚體3465g/L，B型鈉尿肽1O2ng/L，Hb101g/L。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.4

2、4，PaCO235mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO254.4mmHg，BE0.5。床旁胸片：雙肺滲出性病變。入手術(shù)室，患者意識(shí)清，面色蒼白，端坐體位，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕噦音。BP120/85mmHg，HR70次/min，不吸氧時(shí)SpO280%85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射格拉司瓊3mg，長(zhǎng)托寧0.5mg，咪達(dá)唑侖2mg，丙泊酚90mg，順式阿曲庫(kù)胺20mg，芬太尼0.1mg，插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械控制通氣（Datex-ohmed，Aspire7100）。預(yù)設(shè)潮氣量350ml，呼吸頻率13次/min，吸呼比為1：1.5，并調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維

3、持呼氣末二氧化碳（ETCO2）4045mmHg，氣道壓達(dá)2833cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)（CI）和每搏變異指數(shù)（SVV）。經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），麻醉誘導(dǎo)后BP90110/5060mmHg，HR6070次/min，SpO290%94%，CVP25mmHg，CI2.8L/（minm2），SVV4%7%，靜脈泵入丙泊酚37ms/（kgh），右美托咪啶0.40.8g/（kgh），吸入1%3%七氟烷維持麻醉。人工氣腹后，BP增至120140/7080mmHg，CI增至3.23.3L/（minm2

4、），SVV無(wú)明顯變化，SpO290%92%，CVP30mmHg，氣道峰壓增至3538cmH2O。給予限制輸液速度，嗎啡5mg，呋塞米20mg，甲潑尼龍80mg，多巴酚丁胺0.51g/（kgmin），輕度呼氣末正壓（PEEP5cmH2O）通氣等治療。約60min后，尿量達(dá)2000ml，CVP降至20mmHg，氣道峰壓降至30cmH2O。手術(shù)歷時(shí)3h，出血約400ml，尿量3200ml，輸液1500ml，液體負(fù)平衡2000ml。手術(shù)結(jié)束測(cè)血壓，心率，CI，SVV無(wú)明顯變化，CVP降至15mmHg，SpO294%95%。麻醉蘇醒后拔管。在脫氧的情況下SpO2快速下降至70%75%并出現(xiàn)呼吸困難和輕度

5、躁動(dòng)，給予面罩輔助通氣后，SpO2上升至90%，觀察30min后，SpO2維持穩(wěn)定在90%左右，患者意識(shí)清醒，帶氧氣袋吸氧送回病房?；夭》亢罄^續(xù)吸氧，利尿和多巴酚丁胺治療。術(shù)后6h隨訪患者，意識(shí)清，呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕噦音，CVP17cmH2O（病房為手法測(cè)量），SpO2在吸入氧濃度（FiO2）=0.3時(shí)維持在90%左右，BP100/70mmHg，HR65次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合膽紅素18mol/L，總膽紅素28.9mol/L，WBC11.89109/L，中性粒細(xì)胞10.98109/L，BNP810.5ng/L，血?dú)猓簆H7.4，PaO254.5mmHg，PaCO235.

6、4mmHg，BE0.2，Hb111g/L。術(shù)后36h隨訪病人，患者意識(shí)清呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清哳，測(cè)CVP12cmH2O，SpO292%（FiO2=0.3）。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合膽紅素8.9mol/L，總膽紅素16.10mol/L，WBC7.86109/L，BNP255.8ng/L。術(shù)后72h隨訪病人，測(cè)CVP11cmH2O，SpO299%（FiO2=0.3），脫氧不到90%。術(shù)后96h隨訪患者，SpO2在脫氧下達(dá)91%93%，實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合膽紅素8.2mol/L，總膽紅素14.8mol/L，BNP364.7ng/L。討論低氧血癥是圍術(shù)期比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，低氧血癥的病因涉及手術(shù)，麻醉，病人自

7、身狀況及圍術(shù)期處理等諸多因素。及時(shí)明確其病因和正確的處理對(duì)于防止重要器官受損至關(guān)重要。通過(guò)本病例的麻醉及圍術(shù)期處理，我們有以下體會(huì)：（1）及時(shí)診斷病因，本病例以術(shù)后出血與低氧血癥再次手術(shù)，麻醉后機(jī)械通氣仍不能糾正低氧血癥，CVP與氣道壓明顯增高，雙肺聞及干濕噦音，實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP與膽紅素增高，均提示心肌負(fù)荷過(guò)重，心功能受損。因此，我們初步判斷此患者是容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的心功能不全與間質(zhì)性肺水腫。結(jié)合病史發(fā)現(xiàn)，在第1次手術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)面出血，大量輸血補(bǔ)液，在術(shù)后第1個(gè)24h內(nèi)，總?cè)肓浚ㄒ后w與血）為9600ml，而出量（引流與尿量）為3500ml；術(shù)后第2天總?cè)肓颗c出量分別為4800ml與2000

8、ml，在術(shù)后第1天由于容量超負(fù)荷而出現(xiàn)呼吸困難與低氧血癥。（2）強(qiáng)心利尿：見(jiàn)于麻醉后CVP與氣道峰壓增高，我們給予強(qiáng)制利尿與控制液體入量，呋塞米20mg靜注1h后，尿量達(dá)2000ml，同時(shí)連續(xù)輸入小劑量多巴酚丁胺，嗎啡能擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心肌前后負(fù)荷，擴(kuò)張支氣管平滑肌，有效降低氣道峰壓。（3）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，危重患者的病情變化快，術(shù)中監(jiān)測(cè)十分重要。本病例除監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓與CVP外，同時(shí)應(yīng)用的Vigileo/FloTrac，EdwardsLifesciences，Irvine系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)CI與sw。在術(shù)中CI均在2.53.0L/（minm2），說(shuō)明心肌泵血功能基本正常。SVV值是反映機(jī)體容量的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，當(dāng)SVV11%，提示血容量相對(duì)不足，應(yīng)給予擴(kuò)容治療，并對(duì)擴(kuò)容有CI增加的反應(yīng)性。本病例SVV為4%7%，提示不存在血容量不足的情況，在限制液體與利尿后仍無(wú)明顯變化，提示