韶關市眾創(chuàng)空間

1、 - 2 - - 1 -韶關市眾創(chuàng)空間申報書眾創(chuàng)空間名稱： 運營主體名稱： （蓋章）聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 電 話： 填 報 日 期： 韶關市科學技術局二O二一年制承諾書我單位 在申報2021年度韶關市眾創(chuàng)空間期間，所填報內容和提交材料真實、準確。若填報失實或違反規(guī)定，愿負全部責任，并承擔由此產生的一切后果。 填報單位(蓋章)： 填報單位負責人(簽字)：年 月 日 - 15 -目 錄（需附頁碼）一、韶關市眾創(chuàng)空間認定申請表二、申報材料1、眾創(chuàng)空間相關文件2、創(chuàng)業(yè)導師情況表3、入駐創(chuàng)業(yè)團隊名單4、入駐企業(yè)名單5、創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)獲得投融資情況表6、線上服務平臺情況表7、合作機構服務情況表8、創(chuàng)業(yè)服務

2、活動情況表（裝訂后請按“單位-眾創(chuàng)空間名稱-申報年度”在書脊標注）韶關市眾創(chuàng)空間認定申請表一、基本情況眾創(chuàng)空間名稱成立日期是否具有獨立法人資格是否負責人職務聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話手機通訊地址運營主體名稱注冊時間統(tǒng)一社會信用代碼法人代表注冊資金(萬元）注冊地址機構性質事業(yè)單位國有企業(yè)民營企業(yè)其他是否報送火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)2020年半年報2020年年報2021年半年報眾創(chuàng)空間總體概述：包括眾創(chuàng)空間創(chuàng)辦目的、定位、發(fā)展理念、運行機制、盈利模式機構設置、管理制度等二、服務能力1.服務場地情況眾創(chuàng)空間服務場地總面積（）創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)場地與公共服務場地的面積占總面積比例為 %。其中創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)場地面積（）公共

3、服務場地面積（）自用面積（）其他面積（）提供創(chuàng)業(yè)工位數(shù)量（個）2.創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)情況（截至2021.11.30）創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)數(shù)量創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)人員數(shù)量其 中創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)量其 中創(chuàng)業(yè)團隊人員數(shù)量企業(yè)數(shù)量企業(yè)人員數(shù)量3.服務隊伍情況眾創(chuàng)空間管理服務人員數(shù)量其中專職專業(yè)服務人員兼專職創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量4.年度服務情況年獲得投融資的企業(yè)數(shù)量年入駐創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)數(shù)量年新增注冊企業(yè)數(shù)量年開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動的數(shù)量5.眾創(chuàng)空間為創(chuàng)業(yè)者提供孵化服務的介紹6.眾創(chuàng)空間在創(chuàng)業(yè)導師、孵化服務隊伍建設方面工作的情況7.眾創(chuàng)空間為創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)提供技術創(chuàng)新服務、公共技術創(chuàng)新服務平臺建設和使用 等情況（如眾創(chuàng)空間沒有公共技術服務平

4、臺，只需填寫為創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)提供技術創(chuàng)新服務的情況）三、韶關市眾創(chuàng)空間成立以來工作總結及下一步工作計劃（無格式要求；圍繞申報條件重點總結近期工作，包括眾創(chuàng)空間的運營模式、商業(yè)模式、眾創(chuàng)空間在孵化育成體系鏈條中開展的工作等；不少于2000字）二、申報材料1.眾創(chuàng)空間相關文件：（1）廣東科技企業(yè)孵化育成服務平臺登記成功后生成的備案號復印件；（2）運營主體法人營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證復印件；（3）眾創(chuàng)空間火炬統(tǒng)計基本情況表（4）眾創(chuàng)空間場地的產權證明或租賃合同（租賃期至少三年以上）、或相關協(xié)議和布局平面圖等復印件，以及至少2張以上眾創(chuàng)空間實景圖；（5）眾創(chuàng)空間管理和運營制度、創(chuàng)業(yè)導師工作機制和服務體

5、系等相關文件的復印件；（6）眾創(chuàng)空間收入的相關證明，如運營主體上一年度損益表、資產負債表、服務收入明細賬或財務審計報告等復印件；（7）其他證明材料2.創(chuàng)業(yè)導師情況表序號姓名所在單位職務服務領域個人簡介（包含工作經歷、獲得榮譽、突出貢獻等）須附：1.創(chuàng)業(yè)導師聘書（來源包括但不限于廣東省科技企業(yè)孵化育成服務平臺生成打印的證書）。2.創(chuàng)業(yè)導師輔導在孵企業(yè)團隊的相關服務協(xié)議。3.創(chuàng)業(yè)導師工作機制和服務體系等相關文件復印件。4.創(chuàng)業(yè)導師輔導企業(yè)相關圖片、活動報道等材料（總數(shù)不超過10個）。3.入駐創(chuàng)業(yè)團隊名單序號名稱負責人手機入駐時間是否遷出遷出時間須附：1.入駐團隊與眾創(chuàng)空間簽訂的服務協(xié)議。2.入駐創(chuàng)

6、業(yè)團隊的商業(yè)計劃書。4.入駐企業(yè)名單序號企業(yè)名稱統(tǒng)一信用代碼是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號成立時間入駐時間是否遷出遷出時間須附：1.入駐創(chuàng)業(yè)團隊或企業(yè)與眾創(chuàng)空間簽署的孵化服務協(xié)議或入駐協(xié)議復印件。2.入駐企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復印件（加蓋公章，不可復?。?。5.創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)獲投融資情況表序號創(chuàng)業(yè)團隊/企業(yè)名稱統(tǒng)一信用代碼（企業(yè)填寫）投融資來源投融資金額（萬元）實際到賬金額（萬元）備注須附：服務創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)獲得融資的證明材料（包括股東會決議、投資項目認定書、投資人協(xié)議、銀行進賬單等復印件）6.線上服務平臺情況表序號線上服務平臺名稱網址投入使用時間（年月）服務內容描述須附：線上服務平臺界面截圖。7.合作機構服務情況表序號合作機構名稱服務領域服務描述須附：1.眾創(chuàng)空間與合作的服務機構（包括法律事務所、會計事務所、知識產權服務和風險技資機構等）簽署的為入駐企業(yè)和團隊服務的合作協(xié)議。2.合作機構為創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)提供服務的證明材料（如服務合同等）。