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職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布與防護(hù)設(shè)施情況危害因素名稱車間工種檢測(cè)點(diǎn)位置定點(diǎn)日期注銷日期防護(hù)設(shè)施（名稱與數(shù)量）防護(hù)設(shè)備應(yīng)急設(shè)施個(gè)人防護(hù)服用品第 頁(yè)填表日期月日職業(yè)病危害因素接觸人員情況職業(yè)病危害因素車間工種接觸人數(shù)其中女職工數(shù)填表日期接觸職業(yè)病危害因素人員名單身份證號(hào)姓名性別出生年車間工種接觸職業(yè)危害上崗日備注填表日期接觸職業(yè)病危害因素職工健康檢查結(jié)果檢查 日期危害 因 素名車間工種接觸 人數(shù)應(yīng) 檢 人實(shí) 檢 人正常疑似檢查結(jié)確診果禁忌其他體檢單位疾患填表日期職 業(yè) 病 病 例 登 記編號(hào)姓名性別出生年月車問工種專業(yè)工齡診斷病名發(fā)?。ㄔ\斷）日期病情艾化死亡日期診斷單位個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)日期車間發(fā)放對(duì)象 （或崗位）職業(yè)病危 害因素防護(hù)用品名稱、型號(hào)數(shù)量（份/人）備注填表日期

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